王九东+尚慧娟

【关键词】肺转移瘤；原发性肝癌；X线平片；腹部增强SCT检查；肺窗；纵隔窗；肺弥漫粟粒样结节影

【中图分类号】R798.9

【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2017）08-204-01

患者 男 58岁 医院器械科职工。主因上腹部不适，无咳嗽、无痰、无恶心呕吐，无胸闷、胸痛、气短、发热症状半月；于2014年9月20日在本院门诊就医，门诊医师开胸部DR正位片检查，X线片示双肺弥漫粟粒状小结节影、边界比较清楚；初步诊断双肺炎性改变；门诊给于青霉素类及氧氟沙星等药物治疗，治疗半月后疗效不佳，患者曾抱怨消炎药疗效不佳，要求CT检查，SCT片示双肺弥漫粟粒状小结节，边界较清，心膈未见明确异常；纵隔窗示肝内较大片状低密度影，考虑肝内占位，经进一步询问患者曾在10多年前患有乙型肝炎；随后行腹部SCT增强扫描示肝脏内可见巨大低密度影，增强后呈快进快出性强化表现，并可见肝门静脉内栓塞形成，最终诊断为原发性肝癌并肺内转移；患者随后到北京301医院就诊经动脉栓塞及放疗、化疗效果不佳，患者随回家在本地医院行对症及营养支持治疗，该患者于半年后因肺转移瘤^[2]并发肺出血呼吸衰竭死亡。

讨论：原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，据20世纪90年代统计，我国肝癌的年死亡率为20.37/10万，在恶性肿瘤死亡顺位中占第2位，在城市中仅次于肺癌；在农村中仅次于胃癌。该患者在随后的病史追踪中提示曾在10多年前因饮食不当罹患乙型肝炎，几年前腹部B超体检已发现肝内较小占位（具体大小不详），而在数月前行腹部B超检查肝内小占位消失（未能发现）而未引起重视，另外则是患者在初次X线片诊断时既应想到肺转移瘤^[2]（肺转移瘤中呈小结节及粟粒病变者多见于肝癌转移、甲状腺癌转移、胰腺癌转移、绒毛膜上皮癌转移）可能；肺是转移瘤的好发脏器，几乎全身各部位的恶性肿瘤都可以转移到肺部，以绒毛膜癌、乳腺癌多见，恶性软组织肿瘤肝癌、骨肉瘤次之^[1]该患者为男性，则首先应想到的是肝癌肺转移瘤。

总之：该患者原发性肝癌肺内转移未能及时发现的原因是：1、患者对该病的发展并不十分清楚虽为医院职工但对病变成因及发展转归不够重视，因常见的肺转移瘤以多发结节样改变为主，而本例的弥漫性粟粒样结节影在我的医疗生涯中还是第一例；2、是患者对健康体检的针对性不够强，虽医院每年对本院职工都有健康体检，但其检查项目是统一的，而该患者除每年常规的腹部B超检查外，还应有其自选项目如甲胎蛋白（AFP）的实验室检查等相关项目的检查；3、该患者数年前亦发现肝内较小占位（大小不详），并每年复查，该患者在发病前数月曾行腹部B超体检未能再次发现以前较小占位，很可能是肿瘤增大的原因未能发现并引起重视，以至失去外科手术机会；4、是医生对患者的既往病史询问追踪不够，在患者有腹部不适而未提示自己的乙肝病史时医生亦未仔细询问相关病史；5、是X线胸片显示胸部弥漫性粟粒状阴影，患者无咳嗽、无痰、无恶心呕吐，无胸闷、胸痛、气短及发热症状亦应想到转移瘤可能；总其上述多种因素致使该患者发现其病变真正病因时已属晚期，无法挽回死亡的后果。再就是关于胸部CT检查其肺窗观察虽能明确肺部病变的诊断但纵隔窗的观察也是非常重要的，对于肝脏病变的观察必须通过纵隔窗才能观察肝脏及纵隔的病变，还有增强CT只有动态观察肿瘤的供血情况才能较明确诊断肿瘤的良恶性，及病变分期。

该患者虽以上腹部不适就诊，但最初的病变确诊是以发现肺部病变而就诊的（这时对原发肝癌来说已属晚期），早期肝癌常无临床症状，在各项疾病中异病同症的现象普遍存在，就其上腹部不适可见于众多疾病的表现，如肺部炎性改变、胃肠炎、胃潰疡、胆囊炎、心肌缺血等都可引起上腹部不适，所以行常规胸片、化验、心电图及B超等检查是非常必要的；作为一个放射科医生看到该X线片的表现首先应想到的诊断是：a肺部多发炎性改变，但该患者缺乏咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、气短、发热等症状；b双肺血行播散型肺结核，患者亦应有明显的全身中毒症状，而该患者素日身体健壮，无发热、盗汗、乏力等结核中毒症状；c则甲状腺癌、胰腺癌等的转移也都可发生肺内转移，也都有其原发灶的特征性改变；就本病而言如能详细追问病史，结合临床症状、体征、再结合肝功、AFP、两对半等相关检查确诊并不困难。在此仅通过对该病例的讨论，对我们医务人员提个醒，如再遇到该类似患者，多想到其可能的诊断，对患者的早期就诊及减少不相关的治疗及经济负担未尝不是一件好事。

参考文献

[1] 放射学 高级教程 祁吉 中华医学会编著 人民军医出版社 肺转移瘤131

[2] 助考之星卫生高级职称放射医学（2017版）

[3] 全身CT和MRI，1993.12 陈星荣 樊军，上海医科大学出版社endprint