白凤森，袁新宇，闫淯淳，郭宏伟，赵 华

(首都儿科研究所附属儿童医院放射科，北京 100020)

儿童肝母细胞瘤CT征象及其与病理的关系

白凤森，袁新宇*，闫淯淳，郭宏伟，赵 华

(首都儿科研究所附属儿童医院放射科，北京 100020)

目的探讨儿童肝母细胞瘤CT征象及其与病理分型间的关系。方法回顾性分析我院经病理证实的110例儿童肝母细胞瘤患者的CT及病理资料。结果110例儿童肝母细胞瘤患儿，肿瘤位于右叶67例(67/110，60.90%)、左右叶25例(25/110，22.72%)、左叶15例(15/110，13.63%)、尾叶3例(3/110，2.72%)；瘤体平均大小为(287.14±272.36)cm3；多数病灶为单发(94/110，85.45%)、类圆形(96/110，87.27%)；病变多分界清晰(86/110，78.18%)；瘤内坏死囊变不规则102例、钙化60例；肺转移较常见(23/110，20.90%)；约50.90%血管受累(56/110)，5例出现淋巴结转移。不同病理分型儿童肝母细胞瘤患儿的肿瘤钙化、肿瘤均匀强化程度差异存在统计学意义(P均<0.001)。结论CT检查可对肝母细胞瘤术前诊断及鉴别诊断提供帮助。

肝母细胞瘤；儿童；病理；体层摄影术，X线计算机

肝母细胞瘤(hepatoblastoma， HB)是儿童最常见的肝脏恶性胚胎性肿瘤[1]。组织病理学将HB分为完全上皮细胞型、混合上皮细胞及间叶细胞型(mixed epithelial and mesenchymal， MEM)；完全上皮型和MEM型又可分为多个亚型[2]。虽然病理类型与HB预后的关系尚未完全明确，但有研究[3]表明，MEM型HB的预后更好。目前，国内关于HB的影像学研究多为影像征象总结[4-6]。本研究旨在总结HB的CT特征，以探讨其与病理分型之间的关系，为临床术前诊断及预判病理类型提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年6月—2016年12月在我院就诊、经病理确诊并接受CT检查的HB患儿110例，男68例，女42例，年龄0.42～11岁，中位年龄1.58岁。其中完全上皮细胞型53例、MEM型57例。入组标准：①我院首次增强CT检查前未经化疗或介入等治疗，CT图像清晰可用；②病理确诊为HB。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法 采用 GE Discovery CT 750 或 Optima CT 660扫描仪。扫描范围从膈顶至盆腔入口水平，层厚5 mm，层间距5 mm，管电压100 kVp，采用自动管电流调节技术，管电流10～350 mA，噪声指数预设为12。扫描前患儿口服10%水合氯醛0.5 ml/kg体质量镇静。增强扫描对比剂采用碘克沙醇 (270 mgI/ml)，剂量1.5 ml/kg体质量，注射流率1.0～2.5 ml/s。对比剂注射后18～25 s扫描肝动脉期，对比剂注射后55～60 s扫描肝静脉期。

1.3 图像分析 由2名高年资儿科影像医师分别观察和统计影像征象。高危影像预后征象：①淋巴结转移；②肿瘤肝外腹部侵袭(肿瘤侵犯邻近器官或侵犯邻近器官合并腹腔积液，腹膜结节或腹膜结节合并腹腔积液)；③腹腔内出血；④除淋巴结外的远处转移；⑤门静脉主干受累，肝静脉3分支和/或下腔静脉受累(肿瘤完全梗阻或包埋、侵入血管)；⑥肝内多发病灶及肝内转移[7]。常规影像征象：①肿瘤大小，采用类椭圆体的体积计算公式[8]：肿瘤体积=4/3×π×a/2×b/2×c/2，a、b、c分别为肿瘤的左右径、前后径及上下径，如为多发肿瘤，则肿瘤体积等于各肿瘤体积之和；②肿瘤形态；③肿瘤边界；④坏死囊变；⑤钙化；⑥肿瘤强化方式[7]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。分类变量以频数(%)表示，连续变量以±s表示。2组间肿瘤大小比较采用独立样本t检验，不同病理分型间的影像征象比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT征象 肿瘤位置：67例(67/110，60.90%)位于右叶、25例(25/110，22.72%)累及左右两叶、15例(15/110，13.63%)位于左叶、3例(3/110，2.72%)位于尾状叶。高危影像征象：5例(5/110，4.54%)存在腹膜后淋巴结转移；23例(23/110，20.90%)存在远隔器官转移，其中23例均有肺转移，表现为肺内多个大小不等结节灶，1例合并胸腔积液及胸膜增厚，2例合并骨转移；56例(56/110，50.90%)存在门静脉主干受累，3分支肝静脉和/或下腔静脉受累；94例(94/110，85.45%)肿瘤单发、16例(16/110，14.54%)肿瘤多发。110例均未观察到肿瘤腹腔肝外侵蚀和腹腔出血征象。常规影像征象：肿瘤体积约为7.32～1 612.08 cm3，平均(287.14±272.36)cm3。96例(96/110，87.27%)呈类圆形或椭圆形、14例(14/110，12.73%)为分叶状及不规则形；86例(86/110，78.18%)肿瘤与正常肝脏实质分界清晰、24例(24/110，21.82%)边界模糊；静脉期102例(102/110，92.72%)可见裂隙状或片状低密度区，CT值为15～38 HU，低于肿瘤实质，8例(8/110，7.27%)未见坏死囊变。平扫60例(60/110，54.55%)肿瘤内可见出现点状、结节状、斑片状和多种形态混合状的钙化；肿瘤实质部分由动脉期至静脉期呈渐进性强化，强化程度低于正常肝实质，瘤内低密度区多不强化，完全上皮型见10例肿瘤呈大致均匀强化。

2.2 CT征象与病理分型的关系 高危影像征象在不同病理分型之间差异均无有统计学意义(P均>0.05)；常规征象的肿瘤钙化、肿瘤均匀强化程度在不同病理分型间差异有统计学意义(P均<0.001)，余征象差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1、图1～4。

3 讨论

儿童腹部肿瘤中，原发肝脏肿瘤占15%，其中2/3为恶性，而恶性肝脏肿瘤中又以HB最为常见，约占3岁以下儿童肝脏恶性肿瘤的85%～90%[1]。研究[9]报道，儿童HB的男女发病率约为(1.2～3.6)∶1，本研究中男女发病率约为1.6∶1，与研究报道相近。

表1 儿童HB不同病理分型间影像征象比较

*：采用Fisher精确概率法

图1 患儿男，6岁，完全上皮细胞型HB 平扫轴位示肝右叶肿瘤内见结节状钙化灶(箭) 图2 患儿女，1.2岁，MEM型HB 平扫轴位示肝右叶肿瘤内斑片状钙化灶 图3 患儿男，5岁，完全上皮细胞型HB 静脉期轴位示肿瘤实质呈大致均匀强化 图4 患儿男，1.5岁，MEM型HB 静脉期轴位示肿瘤实质部分呈“橘瓣状”不均匀强化，可见裂隙状未强化区

腹部增强CT是诊断与鉴别HB的重要影像方法，可用于肿瘤术前分期、术式选择、判断预后及随诊复查。本研究患儿CT征象特点主要为肝右叶(60.90%)多见，部分跨肝叶生长(22.72%)；由于临床症状多不典型，患儿在就诊时肿瘤多体积较大[(287.14±272.36)cm3]；肿瘤多呈类圆形或椭圆形(87.27%)，少数呈分叶状及不规则形(12.73%)；肿瘤以单发(85.45%)多见，边界多清晰(78.18%)，推测与肿瘤假包膜有关；静脉期增强扫描瘤内多见裂隙状或不规则形未强化区(92.72%)，考虑与肿瘤变性、坏死有关。54.55%患儿瘤内见斑片状或结节状钙化灶。在观察瘤内出血方面，CT阳性结果明显低于病理结果，这可能与出血量较少有关，说明CT在观察少量瘤内出血病例不具优势，但此征象对治疗影响不大。肿瘤平扫呈等、低或混杂密度肿块，增强扫描肿瘤实质呈渐进性、不均匀强化，动脉期强化较弱，多仍呈低密度，至静脉期大部呈“桔瓣状”、结节状及片状不均匀强化，部分病例可见较均匀强化，但强化程度均仍低于周围正常肝实质。肿瘤的远隔器官转移以肺多见，表现为肺内多个大小不等结节灶，少数可见胸膜、大网膜及骨转移等；腹腔淋巴结(4.54%)转移少见。瘤体邻近血管(肝静脉、门静脉及下腔静脉)可受累(50.90%)，表现为血管内瘤栓、肿瘤包埋及明显挤压变形征象。根据上述征象，可对绝大多数HB做出术前准确诊断。

HB鉴别诊断[9-11]：①肝局灶性结节性增生，肿块体积多≤5 cm，边界清晰，密度均匀，动脉期可出现明显强化，高于肝实质，静脉期呈等密度，罕见钙化；AFP不升高；②婴儿型肝血管内皮细胞瘤，多发生于半岁以内，多数肿瘤体积巨大，增强早期为边缘向中心逐渐强化，延迟扫描可增大强化范围，较邻近肝组织强化明显；与HB比较，其钙化呈颗粒状，形态规则；AFP不升高；③间叶性错构瘤，为多房小囊性占位，边界清晰，呈“瑞典奶酪状”，可见分隔及少量实质成分，可见分隔及囊壁强化；AFP不升高；④肝细胞癌，儿童少见，5岁以下罕见，常伴肝炎及肝硬化病史，肿瘤体积较小(≤3 cm)，外形不规则，无包膜，门静脉侵犯及癌栓形成较HB多见，增强扫描为“快进快出”特点，钙化相对HB少见，AFP亦可升高；⑤未分化胚胎性肉瘤，多见于6～10岁患儿，体积较大，多边界清晰，以低密度为主，伴软组织分隔，通常无钙化，见分隔及假包膜强化，特征性表现为超声显示为实性，CT显示为囊性的“矛盾”特征，AFP不升高；⑥肝脏转移瘤，与多发病灶HB征象相近，通常表现为多发大小不等低密度结节病灶，体积较小，多位于肝外周部，增强扫描弱于正常肝实质、呈环形强化，似“牛眼征”，可根据原发肿瘤体征发现原发灶；AFP通常不升高。

研究报道，不同病理类型HB具有相应的组织学特征，由于恶性程度不同，临床治疗及预后存在差异[3，12]。本研究发现，CT征象方面，MEM型多见钙化(43/57，75.44%)，且多呈斑片状，而完全上皮细胞型(17/53，32.08%)钙化相对少见，以点状或结节状多见。完全上皮细胞型较MEM型肿瘤实质部分密度差值较小，静脉期扫描强化较均匀，这与组织病理学报道的完全上皮细胞型较MEM型均质且钙化发生率低一致[2，13]。

综上所述，CT检查可对儿童HB术前诊断及鉴别诊断提供帮助。

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CT findings of pediatric hepatoblastoma and correlation with pathological subtypes

BAI Fengsen, YUAN Xinyu*, YAN Yuchun, GUO Hongwei, ZHAO Hua

(Department of Radiology, Children's Hospital, Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China)

ObjectiveTo explore the CT findings of pediatric hepatoblastoma and its correlation with pathological subtypes.MethodsCT findings and pathological characteristics of 110 patients with hepatoblastoma confirmed by pathology were retrospectively analyzed.ResultsThe locations of the tumor were right lobe (67/110, 60.90%), right and left lobe (25/110, 22.72%), left lobe (15/110, 13.63%) and caudate lobe (3/110, 2.72%). The average tumor size was (287.14±272.36) cm3. Most cases were solitary (94/110, 85.45%) and round shape (96/110, 87.27%). Most cases were well defined (86/110, 78.18%). Necrosis were irregular in 102 cases, calcification were in 60 cases. Lung metastases were common (23/110, 20.90%) and vessel involvement were common (56/110, 50.90%). Lymph node metastasis was in 5 cases. Calcification and homogeneous enhancement in different pathological types had statistically significance (bothP<0.001).ConclusionCT is helpful for pre-operation and pathological diagnose.

Hepatoblastoma； Child； Pathology； Tomography， X-ray computed

白凤森(1980—)，男，北京人，学士，主治医师。研究方向：儿科影像诊断。E-mail: 13718787880@139.com

袁新宇，首都儿科研究所附属儿童医院放射科，100020。

E-mail: xinyu_y@sina.com

2017-04-13 [

] 2017-08-14

10.13929/j.1003-3289.201704063

R735.7; R814.42

A

1003-3289(2017)09-1297-04