陶亚萌

(国元农业保险股份有限公司信息技术部，合肥 230031)

基于ILOG以及临床路径的医疗行业智能审核技术在保险行业的应用

陶亚萌

(国元农业保险股份有限公司信息技术部，合肥 230031)

目前，安徽省一直在进行由商业保险公司经办基本医保和大病医保的试点。基于ILOG规则引擎以及临床路径的智能审核系统可以很好地实现保险公司对医疗机构的行为监管和费用控制，对于保险公司具有重要意义。

ILOG；临床路径；智能审核；基本医疗保险；大病医疗保险

本文旨在论述商业保险公司如何利用IBM公司的ILOG规则引擎以及临床路径来进行医疗行业的智能审核。目前，一方面国家在进行医疗行业的改革，一方面医患关系却越发紧张，若要在错综复杂的医疗行业环境下很好的解决各种问题，唯有从根本上去杜绝各种问题的源头，即利用信息技术手段监控医院端医生的行为，从而控制各种滥用医保基金或者为了个人私利滥开药物及诊疗项目的行为。以目前安徽省医疗改革为例，安徽省城乡居民大病医疗已经基本交由商业保险公司办理，基本医疗也要逐步移交给保险公司。商业公司承办医疗保险一方面需要增加办事效率，更重要的一方面就是增加医保基金的管控，增加医保基金管控的最好办法就是进行医疗行为的智能审核。

IBM的ILOG规则引擎可以为企业提供各种定制化的规则，快速地根据需求的变化做出反应，想要解决医生不规范的行为，就可以在ILOG的基础上利用目前各种权威的医疗知识库建立各种基于临床路径的规则，可在医生给患者开具处方时就进行医疗行为的监管，从而将各种不合规的行为监控出来，加强对医生行为的监管。ILOG是一种技术手段，也是一种规则引擎，规则就是所谓的临床路径。临床路径是指由医生在患者疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种治疗制定的具有科学性、合理性和时间顺序性的疾病诊疗计划。临床路径可以由专门的医疗专家团队参考公开的学术著作进行制定，制定好之后就可以指定为规则，从而对医生的诊疗行为进行评估。

1 商保公司经办医疗保险的困局

目前安徽省的医疗改革走在全国的前列，全省的大病保险基本完全交由商保公司承办，并且基本医疗保险也在逐步移交的过程中。

在商保公司经营大病保险的过程中，目前面临的最大风险就是无法合理监控医生的诊疗行为。由于患者报销的顺序为先报销基本医疗保险，再报销大病保险，因此基本医疗保险的基础数据商业保险公司无法获得，从而也无法从前端去控制违规行为。这点需要政府部门进一步放开，保险公司全权接管从基本到大病的所有报销流程，这样保险公司就可以利用医疗智能审核系统合理的监控诊疗行为，从而最大限度使用好医保基金。

保险公司和政府不同，商业化的保险公司更多的是从经营角度出发，如何获得盈利、如何最大程度节约医保基金则是保险公司关注的重点。但是医保又是一个民生工程，所以需要在盈利和民生之间找到一个合理的平衡点，医疗智能审核系统可以做到这点，其可以定制各种规则，如果觉得规则限制太多，也可以在使用过程中随时取消。

2 ILog规则引擎技术介绍

为了解决上一章所阐述的问题，就需要使用ILOG的技术，ILOG 是一个业务规则管理系统，诞生在法国，之后被IBM收购，被IBM收购以后，IBM将把其业务流程管理(BPM)、业务优化以及面向服务的架构(SOA)技术与ILOG的业务规则管理系统(Business Rules Management Systems)软件结合起来。这一举措可以使IBM帮助客户实时交付关键业务信息，从而使客户更迅速地做出业务决策。

ILOG整个产品组成主要包含四个部分:业务规则管理系统、ILOG优化部分、ILOG可视化部分以及ILOG供应链应用。其中最核心的部分为业务规则管理系统。业务规则管理系统的作用是用代码的方式将固定在系统中的逻辑分离开，被分离的逻辑部分会以业务规则的形式存储在对应的规则库中。同时，业务规则管理系统还提供一系列的规则开发和管理工具供开发人员和业务人员来增加、修改、部署和管理这些业务规则。目前使用较多的业务规则管理系统则是JRULES，它是面向 Java 开发环境的完整的业务规则管理系统。它提供了所有必要的工具，用于对整个业务的规则进行管理，其中包括规则建模、规则编写、规则测试、规则部署、规则执行和规则维护。

3 何为临床路径

3.1 临床路径介绍

临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，临床路径的主要目的是为了规范医疗行为。相对于各类医疗指南来说，临床路径更简单易读，适用于多个科学部门之间的协同操作。

具体来说，临床路径就是规则引擎制定具体规则的依据。临床路径的制定可以由专门的医疗专家团队参考公开的学术著作进行，制定好之后就可以指定为规则，从而对医生的诊疗行为进行评估。具体路径的设计可以针对不同的地区、不同的医院进行定制。对于保险公司有意义的就是制定一套针对特定地区所有医院通用的临床路径，将这些路径制定成ILOG规则的引擎规则。

3.2 临床路径的制定和引入

临床路径可以针对不同的病种进行单独的制定，尤其针对那些常见病、多发病、病源充足、治疗模式相对固定的病种具有良好的规范作用。一旦医生的诊疗行为违背了具体的路径规则，就可以予以阻止或者提示，并且可以对医生的诊疗行为进行考核。将临床路径引入规则引擎系统则可以达到对医生诊疗行为智能审核的目的，系统流程如图1所示。

图1 将临床路径导入规则引擎系统之后的系统流程图Fig.1 System flow diagram after the clinical path is imported into the rules engine system

图1是一个简单的将临床路径导入规则引擎系统之后的系统流程图。智能审核系统在将临床路径配置到系统中之后，这些路径就变为了电子路径，可以灵活地更改、制定和删除，医生的诊疗行为则应该严格的按照这些路径一步步走下去。

4 对于保险公司的意义

智能审核系统的优势非常明显，可以基于制定的规则筛查出各种诊断的违规行为。这点对于目前的保险公司具有非常重大的意义。目前，全国包括安徽省在内都在积极地进行基本医保和大病医保交由保险公司经办的试点，其中非常重要的一个原因就是希望保险公司能够站在企业合理经营的角度上去更好地把控医保基金的使用。目前通过各种手段套取医保基金的案例层出不穷，如果未来医保基金交给保险公司去监管，那么保险公司必须要对目前存在的各种套保情况予以控制和解决。

即使目前医保基金不交由保险公司监管，基于更好管控医保基金的目的，也应该采取技术手段去保障基金的安全。基于临床路径的智能审核系统就是保险公司完成管控医保基金的最好手段。目前的基本医保试点暂时还没有把医保基金全部交给保险公司去监管的案例，但是保险公司可以提供给农合办无偿使用智能审核系统。如果智能审核系统确实能有效的加强政府对医保基金的监管，那么也对于下一步把医保基金全权交给保险公司监管起到了一个很好的促进作用。

基于临床路径的智能审核系统从系统本身的层面来看，具有一定的先进性和前瞻性。而对于保险公司来说，也可以非常好地解决目前的一些经营困境，对于保险公司经办基本医保的意义非常重大。

Application of intelligent auditing technology in insurance industry based on ILOG and clinical pathway in medical industry

TAO Ya-meng

(Information Technology Department, Guoyuan Agricultural Insurance Co., Ltd., Hefei 230031, China)

At present, Anhui province has been conducting commercial insurance companies to carry out basic medical insurance and serious medical insurance pilot. The intelligent auditing system based on ILOG rules engine and clinical path can realize the behavior regulation and cost control of insurance companies to medical institutions, which is of great significance to insurance companies.

ILOG; Clinical path; Intelligent audit; Basic medical insurance; Serious medical insurance

2017-04-12

陶亚萌(1986-)，男，硕士。

TP311.13

B

1674-8646(2017)12-0060-02