何文胜，祖玲洁，杨晓春，孙海军，吴振宇

(1.河北省秦皇岛市第一医院麻醉科，河北 秦皇岛 066000；2. 河北省秦皇岛市妇幼保健院计划生育科，河北 秦皇岛 066000)

·论 著·

神经刺激仪引导喙突旁入路臂丛神经阻滞在上肢手术中的临床效果观察

何文胜1，祖玲洁2，杨晓春1，孙海军1，吴振宇1

(1.河北省秦皇岛市第一医院麻醉科，河北 秦皇岛 066000；2. 河北省秦皇岛市妇幼保健院计划生育科，河北 秦皇岛 066000)

目的观察神经刺激仪引导下的喙突旁入路臂丛神经阻滞在上肢手术中的临床效果。方法80例ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，拟行上肢肘关节、前臂、腕关节或手部手术的患者，随机分为喙突旁入路组(A组)和腋入路组(B组)，每组40例。实施神经刺激仪引导的臂丛神经阻滞，分别采用喙突旁入路和腋入路。定位成功后注入0.375%罗哌卡因40 mL。 注射药物完毕后每隔5 min测试臂丛在前臂终末神经的感觉阻滞情况和运动阻滞情况，并记录操作时间、有效率和并发症发生情况。结果2组手术持续时间和操作时间差异无统计学意义(P>0.05)。A组正中神经、肌皮神经和总体感觉阻滞起效时间短于B组(P<0.05)；2组尺神经、桡神经、前臂内侧皮神经感觉阻滞起效时间差异无统计学意义(P>0.05)。A组正中神经、总体运动阻滞起效时间短于B组(P<0.05)；2组尺神经和桡神经运动阻滞起效时间差异无统计学意义(P>0.05)。A组阻滞成功率高于B组(P<0.05)，止血带疼痛发生率低于B组((P<0.05))。结论神经刺激仪引导喙突旁入路臂丛神经阻滞操作简单安全，起效时间快，阻滞效果好；喙突旁入路臂丛神经阻滞具有良好的临床应用意义。

神经传导阻滞；臂丛；上肢；外科手术

上肢手术多采用臂丛阻滞，其入路较多，如肌间沟、锁骨上、锁骨下和腋入路。肌间沟入路容易阻滞臂丛的上干和中干，却对下干阻滞不全。锁骨上和锁骨下入路靠近胸膜顶和锁骨下动静脉，容易造成气胸和局部麻醉药误注血管。腋入路位于臂丛的末端，适用于前臂和手部手术，但由于靠近血管，容易发生局部麻醉药毒性反应[1]。喙突旁入路是近年来发展起来的一种新型的臂丛阻滞入路，该入路具有定位简单、操作安全、效果完善的优点[2]。为探讨喙突旁入路臂丛神经阻滞的临床意义，本研究采用神经刺激仪引导下的腋入路与喙突旁入路臂丛神经阻滞进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年12月—2015年8月在河北省秦皇岛市第一医院实施肘关节及以下部位手术的患者80例，随机分为喙突旁入路组(A组)和腋入路组(B组)各40例。实施神经刺激仪引导的臂丛神经阻滞，分别采用喙突旁入路和腋入路。

A组男性22例，女性18例，年龄21～59岁，平均(44.0±11.3)岁，体质量(69.0±9.4) kg；其中肘关节手术2例，前臂手术11例，腕关节手术2例,手部手术25例。B组男性26例，女性14例，年龄18～57岁，平均(43.0±13.2)岁，体质量(70.0±10.1) kg；其中肘关节手术1例，前臂手术10例，腕关节手术3例,手部手术26例。2组性别、年龄、体质量、手术部位差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①ASA分级Ⅰ或Ⅱ级；②年龄18～60岁；③肘关节、前臂、腕关节和(或)手部的手术。术前排除标准：①局部麻醉药过敏史；②凝血功能障碍，神经肌肉疾病或穿刺部位感染；③预计手术时间过长，可能超过局部麻醉药作用时间。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后取平卧位，给予标准检测(心电图、脉搏氧饱和度和无创血压)。开放下肢或健侧上肢静脉通路。鼻导管低流量吸氧，静脉给予咪达唑仑0.05 mg/kg和芬太尼1 μg/kg。

局部麻醉药为0.375%盐酸罗哌卡因注射液(耐乐品)，穿刺针为55 mm神经丛阻滞套管针(Contiplex D，B.Braun melsungen AG),神经刺激仪(stimuplex HNS 12，Stockert GmbH)初始设置为刺激电流1 mA，刺激频率2 Hz，刺激脉宽0.1 ms[3]。刺激仪的正极电极片置于患肢肱二头肌，负极与穿刺针相连。

A组采用喙突旁入路臂丛神经阻滞。患侧上肢自然摆放于身体一侧或搁置于腹部。穿刺点为患侧喙突向内向下2 cm[4]。垂直进针，引出腕关节或手指屈、伸运动后，逐渐减小电流刺激强度，不断调整进针方向和深度。当刺激电流为0.3～0.5 mA时仍有较微弱的肌肉收缩，而刺激电流小于0.3 mA时肌肉收缩消失，表明穿刺针定位准确。

B组采用腋入路臂丛神经阻滞。患侧上肢外展，肘关节屈曲，呈“敬礼”状。腋窝顶部腋动脉搏动最强处为穿刺点，以诱发出环指或小指运动为目标反应[5]。操作同A组。

2组穿刺针定位成功后，回抽无空气和血液后，注射0.375%罗哌卡因2 mL，肌肉收缩反应消失后将刺激电流调回到1 mA，若未再次引出肌肉收缩反应，注入剩余的局部麻醉药；若再次引出肌肉收缩反应，需要重新定位直至符合上述要求才能注入局部麻醉药。局部麻醉药总量为40 mL，每注入5 mL局部麻醉药注意回抽观察有无空气和血液。

注药30 min后开始手术，若患者诉有疼痛感，则给予芬太尼1 g/kg或由术者实施局部浸润麻醉。若患者仍无法耐受疼痛则改为全身麻醉。

1.3 观察指标 注药完毕后，由另一名不知分组的麻醉医师测试感觉阻滞和运动阻滞的起效时间，每5 min测试1次，直至注药完毕后30 min。

上肢5支终末神经(正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经和前臂内侧皮神经)的感觉阻滞测试点：正中神经为食指远端指节指腹；尺神经为小指远端指节指腹；桡神经为手背虎口区；肌皮神经为前臂外侧中部；前臂内侧皮神经为前臂内侧中部。感觉阻滞情况分为3级：0分，感觉正常(阻滞无效)；1分，感觉减弱(部分阻滞)；2分，感觉消失(阻滞成功)。当某支神经感觉阻滞评分达到2分，记录为该支神经感觉阻滞起效时间；当注药完毕后30 min，感觉阻滞评分未达到2分，该支神经感觉阻滞起效时间记录为30 min。当总分达到10分(即每支神经的感觉阻滞均达到2分)时，记录为感觉阻滞起效时间；当到30 min时，总分仍未达到10分，感觉阻滞起效时间记为30 min。

正中神经、尺神经、桡神经运动阻滞测试：正中神经为桡侧屈腕屈指功能；尺神经为尺侧屈腕屈指功能；桡神经为伸腕伸指功能[6]。运动阻滞情况分为3级：0分，运动正常(阻滞无效)；1分，运动减弱(部分阻滞)；2分，运动消失(阻滞成功)。当某支神经运动阻滞评分达到2分，记录为该支神经运动阻滞起效时间；当注药完毕后30 min，运动阻滞评分未达到2分，该支神经运动阻滞起效时间记录为30 min。当总分达到6分(即每支神经的运动阻滞均达到2分)时，记录为运动阻滞起效时间；当到30 min时，总分仍未达到6分，运动阻滞起效时间记录为30 min。

单凭臂丛阻滞即能完成手术被认为阻滞成功；需要追加芬太尼或局部浸润麻醉被认为阻滞欠佳；需要改为全身麻醉才能完成手术被认为阻滞失败。记录阻滞成功率。从开始进针到注药完毕，其时间记录为操作时间。同时记录操作过程中及术后3 d内随访发现的并发症，包括刺破血管、气胸、局部麻醉药过敏或中毒、术后感觉或运动功能障碍。

1.4 统计学方法 应用SPSS 15.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组手术持续时间和操作时间比较 2组手术持续时间和操作时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 2组感觉阻滞起效时间比较 A组正中神经、肌皮神经和总体感觉阻滞起效时间短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组尺神经、桡神经、前臂内侧皮神经感觉阻滞起效时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别正中神经尺神经桡神经肌皮神经前臂内侧皮神经总体A组10.0±4.811.4±5.912.4±6.110.5±4.911.1±5.714.1±6.2B组14.0±6.49.3±4.214.5±6.615.6±7.410.0±4.517.5±6.8t3.1621.8341.4783.6340.9582.337P0.0020.0700.1430.0000.3410.022

2.3 2组运动阻滞起效时间比较 A组正中神经、总体运动阻滞起效时间短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组尺神经和桡神经运动阻滞起效时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别正中神经尺神经桡神经总体A组11.3±5.013.1±5.614.3±6.115.6±5.8B组15.5±6.411.3±4.316.9±7.019.1±6.4t3.2711.6121.7712.563P0.0020.1110.0800.012

2.4 2组阻滞效果和并发症比较 A组阻滞成功34例，在追加芬太尼或局部浸润麻醉下完成手术3例，阻滞失败需要改为全身麻醉3例；B组阻滞成功26例，在追加芬太尼或局部浸润麻醉下完成手术6例，阻滞失败需要改为全身麻醉7例。A组阻滞成功率(85.0%，34/40)高于B组(65.0%，26/40)，差异有统计学意义(χ2=4.267，P=0.039)。

A组出现止血带疼痛3例，B组出现止血带疼痛10例，A组止血带疼痛发生率低于B组，差异有统计学意义(χ2=4.501，P=0.034)。2组刺破血管各1例，局部按压并谨慎观察后，未出现局部麻醉药中毒症状。术中及术后3 d内随访，未出现气胸、局部麻醉药过敏或中毒、术后感觉或运动功能障碍等并发症。

3 讨 论

臂丛神经阻滞在上肢手术中有着其无可替代的优势，因此运用广泛[7]。肘关节以下的手术一般采用腋入路臂丛神经阻滞。然而传统的腋入路臂丛神经阻滞存在着一些问题：①盲探寻找异感，要求患者配合并及时告知，这就会给患者带来疼痛，也存在着潜在的神经损伤风险；②腋路法需要患者将患肢外展，肘关节屈曲，呈“敬礼”状，而对多数骨折的患者来说，该姿势不仅会带来巨大的疼痛，也有可能导致骨折移位，加重损伤；③由于其阻滞范围受限，可能出现桡侧阻滞不全[8]及止血带疼痛[9]。

喙突旁入路由Whiffler[10]于1981年描述。喙突旁臂丛神经阻滞不需要特殊的体位，患者上肢可随意摆放，因此避免了摆放体位给患者带来的痛苦和损伤；同时该路径通过肩胛骨喙突定位，即便是肥胖患者，肩胛骨喙突在体表也能清楚地触及[11]。

臂丛神经的行径犹如沙漏：臂丛神经出第一肋后，从喙突内侧走向外下，在喙突水平集合成束，各神经相对比较集中。因此，等剂量的局部麻醉药经喙突旁入路麻醉作用更为完善。喙突水平，臂丛神经由于远离胸膜顶，在此处实施臂丛神经阻滞可减少气胸的发生，但仍然偶有发生，故应小心操作[12]。

由于喙突水平臂丛神经束被胸大肌和胸小肌覆盖，位置较深，限制了其应用。近年来，在神经刺激仪的引导下，喙突旁入路臂丛神经的应用越来越广泛[13]。神经刺激仪引导喙突旁入路臂丛神经阻滞，不仅更加安全有效，还可以根据手术部位的不同，精确地定位臂丛神经3个神经束[14]，更加有的放矢。根据调整穿刺针的进针深度和方向，可有针对性地诱发出外侧束、后侧束和内侧束所支配的肌肉运动[15]。本研究结果显示，导喙突旁入路不仅在上肢总体感觉阻滞起效时间和运动阻滞起效时间短于腋入路组，而且前者的正中神经感觉阻滞起效时间、肌皮神经感觉阻滞起效时间和正中神经运动阻滞起效时间也短于后者。同时，有了神经刺激仪定位，无需患者配合，可以提前对患者进行镇静镇痛，避免了穿刺过程带来的恐惧和不适。

总之，神经刺激仪引导喙突旁入路臂丛神经阻滞操作简单安全，起效时间快，阻滞效果好，具有良好的临床应用意义。

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(本文编辑：赵丽洁)

Clinical effect observation of nerve stimulator guided coracoid approach next to the brachial plexus block in upper extremity surgery

HE Wen-sheng1, ZU Ling-jie2, YANG Xiao-chun1, SUN Hai-jun1, WU Zhen-yu1

(1.DepartmentofAnesthesiology,theFirstHospitalofQinhuangdaoCity，HebeiProvince,Qinhuangdao066000，China; 2.DepartmentofFamilyPlanning,MaternalandChildHealthCareHospitalofQinhuangdaoCity,HebeiProvince,Qinhuangdao066000，China)

Objective To observe the clinical effect of coracoid approach brachial plexus block for upper extremity surgery by using a nerve stimulator. Methods Eighty patients ASA classⅠ-Ⅱscheduled for surgery in elbow, forearm, wrist or hand were randomly divided into two group: coracoid approach group(group A) and axillary approach group(group B), 40 patients in each group. All cases were carried out coracoid approach or axillary brachial plexus block using a nerve stimulator. 40 mL 0.375% ropivacaine was injected after successful localization. Sensory block and motor block was evaluated every 5 minutes after the end of injection of the local anesthetic. The processing time required to complete the block、success rate and complications were also tanked notes. Results There was no significant difference between the two groups in duration of operation and processing time for block(P>0.05). The onset time of sensory block for median nerve, musculocutaneous nerve and onset time of global sensory block in group A were significantly shorter than that in group B(P<0.05). The onset time of sensory block for ulnar nerve, radial nerve and medial antebrachial cutaneous nerve in the two groups had no significant difference(P>0.05). The onset time of motor block for median nerveand onset time of global motor block in group A were significantly shorter than that in group B(P<0.05). The onset time of motor block for ulnar nerve and radial nerve in the two groups had no significant difference(P>0.05). The rate of successful block in group A was significantly higher than that in group B(P<0.05), and the rate of tourniquet pain in group A was significantly lower than that in group B(P<0.05). Conclusion Coracoid approach brachial plexus block is simple and safe guided by nerve stimulator. It requires shorter onset times and produces more perfect anesthesia effect. It is an favorable approach of brachial plexus block.

nerve block； brachial plexus； upper extremity； surgical procedures, operative

2016-12-05；

2017-01-06

何文胜(1986-)，男，湖北黄冈人，河北省秦皇岛市第一医院医师，医学博士研究生，从事临床麻醉学研究。

R614.4

A

1007-3205(2017)08-0933-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.016