凌冬云，侯勇，王联发

病例报告

头痛为唯一症状的急性心肌梗死一例

凌冬云，侯勇，王联发

1 临床资料

患者女性，88岁，2016-10-09因摔伤致左侧股骨颈骨折。2016-10-18超声心动图示左心室舒张末内径（LVEDD）43 mm、左心室收缩末内径（LVESD） 27 mm，左心室射血分数（LVEF）67% 、缩短分数（FS）38%，室壁运动节段性异常。术前心电图示正常心电图。2016-10-19行左股骨颈骨折人工关节置换术，术后予以预防下肢静脉血栓及肢体功能康复等治疗。既往无高血压、糖尿病史，平素血压100/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，无吸烟、饮酒史。

2016-10-29晨起血压102/64 mmHg。11:30时卧位休息时突发额部头痛，呈钝痛，继而出现心率增快及血压下降；无头晕、黑曚、心悸、胸闷、胸痛、恶心、呕吐、出汗、烦躁不安等症状；查体：血压86/48 mmHg，双肺呼吸音清，心界无扩大，A2＞P2，心率128次/min，心律齐，未闻及杂音，病理反射阴性。头颅计算机断层摄影术（CT）未见明显异常。12:06时心电图示窦性心动过速（145次/min），V2～5导联ST段弓背抬高0.2～0.9 mV，V3～6导联异常Q波；急查肌红蛋白152ng/ml ，肌钙蛋白I 4.68 ng/ml ，肌酸激酶同工酶48 U/L。临床诊断：急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死。急诊冠状动脉造影示右冠及左主干正常，左前降支中段闭塞，左回旋支中段狭窄40%，并于左前降支置入1枚3.0 mm×24 mm雷帕霉素洗脱支架治疗。术后即刻患者头痛症状缓解，心率回降至109次/min，血压回升至108/62 mmHg，术后复查心电图示原抬高的ST段回降大于50%，并予以冠心病二级预防综合治疗，患者未再出现头痛等症状。术后随访1个月，复查超声心动图示LVEDD 44 mm、LVESD 30 mm、LVEF 61%，各瓣膜形态、结构及启闭正常；患者无头晕、头痛、胸闷、胸痛症状，血压正常。

2 讨论

急性心肌梗死（AMI）是心内科常见的急症之一，临床上特征性表现为围绕心脏周围的持续性前胸、后背、食管、咽颈颌部、剑突下或上腹部难以忍受的压榨样剧烈疼痛。疼痛可伴有恶心、呕吐和腹泻，其他症状包括头晕、呼吸困难、心悸、出汗、乏力，甚至晕厥等不典型症状，会使诊断变得困难。此外，少部分患者可无任何临床表现，而在心电图检查或事后就医时被发现。

心肌缺血缺氧时，尚未坏死的心肌细胞产生缓激肽、5-羟色胺和组胺等炎性介质以及肌苷、K+、H+及乳酸等疼痛因子刺激心脏交感神经末梢，经交感神经末梢传入椎旁交感神经节，再上行入丘脑，最后传到大脑皮层而产生疼痛。由于心脏缺乏传递触觉信号的神经纤维，并且来自内脏和躯体组织的痛觉神经纤维在中枢神经系统内有共同的传导通路，所以中枢常将由内脏组织传入的疼痛误认为来自躯体组织，这就是牵涉痛常是心脏疼痛表现方式的原因。

AMI以头痛为主，合并其他症状的患者较少，而以头痛为唯一症状的患者更是罕见。分析原因可能是：该患者AMI后心脏的刺激传到颈交感神经节，并经丘脑传至大脑皮层，而中枢误认为是头部传入所致；该患者AMI发生后，心搏出量突然减少，血压急骤下降，脑血流量减少，引起反射性脑血管痉挛，导致脑组织缺血缺氧；同时脑血流量减少，又引起颅内压明显降低，使脑膜受牵拉，因而引起头痛；此外，该患者为老年女性，可对AMI所致胸痛不如年轻患者敏感。经支架置入治疗后患者心率减慢，心输出量增加，血压升高，脑血流灌注量增加，颅内压恢复正常，头痛即迅速缓解。该患者在整个病程中无胸闷、胸痛等胸部不适。该病例提示我们，非典型AMI的症状可能会延误诊断，对突发性头痛伴心率增快及低血压症状的患者，在头颅CT检查排除脑血管意外时，应常规做心电图检查以排除AMI，以免延误诊治。

2016-12-04）

（编辑：王宝茹）

230031 安徽省合肥市，安徽医科大学 中国人民解放军第一零五医院 心内二科

凌冬云 硕士研究生 主要从事动脉粥样硬化相关疾病研究 Email:lingdy0620@sina.com 通讯作者：王联发 Email:wanglf105@163.com

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