张明琼，蒋耀煌，黄泽君，洪睿霞

(重庆市肿瘤研究所/医院/癌症中心超声医学科，重庆 400030)

高频超声术前预测甲状腺乳头状癌被膜外侵犯

张明琼，蒋耀煌，黄泽君，洪睿霞*

(重庆市肿瘤研究所/医院/癌症中心超声医学科，重庆 400030)

目的探讨高频超声术前预测甲状腺乳头状癌(PTC)被膜外侵犯(ETE)的临床价值。方法收集经手术治疗的PTC患者116例，共151个结节，回顾性分析其声像图特点，观察结节与甲状腺被膜邻接长度占结节周长百分比(A)，分析以A≥1%、A≥25%及A≥50%预测PTC ETE的诊断效能。结果151个PTC中，手术病理证实59个(59/151，39.07%)有被膜外侵犯(ETE组)，92个(92/151，60.93%)无被膜外侵犯(non-ETE组)。超声发现结节位于甲状腺实质内(A0)84个(84/151，55.63%)，1%≤A<25%、25%≤A<50%、A≥50%分别有25个(25/151，16.56%)、15个(15/151，9.93%)、27个(27/151，17.88%)。A≥1%、A≥25%、A≥50%的结节个数在ETE组和non-ETE组比较差异均有统计学意义(P均<0.01)。以A=50%为截断值，诊断PTC被膜外侵犯的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为37.29%(22/59)、94.57%(87/92)、72.19%(109/151)、81.48%(22/27)、70.16%(87/124)。结论高频超声可有效预测PTC有无ETE，为术前合理选择手术方式及对患者预后评估提供重要参考信息。

甲状腺；癌，乳头状；超声检查；被膜；侵犯

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是分化型甲状腺癌最常见的组织学类型，占所有甲状腺癌的80%，预后良好，10年生存率较高。但出现颈部淋巴结转移、远处转移或被膜外侵犯时，患者的预后甚至生命将受到严重影响[1]。研究[2]报道，被膜外侵犯(extracapsular extension, ETE)是肿瘤复发的独立危险因素，常被认为是肿瘤分期和危险度分级的一个重要参评指标。因此，术前预测甲状腺乳头状癌有无ETE对术式选择及患者预后评估有重要的指导意义。本研究通过术前声像图表现，分析甲状腺癌结节与甲状腺被膜的邻接关系，并与手术病理对照，评估高频超声对甲状腺乳头状癌ETE的预测能力。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年1月—12月经我院术后病理证实的PTC患者116例(共计151个结节)，其中男24例，女92例，年龄15～76岁，平均(46.3±12.5)岁；甲状腺全切除或次全切除82例，腺叶部分切除34例；超声检查日期与手术日期间隔1～70天。单发结节92例，双发结节15例，多发结节(3个及以上)9例；结节最大径0.3～6.0 cm，平均 (1.55±1.24)cm。纳入标准：经手术病理证实为PTC且有明确分期者；有术前超声检查且阳性病灶至少有横切面及纵切面图像；超声观察结节须与手术病理定位结节一致。排除标准：无本院术前超声检查结果；术前超声与术后病理定位不相符；术前超声漏诊；只有一个超声切面；术后病理为原发肿瘤不能评估；既往有甲状腺外伤、肿瘤组织疝或其他非肿瘤浸润原因导致的被膜破坏、中断者；既往有甲状腺结节局部消融治疗史[3]；伴亚急性甲状腺炎或曾接受过甲状腺肿瘤手术致被膜处局部瘢痕形成者。

1.2仪器与方法 采用Toshiba Aplio400、Philips iU22、HI vision Preirus及HI vision Avius型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～12 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，对甲状腺及双侧颈部淋巴结行连续横切、纵切、斜切扫查，获取阳性结节横切面及纵切面声像图。

由2名有甲状腺疾病超声诊断经验8年和13年的主治医师共同评估图像，记录声像图特点，包括结节大小、数目、位置、边界、边缘、内部回声、血流、结节与甲状腺被膜的关系。测量结节与甲状腺被膜邻接部位的曲线长度和结节的周长长度，将结节与甲状腺被膜邻接长度占结节周长的百分比标记为“A”，并分为A0(结节位于甲状腺实质内，即结节与甲状腺被膜间有正常甲状腺组织；图1)、1%≤A<25%、25%≤A<50%、A≥50%，见图2～4。根据手术分期及术中描述将其分为无被膜外侵犯(no extracapsular extension, non-ETE)组和ETE组。记录患者超声检查与手术的间隔时间。

1.3统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件，计量资料以±s或中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示。2组间年龄和结节直径方差不齐，比较采用Brown-Forsythe检验(近似F分布)；超声检查与手术间隔时间不符合正态分布，比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。以手术病理为标准，分别计算以A≥1%、A≥25%及A≥50%预测算甲状腺乳头状癌ETE的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值及比值比(odds ratio， OR)值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者年龄、超声检查与手术间隔时间以及结节最大直径比较，差异均无统计学意义(P=0.338、0.191、0.421)，见表1。non-ETE组92个结节，ETE组59个结节。

表1 2组患者一般资料比较

2组结节与甲状腺被膜的邻接关系及邻接程度的分布情况见表2。以A≥1%预测存在ETE时，non-ETE组29个结节，ETE组38个结节，两组比较差异有统计学意义(χ2=15.75，P<0.01)；以A≥25%预测存在ETE时，non-ETE组13个结节，ETE组29个结节，两组比较差异有统计学意义(χ2=21.96，P<0.01)；以A≥50%预测存在ETE时，non-ETE组与ETE组分别有5个结节和22个结节，差异亦有统计学意义(χ2=24.84，P<0.01)。

分别以A≥1%、A≥25%及A≥50%预测甲状腺乳头状癌存在ETE的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值及OR值见表3，以A≥50%诊断PTC ETE的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为37.29%(22/59)、94.57%(87/92)、72.19%(109/151)、81.48%(22/27)、70.16%(87/124)。

3 讨论

近年来，PTC的发病率呈不断上升趋势，但甲状腺癌患者的总死亡率并未增加[4]。有研究[5]认为，颈部超声筛查的普及和高频超声对甲状腺癌检出率的提高有关。而部分甲状腺癌尤其是低危险的甲状腺微小癌患者可长期带瘤生存，甚至终生无症状，对患者的生存率无明显影响[6]。但甲状腺乳头状癌ETE及颈部淋巴结转移发生率均较高，并影响甲状腺癌肿瘤分期及危险度分级，进而影响手术方式及进一步治疗方案[7-8]。研究[9]报道，ETE是甲状腺癌复发的独立危险因素之一，对预后影响较大。目前，采用超声预测PTC的ETE的研究报道鲜见。

年龄和肿瘤大小常被作为甲状腺癌多种分期方法的重要参评指标[2]，是影响患者术后病理分期和预后危险度分级的主要因素。本研究结果提示，non-ETE组和ETE组患者年龄和肿瘤最大直径比较差异也无统计学意义(P=0.338、0.421)，提示两者均不能作为预测PTC有无ETE的重要指标，与Jee等[10]报道的肿瘤大小在non-ETE和ETE组间比较差异有统计学意义的结果不同，后者将超声指标细分为甲状腺被膜连续完整、中断、消失、结节位于甲状腺实质内、结节邻接被膜或向被膜外凸出，其中只有当甲状腺被膜连续完整时，肿瘤大小在有无ETE组间差异有统计学意义。Kim等[11]也指出，肿瘤直径>1 cm时可作为预测有无ETE的指标。而本研究未将甲状腺被膜是否连续作为预测指标。既往多项研究[12-14]发现癌结节与甲状腺被膜的邻接及邻接程度和甲状腺被膜的完整性是术前预测甲状腺癌ETE的有效指标。本研究以结节与甲状腺被膜的邻接关系进行回顾性分析，亦发现癌结节邻接甲状腺被膜可预测ETE，随着邻接长度占结节周长百分比的增加，ETE存在的可能性越大；以邻接百分比≥1%、≥25%及≥50%预测甲状腺乳头状癌存在ETE的特异度、准确率、阳性预测值、OR值逐渐增大，而敏感度、阴性预测值逐渐降低，提示截断值较低易出现误诊，截断值较高易出现漏诊。因此在预测时应结合其他超声指标或纳入更多有效的超声指标进行综合分析，进一步提高术前预测ETE的准确率。

表2 2组结节与甲状腺被膜的邻接关系及邻接程度的分布情况[个(%)]

图1 患者女，40岁，甲状腺左侧叶乳头状癌，T1N0M0 横切面及纵切面示结节均位于实质内，结节与甲状腺前被膜间见少许正常腺体回声(A0) 图2 患者女，40岁，甲状腺左侧叶乳头状癌，T3N1aM0 超声横切面示结节紧邻甲状腺前被膜，甲状腺被膜局部回声连续性中断，1%≤A<25% 图3 患者男，31岁，甲状腺左侧叶乳头状癌，T4aN1bM0 超声纵切面示结节突向被膜外，甲状腺后被膜回声中断消失，25%≤A<50% 图4 患者女，71岁，甲状腺右侧叶乳头状癌，T4bN1bM0 超声纵切面示结节突出甲状腺被膜外，甲状腺前被膜回声消失，A≥50%

总之，术前超声观察PTC结节与甲状腺被膜的邻接关系及邻接程度，可有效预测甲状腺乳头状癌有无ETE，为手术方法的选择及预后评估提供重要价值。

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High-resolution ultrasound in predicting extracapsular extension of papillary thyroid cancer

ZHANG Mingqiong, JIANG Yaohuang, HUANG Zejun, HONG Ruixia*

(Department of Ultrasonic Medicine, Chongqing Cancer Institute & Hospital & Cancer Center,Chongqing 400030, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of high-resolution ultrasound for predicting the extracapsular extension (ETE) of papillary thyroid cancer (PTC).MethodsA total of 151 nodules with PTC in 116 patients confirmed by surgery and pathology were enrolled. The ultrasonographic characteristics were retrospectively analyzed, and the percentage of the perimeter of the nodule that abutted the thyroid capsule (A) were observed. Taking A≥1%, A≥25% and A≥50% as cutoff value respectively, the ETE of PTC was predicted.ResultsOf the 151 nodules with PTC, ETE presented in 59 (59/151, 39.07%) , while no ETE (non-ETE) was observed in 92 (92/151, 60.93%). Nodules in the thyroid parenchyma (A0) which could be observed with ultrasound was 84 (84/151, 55.63%), and 1%≤A<25%, 25%≤A<50% and A≥50% was 25 (25/151, 16.56%), 15 (15/151, 9.93%), and 27 (27/151, 17.88%), respectively. There were statistically significant differences of nodules between the non-ETE and ETE when A≥1%, A≥25% and A≥50% (allP<0.01). Taking A=50% as the cutoff value for predicting the presence of ETE, the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value was 37.29% (22/59), 94.57% (87/92), 72.19% (109/151), 81.48% (22/27) and 70.16% (87/124), respectively.ConclusionHigh frequency ultrasonography can effectively predict whether PTC has been invaded, which provides important reference information for preselected surgical approach and prognosis of patients.

Thyroid gland; Carcinoma, papillary; Ultrasonography; Capsules; Extension

重庆市卫生计生委科研面上项目(2015MSXM225)。

张明琼(1986—)，女，重庆人，硕士，医师。研究方向：甲状腺肿瘤的超声诊断。E-mail: zhangmingqiong2006@163.com

洪睿霞，重庆市肿瘤研究所/医院/癌症中心超声医学科，400030。E-mail: 285892332@qq.com

2016-11-13 [

] 2017-06-19

10.13929/j.1003-3289.201611073

R739.91; R445.1

A

1003-3289(2017)09-1331-04