兰登哲， 李永霞， 孙书海， 白海军， 闫新海， 房 波

(山东省东营市人民医院， 山东 东营 257091)

含感觉神经的游离指动脉皮瓣修复指腹缺损的解剖及临床研究*

兰登哲， 李永霞， 孙书海， 白海军， 闫新海， 房 波

(山东省东营市人民医院， 山东 东营 257091)

目的：探讨含感觉神经的游离指动脉皮瓣修复指腹缺损的解剖学及临床应用。方法：选取2013年5月至2015年9月我院收治的外伤所致指腹缺损患者16例(16指)，指腹缺损创面均伴有明显的骨质及肌腱外露，指腹缺损面积1.5cm×1.0cm～2.5cm×2.0cm。游离指动脉皮瓣均取自中指、环指近节尺侧，切取面积2.0cm×1.5cm～3.0cm×2.5cm，皮瓣均包含尺侧指固神经手背支。在显微镜下将皮瓣内指固有神经手背支与创面近端指固有神经吻合，皮瓣内指动脉、指背静脉与创面指固有动脉、指背或掌侧静脉吻合。结果：所有皮瓣均成活，指腹皮瓣创面、皮瓣供区植皮均Ⅰ期愈合。对16例患者进行了6～12月的随访，14例外观、质地良好，另2例皮瓣略有臃肿。指腹两点辨别觉7～11mm，平均(8.31±1.21)mm。结论：含感觉神经的游离指动脉皮瓣修复指腹缺损，取材方便、操作安全、恢复效果理想，是一种修复指腹缺损的较好方法。

指腹缺损; 感觉神经; 指动脉; 游离皮瓣

手外伤在临床工作中比较常见，而其中指腹缺损占有相当比例。手指掌侧皮肤较厚，且有脂肪垫、皮肤与指骨间垂直纤维、骨皮韧带等结构，使其移动性很小，因此可完成手的抓、捏、握等功能，指腹皮肤有螺纹，能增加摩擦力，从而让握持更有力[1]。指腹感觉敏锐，两点辨别觉可达2～6mm，这些都是手功能强大的解剖基础，因此一旦指腹缺损，其修复较为困难[2]。自2012年9月至2015年9月，我院采用含感觉神经的游离指动脉皮瓣修复指腹缺损16例，临床应用效果显著。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2013年5月至2015年9月我院收治的16例(16指)外伤所致指腹缺损患者，7例采用急症手术治疗(1～7h)，9例伤后3～7d行手术治疗。其中男12例，女4例。年龄21～45岁，平均(32.22±3.26)岁。其中拇指指腹缺损2例，食指指腹缺损5例，中指指腹缺损7例，环指指腹缺损2例。致伤原因：电锯、电刨切割伤7例，机器重物挤压伤6例，压面机挤伤3例，均伴有明显骨质及肌腱外露，无植皮条件。指腹缺损面积1.5cm×1.0cm～2.5cm×2.0cm。游离皮瓣均切取自中指、环指近节尺侧，皮瓣切取面积2.0cm×1.5cm～3.0cm×2.5cm，皮瓣均包含皮瓣供区内尺侧指固神经手背支，其中5例指腹缺损病例皮瓣均取自同指。

1.2 手术方法：所有患者采用臂丛神经阻滞麻醉，手术在气囊止血带下进行。彻底清创，肌腱损伤者一期行肌腱再接或止点重建，指骨骨折者行骨折复位并克氏针固定。解剖、标记创面近端可供吻合的指固有动脉、指固有神经、指背静脉或掌侧皮下静脉。根据创面大小设计布样，据布样设计皮瓣，长、宽各放大2～4mm。皮瓣设计时远端不超过远指间关节，近端尽量远离指蹼，两侧不超过掌、背侧中线，包含指固有动脉，以指背神经行迹为轴，在轴线两侧设计皮瓣。按照皮瓣设计先切开掌侧缘皮肤，找到指固有动脉及指固有神经，并于近端分离出指背神经，近端切断，留有足够长度以供吻合。于深筋膜层解剖皮瓣，于指固有神经表面仔细、锐性游离指固有动脉，保留指固有神经；肌腱注意保留腱周膜，预防植皮坏死及肌腱粘连。切开背侧及远端皮肤，于腱膜浅层切取皮瓣，并保留1～2条可供吻合的指背静脉。皮瓣供区创面彻底止血。结扎皮瓣内指固有动脉远端，行皮瓣断蒂试验，确认皮瓣血供良好后，指固有动脉近端断蒂。所有患者皮瓣切取面积范围：2.0cm×1.5cm～3.0cm×2.5cm。皮瓣断蒂后移植到受区，简单固定数针，以10-0或11-0显微缝合线将皮瓣内携带的指固有动脉与受区指固有动脉断端吻合；将皮瓣内携带的指背神经与受区内指固有神经断端行外膜吻合，吻合3～4针；将皮瓣内携带的指背静脉与受区的指背静脉或掌侧皮下静脉吻合。静脉尽量吻合2条以确保回流通畅，本组3例因皮瓣受区未探及合适的指背静脉，皮瓣静脉均与供区掌侧皮下静脉吻合。松止血带，观察皮瓣血运，如果皮瓣颜色保持红润，毛细血管反应迅速，无回流障碍征象，于上臂内侧取相应大小全厚皮片，加压打包植于皮瓣供区。术后患肢高分子夹板外固定，平卧，烤灯保温，一、二代头孢类抗生素预防用药1～2d，抗凝、抗血管痉挛药物应用，液体维持3000～4000mL/d，避免吸烟等不良刺激，治疗1周后打开植皮加压包观察植皮区皮肤成活情况，期间密切观察皮瓣血液循环情况。换药1次/3d，术后2周拆线，根据肌腱及骨折情况，按期拆除外固定，早期行功能锻炼。

2 结 果

16例患者手术时间2～4h，平均(2.5±0.6)h。本组所有患者均获得了6～12月的有效随访，其中12例随访12个月，4例因时间关系或更换联系方式随访6个月。术后所有皮瓣全部成活(100%)，未出现血管危象，创面均Ⅰ期愈合，按期拆线。皮瓣供区植皮均成活良好，至随访结束无明显瘢痕挛缩，近指间关节、掌指关节未出现因手术而造成的活动障碍。

患者根据患指术后皮瓣外观、质地、感觉功能恢复等的情况对术后皮瓣进行自我评价，评价分为不满意、基本满意、满意、比较满意四类。随访结果显示，患者术后1月对皮瓣基本满意率达到100%，满意率31%；随访12月，满意率达到87.5%。末次随访，1例皮瓣皮肤颜色较周围皮肤略深，2例皮瓣轻度臃肿，其他皮瓣外观饱满、质地柔软、耐磨，无明显萎缩，皮瓣颜色与周围皮肤相似。2例皮瓣轻度臃肿病例均为随访6月病例，且无需进一步手术处理。供区植皮无破溃、瘢痕挛缩。

术后随访12个月的12例患者，皮瓣两点辨别觉7～10mm；随访6个月的4例患者皮瓣两点辨别觉7～11mm，仅1例皮瓣两点辨别觉为11mm；平均(8.31±1.21)mm。

图1 A:术前;B:皮瓣设计;C:术中显露指固有动脉、指固有神经及其手背支;D:切取的含有感觉神经的指动脉皮瓣;E:术后1个月复查;F:术后12个月复查

典型病例:患者男性，38岁，右手中指被钢丝绳挤伤致中指末节指腹缺损1h入院。入院查体见：右手中指末节指腹缺损，缺损面积2.5cm×2cm大小，末节指骨及屈指肌腱止点外露。入院后给予创面清创，换药、观察创面病情。5d后给予在臂丛麻醉下行右手中指末节指腹缺损修复，利用同指含感觉神经的尺侧游离指动脉皮瓣修复创面，皮瓣切取面积约3.0cm×2.5cm。皮瓣供区取上臂内侧全厚皮片打包植皮，手术时间2.5h。术后受区皮瓣、供区植皮皮肤全部成活，伤口Ⅰ期愈合。术后随访12个月，皮瓣外观良好，皮肤无明显色素沉着，皮瓣质地柔软，不臃肿、无萎缩，近、远指间关节活动均正常，中指指体血运无异常。见图1。最终末节指腹两点辨别觉8mm。

3 讨 论

手是人类重要的功能器官，同时也是人们重要的外交工具，手部修复手术需要满足人们对手的美观以及精细感觉的要求。因此，具有良好外观、优良质地及精细感觉的修复方法一直为手足外科人所追寻。自1956年，Littler首先介绍指动脉神经血管岛状皮瓣以来，指动脉皮瓣在修复手部创伤方面得到广泛应用[3]。指动脉皮瓣大体经历了以下几个阶段：①含血管神经指动脉岛状皮瓣为最经典的动脉皮瓣[4]。皮瓣同时切除神经与血管，解剖及手术操作较为容易。但需要切断同侧指固有神经，造成同侧创面以远指腹感觉缺失，也是指动脉皮瓣中对供区影响最大的一种。②仅含有指动脉的岛状皮瓣，该皮瓣设计同血管神经蒂皮瓣，但解剖时保留指固有神经于原位，避免了对供区及远指腹感觉的影响，但由于皮瓣仍不携带感觉神经，术后皮瓣感觉依靠周围神经末梢爬伸，感觉恢复差[5,6]。③吻合指背神经的指动脉蒂岛状皮瓣，多在皮瓣内携带指背神经或指固有神经手背支，使之与受区指固神经断端吻合，解决了指腹组织对感觉功能的基本要求。但指动脉的回流静脉为指固有动脉的伴行静脉，较细小，如遇缺如或损伤，常常影响皮瓣成活[7,8]。④吻合神经血管的指动脉背侧支皮瓣，指固有动脉背侧支与掌背动脉终末支相互吻合构成指背动脉网。研究发现[9]，手指指固有动脉背侧支与指背动脉网恒定的存在吻合，分支发出点解剖位置恒定，指固有动脉在沿途主要向背侧发出4条分支与背侧血管交通吻合，这些吻合分别位于手指的近节中段、中节中段、远指间关节水平、末节1/3段。巨积辉[10]利用吻合神经血管的环指指动脉背侧支皮瓣修复指腹缺损11例，皮瓣及植皮区Ⅰ期愈合，平均随访12月，皮瓣质地外形良好，远指间关节活动正常，指腹两点辨别觉达7～12mm，Allen试验阴性，指体饱满，无萎缩变细，指腹感觉无影响。

含感觉神经的游离指动脉皮瓣修复指腹缺损具有以下优点：①解剖恒定，血供可靠，对供区影响小；吻合血管，静脉回流可靠，避免术后血管危象、部分皮肤坏死；蒂部处理更加简便。手指由两侧的指固有动脉供血，两侧指固有动脉在末节指腹形成短路，中节掌侧也有很多的吻合支，所以，以一侧指动脉设计皮瓣造成指动脉损伤，不会造成手指明显缺血征象[11]。皮瓣供区多取自中、环指近节尺侧，供区隐蔽，术后局部瘢痕形成轻，不影响患指局部功能；保留了皮瓣供区内指固有神经，对供区指体感觉无影响，降低了对皮瓣供区的损伤；游离皮瓣，吻合了指背静脉，术后皮瓣静脉回流通畅、可靠，避免了传统保留指神经的指动脉皮瓣在切取时因损伤其伴行静脉而造成的皮瓣回流障碍、静脉危象造成的皮瓣部分或全部坏死的发生；相对于局部带蒂转移皮瓣，蒂部处理更加简便，避免了局部转移皮瓣造成蒂部扭转带来的局部臃肿、蒂部皮肤紧致压迫造成的血运危象[12～14]。本组16例指腹缺损患者皮瓣全部成活，无血管危象发生，治疗过程顺利，表明该皮瓣具有解剖恒定及血运可靠。②含感觉神经的游离指动脉皮瓣质地与指腹相近，术后皮瓣外形饱满，颜色、质地与周围皮肤相近。传统的腹部带蒂、交臂皮瓣设计方便，操作简单，但皮下脂肪较厚，术后造成指腹臃肿，多需2～3次手术方可有较满意的外观，因此临床应用越来越少[15]。含感觉神经的游离指动脉皮瓣多取材中、环指近节侧方，因解剖位置邻近，所以皮肤质地与指腹相近；指侧方皮肤皮下脂肪少，术后皮瓣不臃肿，无萎缩，皮肤颜色与周围皮肤相近，无明显色差；因质地相近，供区亦为手指功能区，术后指腹耐磨性好，能充分满足手指握持等功能发挥的要求[16,17]。③含感觉神经的游离指动脉皮瓣修复指腹缺损，供受区在同一术野，操作方便，节省手术时间，吻合血管口径相当，有效降低手术难度、手术风险及血管危象发生率。本组手术时间2～4h，平均(2.5±0.6)h，同一术野优势明显。游离指动脉皮瓣是将指固有动脉与指固有动脉吻合、指背静脉与指背静脉吻合，血管口径相当，更加匹配，降低了血管吻合难度[18]。手术时间缩短也降低了术者的身心负担及术后血管危象发生率。④含感觉神经的游离指动脉皮瓣携带感觉神经，可恢复手指精细感觉的基本要求。手背部皮肤正常两点辨别觉7～12mm，本组16例含感觉神经的游离指动脉皮瓣修复指腹缺损后，皮瓣两点辨别觉7～11mm，完全恢复了皮瓣供区手背部的正常感觉。手部两点辨别觉在6～10mm即可持小器件或物品，完成日常绝大部分功能，本术式可基本完成人们对指腹功能的要求。

当然含感觉神经的游离指动脉皮瓣修复指腹缺损也存在着不足：①皮瓣可切取面积有限，远端不能超过近指间关节，两侧不能超过掌背侧正中线，近端要尽可能的远离指蹼，避免皮瓣供区植皮术后瘢痕挛缩影响手指活动。本组皮瓣切取最大面积3.0cm×2.5cm，不能修复大面积指腹缺损。②皮瓣不具有螺纹，摩擦力小，耐磨性也较正常指腹组织差。③术后两点辨别觉因供区神经皮支及感觉末梢分布原因，难以恢复到正常指腹2～6mm的两点辨别觉。不适于术后继续要求患指继续从事精细操作的患者。术中需要注意：切取皮瓣及血管吻合要求精细，静脉尽可能吻合2条，避免术后血管危象的发生。如果发生血管危象处理无缓解的应及时手术探查以确保手术成功。指背神经与受区之固有神经直径有差异，要求外膜精细吻合3～4指，以确保术后皮瓣感觉能恢复到原指背两点辨别觉水平。皮瓣切取时注意保护伸指肌腱腱周膜，植皮时注意软组织覆盖指固有神经，推荐植全厚皮片，以预防植皮术后伸指肌腱粘连。

综上，含感觉神经的游离指动脉皮瓣修复指腹缺损，解剖恒定、取材方便、操作安全、恢复效果理想，是一种修复指腹缺损的较好方法。

[1] 杨焕友,李颖,王斌,等.两种改良指侧方岛状皮瓣修复拇指指腹缺损的疗效观察[J].中华烧伤杂志,2016,32(7):432～433.

[2] Balan J R.Free toe pulp flap for finger pulp and volar defect reconstruction[J].Indian journal of plastic surgery official publication of the association of plastic surgeons of india,2016,49(2):178.

[3] Peraut E,Mirous M P,Chammas M.Secondary restoration of fingertip sensation with littler's heterodigital neurovascular island flap after ring avulsion injury:report of two cases[J].Chirurgie De La Main,2015,34(1):49.

[4] 张文龙,王增涛.手指创面岛状皮瓣修复研究进展[J].实用手外科杂志,2016,30(3):337～340.

[5] 海曦,郭芳芳,熊猛.逆行岛状皮瓣的研究进展[J].东南大学学报(医学版),2015,34(4):628～632.

[6] 乔悾,高尚,汪剑威.指动脉背侧支皮瓣的血管应用解剖研究进展[J].内蒙古医科大学学报,2015,37(S1):154～156.

[7] 侍朋举,张文龙,赵刚,等.携带指背神经的指动脉背侧终末穿支逆行岛状皮瓣在修复指端缺损中的应用[J].中国医师杂志,2015,17(12):1848～1850.

[8] Chen C,Tang P,Zhang X.Use of the dorsal digital sensate free flap for reconstruction of volar soft tissue defect of digits[J].Annals of Plastic Surgery,2014,72(5):537.

[9] 伍鹏.以骨间后动脉为蒂的相关皮瓣研究进展[J].现代医药卫生,2013,29(3):392～394.

[10] 巨积辉,金光哲,周荣,等.吻合神经血管的环指指动脉背侧支皮瓣修复指腹缺损[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(5):559～561.

[11] 刘宗义,王从虎,席志峰,等.带指动脉神经蒂的V-Y推进皮瓣修复指端缺损[J].实用手外科杂志,2012,26(1):69～70.

[12] Liu J,Song D,Jian X,et al.Use of free modified innervated posterior interosseous artery perforator flap to repair digital skin and soft tissue defects[J].Indian Journal of Surgery,2015,77(3):1～7.

[13] Lee N H,Pae W S,Roh S G,et al.Innervated cross-finger pulp flap for reconstruction of the fingertip[J].Archives of Plastic Surgery,2012,39(6):637.

[14] 陈莹,张兴群,赵风景,等.吻合双侧指固有神经背侧支的邻指皮瓣修复指腹皮肤缺损[J].中华整形外科杂志,2012,28(6):462～464.

[15] 黄俊.皮瓣在手指软组织缺损修复中的应用研究进展[J].安徽医学,2014,9(6):857～860.

[16] 王辉,杨晓溪,张剑锋,等.第2～5指近节侧方带指固有神经背侧支指动脉逆行岛状皮瓣修复同指指端皮肤软组织缺损35例[J].中华烧伤杂志,2016,32(4):233～235.

[17] 张文龙,赵刚.指动脉岛状皮瓣解剖学基础与临床应用研究进展[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(9):1004～1005.

[18] 何博.拇趾腓侧皮瓣与指动脉逆行岛状瓣修复指端皮肤缺损的临床疗效分析[D].大连:大连医科大学,2014.

山东省医药卫生科技发展计划项目，(编号：2016WS0254)

1006-6233(2017)08-1383-04

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.043