陈旭

摘要：随着国家医疗卫生体制改革的不断深入，公立医院财务管理趋向于精细化，内部控制的重要性日益凸显。本文深入剖析了医改新形势下公立医院内部控制建设存在的问题，深挖原因，并提出相应的改进建议，以期不断完善公立医院内部控制体系，提高管理成效。

关键词：新医改 公立医院 内部控制 存在的问题 优化措施

随着医改的纵深推进，医院迫于各方面的压力，管理趋向于精细化，对财务管理的要求也越来越高，内部控制的作用愈加凸显。作为医院现代化管理的重要组成部分，内部控制建设对于规范医院各项经济活动、提高经济管理水平具有非常积极的意义。近两年，国家多次下发文件，将行政事业单位内部控制体系建设正式提上日程。但目前，我国公立医院内部控制建设还存在诸多问题：制度尚不完善，建设水平参差不齐，内控意识依然不强。

一、新医改下公立医院内部控制体系建设的重要性

1.是全面推进行政事业单位内部控制建设的硬性要求

2015年12月，财政部发布《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会（2015）24号），文件明确要求行政事业单位必须在2016年12月31日前完成本单位内部控制的建立与实施工作，这是一项硬性规定，所有公立医院必须切实执行。因我国各个医院内部控制建设水平存在差别，面临的阶段不同，内控建设与实施需要结合本单位实际，因地制宜，因“院”施策才能取得很好的成效。为了确保指导意见的目标得到落实，今年6月份，财政部再次下发文件，要求行政事业单位按规定进行内部控制基础性评价，各单位根据评分体系进行系统梳理、打分，对内部控制基础情况进行综合评价，从而及时发现薄弱环节，有针对性的改进并完善，通过这种“以评促建”的方式，帮助单位建立并完善内部控制体系。

2.是新形势下提高医院管理水平的重要举措

在医疗改革不断深入的背景下，医院内部经营管理发生了重要变化，医院之间的竞争也日趋激烈，以前粗放的管理模式显然已经不能满足医院长远发展的需要。以安徽为例，作为国家首批深化医改综合试点省份之一，首先吹响医改的号角，自2015年4月1日起取消了药品加成，打破了运行半个多世纪的“以药养医”、“以药补医”的机制，切断了公立医院赖以生存的主要补偿渠道，同时财政补偿不予增加，医院生存和发展遭遇前所未有的挑战，只能加强管理，捂紧“钱袋子”，通过精细化管理“增收节支”，维持医院正常运行。内部控制既是公立医院的一项重要的管理活动，又是一项重要的制度安排，在这种新形势下，掌握好、使用好内部控制这一有力的武器，能够保障制度执行，促进公立医院规范化、科学化、信息化管理，从而提高经济效率和效益。

3.是有效防范公立医院经营风险和财务风险的有效途径

新医改使得公立医院的经济活动和财务管理发生了较大的改变，无论是从内容上还是形式上均产生了重要的影响，医院业务也越来越复杂，对管理提出了更高的要求。内部控制作为单位内部一项重要的管理制度，应根据形势变化迅速进行相应的调整，以应对公立医院不断增加的经营风险和财务风险。

二、现阶段公立医院内部控制建设存在的问题

相较于企业，我国对公立医院内部控制的研究比较迟，近年来才逐渐引起行业重视，大部分医院虽然已经开始做了一些工作，但由于体制问题、认知程度等各方面的原因，导致了公立医院对内部控制建设的迫切性不强，主动性不够，工作效率不高，建设水平存在较大差距等各种问题。

1.医院领导对内控认识和重视程度不够

医院领导是医院的核心和灵魂人物，指挥着医院的发展方向，内部控制建设只有得到院领导的认可和肯定，才能上行下效，顺利实施。公立医院由于历史沿袭，普遍“重医疗、轻管理”，医院领导多从临床医疗人员中选拔出来，对管理的认识和重视程度不够，尤其对财务管理重视度不高，对内部控制的理解停留在零散的制度层面。

2.职工内部控制意识不强

思想决定行动，内部控制体系建设涉及医院经济活动的方方面面，需要单位内部所有员工协同合作，共同努力。但现实工作中，很多公立医院内部控制实施往往被认为是财务部门或审计部门的任务，不能得到其他部门和人员的理解和配合，职工内控观念薄弱，不能形成全员参与的氛围，导致工作不能有效推动下去。

3.现有内控制度建立不完善、执行不到位

内部控制是一个完整的体系，大多数公立医院内部控制相关制度建设尚不完善。甚至存在部分医院建立内控制度只为应付主管部门的检查，在实际工作中不执行或执行不到位，制度最终变成一纸空文被束之高阁。“无规矩不成方圆”，制度不严谨的后果就是无章可循，无法可依，不能有效落实顶层设计。

4.风险评估体系不健全

风险评估是内部控制的关键环节，准确进行风险评估和风险识别是有效应对风险的前提，但实际工作中，公立医院风险评估体系并不健全，不能有效地的识别风险并做出快速反应。新形势下公立医院面临的风险主要有：國家医疗卫生体制改革对公立医院运营造成的不确定性的政策风险、医疗市场逐步放开后竞争日益激烈的市场风险、医患矛盾激化带来的医疗纠纷增多、医疗赔偿增加的财务风险，医生多点执业以后人才流失的风险，医疗收支结构的改变等等各种风险。

5.对内部审计工作认识不够，缺少监督制衡机制

内部审计是财务监督机制不可或缺的一方面，也是内部控制体系的重要组成部分。目前，公立医院内审机构设置尚未健全，缺乏内部监督评价机制，内部监管缺失。有些医院审计科出具的审计意见不被审计科室采纳，甚至出具的审计意见受领导意见的影响，内部审计独立性缺失，缺乏公信力和约束力。

三、加强公立医院内部控制的措施

内部控制建设是一项系统工程，也是一项长期的工作任务，不可毕其功于一役。公立医院应当建立适合本单位实际情况的内部控制体系，并组织实施，根据国家有关规定建立健全医院各项内部管理制度、督促相关工作人员认真执行，最终完善医院内部控制体系。

1.单位领导重视和推动是建设和实施内部控制的关键

“单位负责人对本单位内部控制的建立健全和有效实施负责，”院领导在内部控制体系的建立、运行和监督管理方面发挥着总指挥的作用，医院内部控制的建设和实施均需要单位“一把手”的推动和协调。

2.全员参与是内部控制建设和实施的基础

内部控制是一个整体系统，它渗透于单位经济活动的全过程并贯穿于活动的始终。由于单位的内部控制制度最终都要靠人去建立和执行，从这个意义上说，内控建设需要单位所有相关岗位职工参与其中，培养全员重视内部控制的意识，调动员工的积极性，形成全员参与内控建设和落实的氛围，才能保障医院内部控制的顺利实施。

3.完善内部控制相关制度，建立制衡机制是核心

内控控制的核心在于建立制衡机制确保经济活动的决策、执行和监督相互分离。同时，完善医院内部控制制度和相关财务管理规章，因地制宜制定单位内部控制建设的具体实施办法，从制度层面堵塞可能的管理漏洞，防范风险，使内控建设有法可依，有章司循。

4.完善风险评估机制是公立医院内部控制有效实施的前提

为了及时发现风险，公立医院应当建立起风险定期评估机制，并成立风险评估领导小组，由医院主要负责人作为组长，负责对单位经济活动的风险进行定期、系统、全面而又客观的评估，及时发现风险，分析风险并采取应对措施，最终达到合理控制风险的目的。特别是受医疗改革影响较大的业务或活动，必须从单位层面和业务层面认真梳理相关经济活动流程，及时找到新的风险点，做好应对办法。

5.建立内部监督评价机制是内控有效实施的保障

通过对内控建立和实施的有效性进行监督和评价，及时发现存在的问题，并提出改进建议，督促整改落实，一方面可以防范经济活动风险，防患于未然；另一方面可以持续完善单位内部控制体系，这就要求充分发挥单位内部审计部门和纪检监察部门的作用，从“管事”和“管人”两方面进行监督，双管齐下，相互配合，相互支持。

6.信息化是实施内部控制的重要手段

财务管理不是一个独立的存在，必须与业务管理紧密融合才能发挥应有的作用，如何实现“业财融合”，也是成功实现财务转型的必然要求。目前，随着公立医院业务的不断拓宽和发展，仅靠人力难以确保达到目标，需要信息系统的有力支撑。将内部控制嵌入到信息系统之中，可以實现内部控制的程序化和常态化，改变单位各项经济活动分块管理、信息分割、信息“孤岛”的局面。例如可以将各项目预算数据导入支出控制系统，职工报销时，如果该支出超出预算，系统立即发出提示，财务人员就能准确控制支出，大大提高预算执行力。

四、结束语

医疗改革对医院管理的考验才刚刚开始，取消药品加成只是第一步，未来会逐步取消材料加成，逐渐扩大单病种付费范围，探索医生多点执业，实现分级诊疗，对医疗服务项目定价和调价机制进行改革等等，各项举措将会对公立医院财务管理提出前所未有的挑战。内部控制建设作为公立医院管理的重要组成部分不可或缺，我们应根据新形势的变化和要求及时建立和完善内部控制体系，加强管理。同时，我们要明白内部控制的建设不是一劳永逸的，而是一个不断完善、破茧成蝶的动态过程，内控建设完成后，还需要制定内部控制监督和评价制度，对单位内部控制的设计和运行有效性进行实时评价并不断修正。必要时，可考虑聘请第三方会计师事务所对单位内部控制进行全面评估，这样既保证了内部控制建设的公允性，又能全面、客观地发现问题，有针对性地查缺补漏，有助于早日建立和完善单位内部控制体系。