杨宇+万辉

整合城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。2016年1月3日《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）下发后，全国已有17个省份制定出台实施意见或实施方案，按照先整合职能、机构、人员、资产，后整合制度、基金、信息系统等的原则，实施“六统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。作为该项改革任务牵头部门，基层人力资源社会保障部门如何以档案工作为基础，加快推进机构整合、业务融合、队伍聚合，让医保档案在机构整合中释放政策红利。这不仅是一个业务操作问题，是“记录一生、保障一生、服务一生”的客观要求，更是彰显制度公平的务实之举。

一、制度无缝对接，资源整合是前提

1. 长期以来，职工医保、居民医保和新农合一同构成了具有中国特色的基本医疗保障体系，较好地解决了各类群体的基本医疗问题，实现了基本医疗保障的制度全覆盖。根据有关规定，人社部门负责职工医保和居民医保，卫生部门负责新农合，制度之间相对独立。

1.1 居民医保是面向不属于职工医保制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民的一项医疗保险制度。

1.2 新农合是指由农民自愿参加，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。

2. 新农合和居民医保制度的推行，虽然较好地解决了城乡居民的基本医疗保障，但由于受城乡二元结构和经济发展不平衡的制约，在城乡间、职业间存在着巨大差距，呈现出多元化、 “碎片化”的现状，两项制度城乡分割，缺乏衔接与协调，资源分散和重复建设等问题日益凸显。

2.1 由于待遇上的不均衡，一些外出打工人员在城市参加职工医保后，往往还会在农村老家参加新农合，出现重复参保、重复享受待遇的制度漏洞。

2.2 制度整合后，随着两项制度经办机构和信息系统的合并重组，档案资源无缝对接，可有效防止此类现象发生。

3. 为了确保在居民医保和新农合两大机构的整合进程中参保缴费和就医报销不受影响，首要前提就是要按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，做到“三个整合”，而其中的关键就是业务经办档案信息资源的整合和利用。

3.1 整合居民医保和新农合相关档案信息资源，建立统一的参保人员数据库。

3.2 整合居民医保和新农合管理信息系统，建立覆盖城乡的医疗保险信息网络。

3.3 整合居民医保和新农合药品、诊疗项目、服务设施、范围目录，实现信息系统与定点医疗机构联网互通。

二、业务深度融合，公平共享是根本

1. 社会保险业务档案是参保单位和个人履行缴费义务和享受社会保险权益的原始凭证，是对参保单位和个人权益的真实记录，是确定参保个人享受社会保险待遇的重要依据， 是实现为参保对象“记录一生、保障一生、服务一生”的重要条件，也是反映社会保险事业发展的宝贵资料和重要历史凭证。

2. 社会保险业务档案管理贯穿于社会保险登记、征缴、统计、待遇核发、稽核等经办业务的全过程，与社会保险经办业务既紧密关联又相辅相成，是正确处理各项具体经办业务、支持经办工作顺利进行的重要基础，在整个社保工作中具有非常重要的地位。

3. 针对改革后的城乡居民医疗保险由人力资源社会保障部门管理的政策规定，人社部门应当主动担负起机构整合中的档案管理职责，指导新设立的城乡居民医疗保险经办机构设立档案室，建立档案工作制度，加强档案工作人员队伍建设，做好档案的交接、收集、整理、保管和利用工作。卫生计生部门应当主动配合，积极做好新农合档案移交工作。

4. 移交方应站在“对历史负责，为现实服务，替未来着想”的高度，按有关标准对须移交的全部档案进行系统整理、编目，编制好移交清册，连同到期档案的电子版本目录一并向人社部门移交。

4.1文书档案要按照《歸档文件整理规则》（DA/T22-2000）以件为单位进行整理；不同的专业档案要符合相关专业档案整理规范的要求。

4.2 会计档案要符合《会计档案管理办法》和《会计档案案卷格式》（DA/39-2008）的要求。

4.3 不同的特殊载体档案要符合各自的整理规范要求。

4.3.1 印章档案要符合《印章档案整理规则》（DA/T40-2008）的要求。

4.3.2 照片档案要符合《照片档案管理规范》（GB/T11821-2002）的要求。

4.3.3 电子档案要符合《电子档案移交与接收办法》（档发[2012]7号）的要求。移交档案时，必须移交相应的纸质目录、电子目录及全宗介绍，并按照《全宗指南编制规范》（DA/T14-94）编写全宗介绍。

4.4 移交档案时，同时移交单位的组织机构沿革、编辑出版的图书、大事记等有关资料。

5. 档案管理人员要按照档案管理“三合一制度”和档案整理标准规范进行收集整理，除建立案卷级目录数据库、文件级目录数据库，并录入档案管理软件外，对本单位文书档案保管期限为永久、长期、30年的，以及部分利用频繁的专业档案、照片档案进行全文扫描，建立全文数据库。

6. 要严格按照同一全宗的档案不可分散和不同全宗的档案不能混淆的原则，原单位的各类档案，包括文书档案、会计档案、科技档案、业务档案和磁带光盘、照片、印章等特种载体档案必须对照案卷目录，重新清点，登记造册，做到账实相符。

7. 机构整合中的职能、编制、人员、资产等的划转，两大基金合并纳入社会保障基金财政专户统一管理，整合建立覆盖城乡的医疗保险信息网络，整合参保范围、统筹层次、筹资方式和标准、基本医疗保险待遇、大病保险和医疗救助、医疗服务和管理、基金管理和监督等基本制度，等等，都必须以档案资料的归类重组和信息资源的共建共享为基础。

8. 新设立的城乡居民医疗保险经办机构要按照《社会保险业务档案管理规定（试行）》的要求，配备专门的管理人员和必要的设施、场所，确保档案的安全，并根据需要配备适应档案现代化管理要求的技术设备。同时，认真落实档案保管、保密、利用、移交、鉴定、销毁等管理要求，保证档案资料妥善保管、有序存放，能够及时为城乡居民公平共享医保待遇提供基本信息和基础资料。

三、管理精准发力，服务创新是关键

1. 档案是维护群眾根本利益的重要依据，是经办机构科学规范安全运行的基础保障，是公民维护自身权益的重要工具。加强档案工作的规范化、科学化、现代化建设，既是历史赋予的重任，更是体现社保档案“参保一生、记录一生、服务一生”的客观需要。

2. 医疗保险档案是人力资源社会保障部门档案全宗的组成部分，是国家档案全宗的重要构成，是维护参保人员合法权益的重要凭证。无论是经办管理的“六统一”，还是新制度的公平性、保障待遇的均衡性、经办服务的规范性，无一不是建立在医保档案的综合利用之上。

3. 要加强制度和标准化建设。

3.1 建立以档案管理办法、档案管理岗位职责等为主要内容的制度体系，完善文件材料归档以及档案保管、保密、登记统计、查阅利用、鉴定销毁等内部规章。

3.2 制订档案分类方案，对业务过程中直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同载体的历史记录，明确归档范围及保管期限，建立“三合一制度”。遵循文件材料的形成规律，对综合类档案以件为单位装订保管，区分年度和保管期限，按事由结合时间顺序排列。

3.3 参保人员个人档案可细分为申请、变更、缴费、结算、清算等类别，一人一档，终身使用。就具体业务而言，可结合经办特点和业务分工，按照“谁经办、谁收集、谁整理”的原则，由各业务科室负责收集、积累、整理其在业务经办工作中形成的应归档保存的文件材料，并对所收集、积累归档业务文件材料的真实、完整、准确、系统负责，定期移交档案室，实行集中统一管理。

4. 要加强硬件和信息化建设。

4.1《社会保险业务档案管理规定（试行）》第五条规定，社会保险经办机构应配备专门的管理人员和必要的设施、场所，确保档案的安全，并根据需要配备适应档案现代化管理要求的技术设备。

4.2 要按照库房、阅览、办公“三室分开”的原则，配备密集架、防磁柜、消毒柜、灭火器、吸尘器、除湿器等现代化管理设备和计算机、打印机、复印机、裁纸机、装订机、扫描仪等常用办公设备，以及数码相机、数码摄像机、音视频转换、刻录机等档案数字化设备，有条件的还可配备服务器、交换机、光盘柜、小型机等电子档案存储、应用设备，加强档案室基础建设。

4.3 要主动适应社会保险信息化建设步伐和网上业务经办的需求，加强参保人员档案和业务经办档案的数字化处理，实行纸质档案与数字化档案并存、业务经办与档案系统共享，加快信息化建设。

5. 加强服务“一体化”对接。

5.1 按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，加快档案管理系统与业务经办系统互联互通，对经办过程中的纸质档案进行影像化扫描存储，探索网上无纸化经办模式，形成业务经办和档案管理无缝衔接，档案收集整理与业务“同生同结”，提高档案收集、立卷和查询利用的服务效率，让参保人员足不出户就可办理相关业务。

5.2 运用档案管理软件这一新型管理手段，建立档案资料查阅平台，逐步实现档案信息资源互联共享。要借助社会保障“金保工程”信息平台，加快发放应用社会保障卡，发挥社会保障卡的功能作用，做到持卡缴费、凭卡就医、按卡结算，人手一卡，方便快捷。

（作者单位：江苏省东台市人民医院 江苏省东台市人力资源和社会保障局）