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警惕!医生犯思维错误的7个典型

2017-09-22

健康管理 2017年7期
关键词:卡内捷径陷阱

“Im a lot more interested in natural stupidity than artificial intelligence.”

“相比人工智能,我对自然愚蠢更感兴趣。”

——Amos Tversky

好医生就不会犯错吗?在医疗中,还有一个很大的错误源,就是医生的诊断错误。

医生的诊断错误大部分来自于认知错误(思维陷阱)。其中最容易躺枪的是内科(包括内科分支的各类专科)和急症科。特别是急症科,在美国被称为“天然的错误实验室”(natural laboratory of error)。

首先,很遗憾的告诉你,一个医生,即使医术再高明,再细心,也会有下错诊断的时候。

原因,简单地说:医生是人。不是人工智能,更不是神。是人就会犯大脑的认知错误。这种错误,不是凭医术高明和小心谨慎可以避免。

医生这个群体,是大脑认知错误的高危人群。危险因素包括:时间短缺,信息不完整,精神劳累,没有及时的反馈机制等。

但是,也不是无可救药。

医生的认知错误有哪些,又如何避免呢?

要回答这个问题,先和大家说点题外话和推荐一本书。

开篇这句引言,是一个叫Amos Tversky的心理学家说的。你很可能没听说过他,但你也许听说过他的事业好伙伴丹尼尔·卡内曼(Daniel Kahneman)。他们两个提出的心理学理论为行为经济学(behavioral economics)的诞生奠定了理论基础,丹尼尔·卡内曼因此获2002年的诺贝尔经济学奖。可惜Amos Tversky因癌症英年早逝,没能等到诺奖。

我要推荐的书是丹尼尔·卡内曼根据他和Amos Tversky的研究成果写的的科普著作《快思慢想》(Thinking,fast and slow),里面涵盖了许多认知和心理学的现象及误区,可以说是我近期读过的最有用的书。书中用了许多真实生活中的例子来展示:

人的思维很懒。人是不理性的。眼见即为事实(即使是错误的),等等。

我读的时候,有时恍然大悟,有时暗暗懊悔。我从没如此深刻的意识到:认知的偏差和陷阱无处不在,时刻威胁着医生做出正确诊断。

书中提到的两大认知方式,heuristics和biases,在医生日常的工作(问诊,诊断,做决定下医嘱)中很普遍。

Heuristics,中文译为“捷径”。指的是依据现有知识在短时间内找到问题的解决方案。这是我们大脑中的思维捷径。但“捷径”容易带来思维偏差而产生错误。

“捷径”在医学中应用广泛。试想如果医生不应用“捷径”,而花时间搜集一切可搜集的信息和资料,那么急症室就要瘫痪了。

Bias,偏见,倾向。指的是我们特定的思考和行为倾向会得出某个结论,并无法接受其他可能的结论或观点。偏见有很多种,比如对某个种族,国家,性别,或社会阶层的偏见。

下面来看看典型的医生犯思维错误的例子(这些思维错误在生活中也很常见,只不过在这里多用医生诊断的例子)。

锚定效应

(anchoring bias):

一种思维“捷径”,指的人们在做决定时更容易倾向于第一个接收到的信息。商家很会利用这个“捷径”,比如在给商品定价时定的比实际价值高很多,这样即使被还价,也能赚很多。

再比如,一群人开会做发散思维的时候,如果有人首先提出一个解决方案,那么一般结局就是其他人附和补充这个方案,很少能创新。一个有效的解决办法是每个人在开会讨论前独立思考方案,然后同时递交,进行讨论。

记得有一次,我从急诊室收了一个被诊断为“肺炎”的病人住院。急诊室的医生交接班给我时说:“就是肺炎,已经用上抗生素。”我在仔细问询了病人后,觉得症状更可能用心力衰竭解释,但由于急诊医生说是肺炎,我摇摆不定。最后,我强迫自己从头考虑,纠结很久,才说服自己更可能是心力衰竭而给病人用了呋塞米。最后心脏彩超做出来证明我的判断正确。但是“锚定效应”在这个例子里对我的影响非常大。

可得性捷思

(Availability bias):

容易想到的情况,发生概率会被高估。比如,医生最近刚诊断一例主动脉夹层。后来又有一个病人因为肚子痛来医院,医生马上想到主动脉夹层而忽略更常见的疾病,比如急性胰腺炎或肠胃溃疡。

确认偏误

(confirmation bias):

关注和寻找证据的方向多半是能确认自己成见的方向。比如医生倾向于寻找能支持自己的诊断的证据(化验等),而不会去寻找可能推翻自己诊断结果的证据,即使后者更有说服力。

反馈制裁

(feedback sanction):

这是一个很有趣的思维陷阱,特别在急症和内科门诊中非常普遍。前面也提到,医生得到的反馈其实非常少。很多时候病人来了,你下个诊断,开个药,然后病人走了。最后这病人怎么样了呢?你的诊断和用药是正确的、需要改良的、还是完全错误的?很多时候无从得知。如果是错误的,由于没有反馈,下次很有可能还犯同样的错误。这就是反馈制裁。

框架效应

(Framing effect):

同一信息以不同方式呈现会使人产生不同结论。试想,你做一个手术,医生告诉你“有95%的成功率”,还是告诉你“有5%的失败率”,是否前者更容易让人接受?类似的,医生听同事汇报病例时,病例是如何呈现的很有可能会影响医生的诊断。

事后诸葛

(Hindsight bias):

指的是在事情发生后,以为自己事前就能预测其发生与发展。生活中这种现象非常多。《快思慢想》里提到,经济危机后,很多马后炮的理论专家跳出来说金融危机早有预兆,但是之前,大部分专家并未预测到经济危机。

在医生的诊断中,如果出现错误,旁人容易低估診断的困难,认为错误很容易避免;反之亦然。这会使医生能从错误中学到的大打折扣。

搜索满足

(search-satisfying):

指的是当某样事物被找到或发现后,倾向于停止搜索行动。这个思维陷阱在医疗上的后果很多:比如,找到一个体内异物后漏了还有第二个;读片时看到一个大肿瘤,忽略其他病变等。

以上只是冰山一角,各类的认知偏差和思维陷阱还有很多很多,为了避免把这篇文章写成心理认知学参考书,这里就不一一列举了。

那么作为医生,如何避免这些思维陷阱呢?

从医生个人来说,首先是能够意识到思维陷阱的存在,比如去读一下《快思慢想》。

在工作中养成良好的思考习惯,考虑其他的可能性。医学诊断的训练十分注重“诊断鉴别”(differential diagnoses),就是为了养成习惯,强迫思考其他诊断的可能。

进行元认知(metacognition)的训练,对自己的认知过程进行思考和反思。

减少对记忆的倚赖:利用电脑记录,临床指南等。

模拟:在模拟病例中犯认知错误,并进行分析总结,这样在临床中可以避免类似错误。

最后,减少前面提到的医生面临的危险因素:时间短缺,信息不完整,精神劳累,和没有及时的反馈机制等。这些,需要系统的改革和全社会的努力。

来源:中国医护资讯中心endprint

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