李洋

[摘 要]目的：旨在探讨总额预付改革形势对某三甲综合医院住院患者医疗指标影响情况。方法：通过对2015年1月1日至2017年1月1日出院医保患者数据运用对比和叙述性统计的方法，分析总额预付制度实施后各一年时间城乡居民患者医疗指标的变化。结果：实行总额预付制度后 城乡居民患者同比上涨12.72%，平均住院天数9.22天，次均住院费用11038.52元， 自费率（城乡居民医保自费项目占比）7.13%， 自付率（城乡居民医保按比例付费自费项目占比）15.03%。结论：实行总额预付制度后城乡居民的平均住院日、次均费用与同期全院出院医保患者比较降低自费率和自付率同比降低，符合总额预付政策制定之目标。

[关键词]总额预付；平均住院天数；次均住院费用；自付率

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.24.171

医保基金支付制度是公立医院改革的重要抓手，而总额预付制是目前部分地区医保基金支付制度的重点内容。 随着公立医院改革步入深水区，三级综合医院如何有效应对政策、合理控制医疗费用上涨、为人民群众健康保驾护航，已成为当前和今后一段时期内的研究课题。某市医保部门根据市区医疗机构近三年收治城乡居民患者住院总费用和医保报销费用自2016 年1月1日开始对城乡居民医疗保险费用总额预付，并规定每年医保报销费用控制在10%增幅以内。

本文通过对某三甲医院总额预付政策实施后2015年1月1日至2017 年1月1日出院医保患者的疾病构成、平均住院日、次均费用、城乡居民患者自费率和自付率等医疗指标与总额预付政策实施前 2015 年1月 1 日至2017年1月1日的同期比较分析，反映这段时间内某三甲医院平均住院天数和次均住院费用等指标的变化，从而侧面反映总额预付政策对某三甲综合医院住院医疗影响情况，以期为提高医院在总额预付政策后进一步统筹管理和医院决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集某市某三甲综合医院2015年1月1日至2017年1月1日总出院医保患者和城镇城乡居民出院医保患者的各项指标。

1.2 研究内容

研究按总额预付政策实施后城镇城乡居民出院医保患者的人次、平均住院天数、次均住院费用、自费率、自付率等指标。

1.3 结算费用计算公式

平均住院天数=出院医保患者住院总天数/出院医保患者总人次；次均住院费用=出院医保患者住院总费用/出院医保患者总人次；自费率=出院医保患者医保自费项目费用/出院医保患者住院总费用；自付率=出院医保患者医保自付费用/出院医保患者住院总费用

1.4 方法 采用 Ecxel数据库模块，运用描述性统计学

通过Excel 2003软件进行数据的录入和整理，并分析医院各项经济指标的变化趋势。

2 结 果

2.1 全院医保患者医疗指标变化

总额预付政策实施后，出院医保患者数增加了 6388 人次，同比上升 12.56%；平均住院日降低了0.25 天，同比降低2.57%； 次均住院费用降低 350.27 元， 同比降低 3.04%；自费率同比降低0.84%，自付率同比降低0.79%。

2.2 城乡居民医疗指标变化

总额预付政策实施后，城乡居民出院医保患者数增加了 5321人次，同比上升12.72%；平均住院日降低了0.33 天，同比降低3.46%； 次均住院费用降低 404.74 元， 同比降低 3.54%；自费率同比降低1.11%，自付率同比降低0.99%。

2.3 同期全院医保患者与城乡居民医疗指标变化比较

总额预付政策实施前后，城乡居民出院患者人数增幅为12.72%高于同期全院医保患者增幅0.16个百分点，平均住院日城乡居民降低幅度大于全院0.89個百分点，次均住院费用城乡居民降低幅度大于全院0.49个百分点，自费率、自付率城乡居民降幅均超过全院0.27和0.20个百分点。

3 讨 论

总额预付政策促进了医保基金收支平衡，考虑医院、病人和政府三方利益，既促使医院建立自律机制，又控制了不断无序上涨的医疗费用，促使医疗服务公益性归回。

3.1 有力推动医保资金总额预付制度改革

总额预付制度通过制定支付总额、超额分摊等风险手段，促使医疗机构主动降低医疗成本、提高医疗卫生效率，从而保证医疗保险基金收支平衡。 从本院的实践来看，在定额控制线内，我院实现了总额预付管理下城乡居民就诊人次的稳步增长，平均住院日、次均住院费用等数据明显下降 ，保证了医疗质量和医疗效率，提升了管理水平。

3.2 建立了与医保经办机构良好的谈判磋商机制

总额预付制度下密切了医疗机构与医保经办机构的联系，医院与医保经办机构的谈判机制构建目前尚处于待探索阶段，医院需就自身发展要求、规划与医保经办机构密切交流。临沂市人社部门规定了合理的增长幅度，也为医院技术升级提供了有利空间。

总之，总额预付制度对于公立医院，特别是三级综合医院的发展来说既是机遇又是挑战。 三级综合医院在总额预付改革约束性医保基金使用的框架发挥自身潜能，加强内部管理控制，有助于激发医疗机构的创新活力，推进建立总额目标管理责任制。协调政府、病人和医疗机构三方关系，推进医疗卫生事业发展可持续。

参考文献：

[1]于雪梅，江芹，郎婧婧，等.医疗保险总额预付实施效果的实证分析[J].中国卫生经济，2017（4）：40-42.

[2]尼燕.医保（新农合）医药费用管控机制研究——以河南省某三甲医院为例[J].会计之友，2017（3）：2-7.

[3]杨萌萌.总额预付制实施的影响分析——对医疗费用、医疗机构及医护人员行为的影响分析[J].现代经济信息，2016（6）：158-159.

[4]孙韵桐.总额预付制对定点医疗机构的影响研究[D].唐山：华北理工大学，2016.

[5] 王虎峰，刘芳，廖晓诚.适应分级诊疗新格局 创新医保支付方式[J].中国医疗保险，2015（6）.

[6] 陈树国.按病种分值结算助推医患保和谐共赢[J].中国医疗保险，2015（4）：25-27.

[7] 张明敏.城镇职工医保住院费用按病种分值结算探析[J].中国医疗保险，2016（1）：51-53.endprint