张鹏飞，邵 渊，闫金凤，姚小宝，白艳霞，赵瑞敏

(西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科,西安 710061;*通讯作者,E-mail:332345676@qq.com)



局部使用地塞米松浸润对腮腺术后面瘫发生率的影响

张鹏飞，邵 渊，闫金凤，姚小宝，白艳霞，赵瑞敏*

(西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科,西安 710061;*通讯作者,E-mail:332345676@qq.com)

目的 探讨腮腺手术中局部使用地塞米松对术后面瘫发生率的影响。 方法 将91例行腮腺切除的患者按年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤位置以及拟进行的手术方式分为研究组及对照组,其中研究组47例,对照组44例。研究组在腮腺组织切除后行地塞米松于面神经表面浸润,对照组不做特殊处理。记录并观察两组患者术后面瘫发生情况,并结合相关文献进行术后面瘫分级。 结果 术后总的面瘫发生率研究组17.39%,对照组38.10%,研究组明显低于对照组(P<0.05);其中行功能性腮腺浅叶部分切除术后面瘫发生率在两组中均为0;行腮腺浅叶及肿物切除术后面瘫发生率研究组2.56%,对照组27.78%,研究组明显优于对照组。行腮腺全切术后面瘫发生率两组均为100%。研究组有5例患者术后发生腮腺漏,对照组无发生,研究组明显高于对照组(P<0.05)。 结论 采用地塞米松局部浸润可明显降低良性腮腺肿瘤术后面瘫的发生率,值得临床进一步推广,但其同时可增加术后腮腺漏的风险。

腮腺肿瘤； 面瘫； 地塞米松

腮腺肿瘤是口腔颌面外科常见的疾病[1],保留面神经的腮腺浅叶及全腮腺切除术是治疗腮腺肿瘤的重要方法,但是由于肿瘤的大小、性质以及医生水平的差异,稍有不慎会出现并发症,尤其是会出现面神经损伤,导致面瘫。如何减少并发症,减少面瘫的发生,近年来国内外很多学者采用了功能性腮腺手术以及不同的面神经探查办法来避免面神经损伤的发生,但其发生率仍在12%左右[2-5],这就给患者带来了痛苦,也给医生带来了一定的心理负担。因此我们试图在提高自身技术水平基础上,寻找一种更能减少面瘫发生率及减轻面瘫分级的方法,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例筛选

选取2014-01～2015-04于我院耳鼻喉科行腮腺肿瘤切除术患者91例。其中男65例,女26例,男女比例2.5 ∶1,年龄21-80岁,平均50.66岁,肿瘤直径1-7 cm。肿瘤位置:位于腮腺前缘10例,位于腮腺中部30例,位于腮腺尾叶48例,弥漫性病变3例。

将91例患者按年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤位置以及拟进行的手术方式随机分为研究组及对照组,其中研究组47例,对照组44例。术前告知患者并签署知情同意书。

其中3例患者术中发现肿瘤与面神经有粘连,病理回报为恶性,术中行面神经切除,该3例患者从研究中被剔除。因此最终总研究例数为88例,其中研究组46例,对照组42例。

1.2 手术方法

所有患者采用插管全麻。所有手术均由一组医生完成。取常规的耳屏前S型切口,切开皮肤、皮下组织、颈阔肌,在腮腺嚼肌筋膜浅面翻瓣,暴露出病变部位后由总干开始解剖面神经。2例位于尾叶的巨大腮腺肿物自颊支开始解剖,1例位于下极的肿瘤仅解剖出面神经下颌缘支,分离出总干后自面神经表面逐步分离出面神经各分支。在面神经各分支浅面将腮腺浅叶及肿物一并切除,并切断结扎腮腺主导管。

对于肿瘤直径<2 cm且位于腮腺边缘的良性肿瘤,采用功能性腮腺切除法,即分离出面神经妥善保护后在肿瘤周围1 cm处正常腺体分离切除肿瘤及腺体组织。所有患者均以超声刀切除腮腺浅叶及肿瘤,后行生理盐水术腔冲洗,再以口腔修复膜覆盖创面,术腔放置负压引流,缝合切口,加压包扎。

研究组生理盐水冲洗后再以地塞米松磷酸钠原液10 mg浸于可吸收明胶海绵内覆盖于面神经表面,5 min后取下明胶海绵,术腔再不做其余处理。对照组不做任何特殊处理。

1.3 观察指标

记录并观察两组患者的术中面神经解剖支数,面神经侵犯情况,术后病理类型、面瘫发生率、腮腺漏的发生及其他并发症的发生情况,并结合美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brachmann面神经功能分级标准(简称H-B分级)进行术后面瘫分级。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行统计分析,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理类型

88例患者中良性75例(多形性腺瘤36例,腺淋巴瘤24例,基底细胞腺瘤9例,腮腺囊肿3例,慢性炎症1例,血管瘤1例,嗜酸性肉芽肿1例),恶性13例(黏液表皮样癌7例,淋巴瘤3例,恶性肌上皮瘤1例,腺泡癌1例,腺癌1例)。

2.2 手术方式及面神经暴露支数

88例患者中行功能性腮腺浅叶部分切除术10例,行腮腺浅叶及肿物切除68例,行腮腺全切10例(3例淋巴瘤患者因肿瘤粘连严重且手术为非首选治疗方案因此未行腮腺全切术)。术中面神经暴露1支者1例,暴露2支者2例,暴露3、4支0例,暴露5支者85例。

2.3 术后面瘫的发生率比较

研究组17.39%,对照组38.10%,两组比较有显著差异(P<0.05,见表1);其中行功能性腮腺浅叶部分切除术后面瘫发生率为0,两组比较无显著性差异;行腮腺浅叶及肿物切除术后面瘫发生率研究组2.56%,对照组27.78%,研究组明显优于对照组(P<0.05,见表2)。行腮腺全切术后面瘫发生率两组均为100%。

表1 两组间术后总的面瘫发生率比较 例(%)

Table 1 Comparison of the total incidence of postoperative facial paralysis between two groups cases(%)

分组n面瘫无面瘫χ2P研究组468(17.39)384.7450.029对照组4216(38.10)26合计24 64

表2 两组行腮腺浅叶及肿物切除术后面瘫发生率的比较 例(%)

Table 2 Comparison of the incidence of facial paralysis in superficial parotidectomy between two groups cases(%)

组别n面瘫无面瘫χ2P研究组391(2.56)389.5090.002对照组3610(27.78)26合计11 64

2.4 面瘫分级比较

根据面瘫分级，研究组发生面瘫的分级为Ⅱ级2例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例及Ⅴ级1例；对照组发生面瘫的分级分别为Ⅱ级2例，Ⅲ级5例，Ⅳ级5例，Ⅴ级4例，两组构成比比较无显著差异(P>0.05,见表3)。

2.5 术后其他并发症的发生情况

研究组术后发生腮腺漏的5例(10.87%),对照组0例,对照组明显优于研究组(P<0.05)。两组其他并发症如Frey综合征(研究组及对照组均为0)、面部凹陷畸形(研究组6.52%,对照组4.76%)比较无明显差异。

2.6 术后处理及随访

对术后发生面瘫的患者给予鼠神经生长因子20 μg肌注每日1次,连用1周,后改为口服甲钴胺每日3次,每月复查1次。所有患者术后面瘫均于1-6月恢复。其中研究组平均恢复时间为46 d,对照组恢复时间为68 d。对于5例发生腮腺漏的患者给予穿刺排出液体后再次行加压包扎10 d,3例患者腮腺漏消失,2例患者行再次穿刺抽液包扎10 d后消失。

表3 面瘫分级的比较 (例)

Table 3 Comparison of the classification of facial paralysis between two groups (cases)

分级研究组对照组χ2PⅠ38265.670.226Ⅱ22Ⅲ35Ⅳ25Ⅴ14合计4642

3 讨论

腮腺肿瘤是口腔颌面外科常见的疾病,保留面神经的腮腺浅叶及全腮腺切除术是治疗腮腺肿瘤的重要方法,手术切除是主要的治疗手段。而暂时性的面瘫是腮腺手术常见的并发症,据报道,在传统腮腺浅叶切除术面神经损伤率为30%-80%[3],主要由于手术过程中面神经分离牵拉机械损伤及空气中暴露时间过长引起。而现在许多学者所采用的腮腺良性肿瘤功能性手术,因术中仅解剖面神经部分分支,且手术时间短,其术后发生面瘫的发生率也在12%左右[2-5]。术后面瘫的发生不仅给患者带来了痛苦,增加了医疗费用的支出,也给手术医生带来一定的心理压力。我们的研究发现,腮腺恶性肿瘤因需要行腮腺全切,需完全游离面神经,或因腮腺的弥漫性病变造成神经暴露困难及神经粘连浸润,导致对神经的牵拉增多、处理出血时对神经的血供造成影响、手术时间明显增长,其术后面瘫的发生率在研究组及对照组中均为100%。而在功能性腮腺浅叶部分切除手术中,因仅解剖出面神经的1-3根分支,且病理类型均为良性,手术时间短,两组术后面瘫的发生率均为0。68例行腮腺浅叶及肿物切除的患者中,尽管我们术中均仔细保护及解剖了面神经,面神经表面均采用冷器械分离,避免物理及化学刺激面神经,但术后面瘫的发生率仍在27.78%,与传统手术方式面瘫发生率类似(30%-80%)[3],而高于功能性腮腺手术(12%)[2-5],而其中3例淋巴瘤患者术后均发生面瘫,考虑与术中面神经与肿瘤广泛粘连采用锐性分离且手术时间较长有关。病理类型、手术的切除范围、手术持续的时间可能是影响面神经功能的重要因素,我们将通过进一步的后续研究来验证。

腮腺术后面瘫的发生机制多考虑与神经的水肿[6,7]、小血管的痉挛[8]等有关。针对术后面瘫传统的处理方法是在术后给予全身使用糖皮质激素冲击治疗,我科传统的方法是术后连续3 d每天给予静脉使用地塞米松10 mg,但因其并未减少术后面瘫的发生率,且部分糖尿病患者及糖耐量异常的患者全身使用糖皮质激素有限制,该方法虽仍在被采用,但是寻找一种更加可靠且有效地减少术后面瘫发生的方法就显得更加重要。

地塞米松是一种临床常用的糖皮质激素,其药理作用主要是抗炎、抗毒、抗过敏、抗风湿,临床使用较广泛。糖皮质激素除了具有强大的抗炎、抑制免疫反应的作用,还对神经纤维的再生有促进作用,且糖皮质激素对神经变性、神经保护和再生过程的影响,很大程度依赖于其浓度大小[9]。既往糖皮质激素的使用以全身用药为主,但因其全身使用的副作用,近年来,局部使用糖皮质激素成为治疗的趋势。关于糖皮质激素如何自局部吸收发挥抗炎作用的机制目前有多种,在近年来关于局部使用激素治疗突发性耳聋有了很多研究,并取得了很多突破性的进展。比如国内学者[10-12]推测皮下注射糖皮质激素治疗突发性耳聋可能是药物经耳后皮下吸收后,随耳后区血液首先回流至耳后静脉,此后经由乳突导静脉汇入乙状窦在局部发挥作用,另一部分则经由颈外静脉汇入体循环后代谢排出。Grewal等[13]以豚鼠为实验对象的动物研究结果显示,突发性耳聋听力恢复程度与耳蜗内的药物浓度呈正相关,与静脉给药相比,更少剂量的激素经鼓室内给药能使耳蜗内药物浓度达到更高水平,从而最有效地减轻内淋巴水肿,较全身用药起到更好的治疗作用。因此,是否可以在面神经局部使用糖皮质激素改善术后神经的功能状态,就是我们提出的问题及拟研究的问题。

目前关于神经损伤治疗的时机,普遍认为早期应用糖皮质激素对其预后有积极作用,但主要是经验性治疗,其药物作用机制及应用时效性尚无统一的方案[14]。Engström等[15]认为贝尔面瘫患者在其面瘫后3 d内给予泼尼松龙药物治疗,患者的预后较好。而我们的研究表明,术中使用地塞米松行最早期的神经表面的浸润明显降低了术后面瘫的发生率,这不仅说明糖皮质激素是可以通过神经表面的吸收发挥局部抗炎作用的,也说明早期使用糖皮质激素是有效的，其具体机制还有待于进一步研究。

但我们的研究同时还发现,使用地塞米松行局部浸润后腮腺漏的发生率明显增加,本研究中5例(10.87%)患者术中均采用腮腺浅叶及肿物切除的手术方式,术后病理类型均为良性,术后均未发生面瘫,考虑与地塞米松具有妨碍组织修复、延缓组织愈合的作用有关。因局部高浓度的地塞米松渗透至神经周围的腮腺组织,使得残余腮腺腺泡愈合能力减弱,从而引起腮腺漏的发生。目前我们正在试图采用减少地塞米松的剂量、局部浸润的时间及减少对其他组织的浸润来减少术后腮腺漏的发生,该研究正处于观察中。

总之,面瘫是腮腺肿瘤术后的一种常见并发症,除了精细化解剖面神经及采用功能性腮腺切除减少面神经的暴露外,地塞米松局部浸润可明显减少术后面瘫的发生率,为临床提供了一种可用的、确切的方法,值得进一步推广,而对于术后腮腺漏的发生,还需进一步的研究,以减少及避免其发生。

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Effect of local use of dexamethasone in the parotidectomy on the incidence of postoperative facial paralysis

ZHANG Pengfei,SHAO Yuan,YAN Jinfeng,YAO Xiaobao,BAI Yanxia,ZHAO Ruimin*

(DepartmentofENT-HeadNeck,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China;*Correspondingauthor,E-mail:332345676@qq.com)

ObjectiveTo investigate the influence of the local use of dexamethasone on the incidence of postoperative facial paralysis.MethodsNinety-one patients with parotid resection were divided into experimental group(n=47)and control group(n=44).Age,gender,tumor location,tumor size and the proposed operation mode were balanced before grouping.The patients in experimental group were treated with dexamethasone in surface of facial nerve when the parotid gland tissues were removed,but no special treatment in control group.The occurrence of facial paralysis in the two groups was recorded and observed,and the classification of facial paralysis after operation was performed.ResultsThe total incidence of facial paralysis was 17.39% in experimental group and 38.10% in control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).The incidence of facial paralysis in functional partial superficial parotidectomy was both 0 in the two groups.The incidence of facial paralysis in superficial parotidectomy was 2.56% in experimental group and 27.78% in control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).The incidences of facial paralysis in total parotidectomy in the two groups were all 100%.Five cases of parotid leakage occurred in experimental group,but no case in control group,and there was significant difference between the two groups(P<0.05).ConclusionLocal infiltration of dexamethasone can significantly reduce the incidence of facial paralysis in the benign tumor of parotid,but it can also increase the risk of parotid leakage after surgery.

parotid gland cancer； facial paralysis； dexamethasone

张鹏飞,男,1983-03生,在读博士,主治医师,E-mail:71607344@qq.com

2016-12-09

R739.8

A

1007-6611(2017)04-0388-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.020