董云鹏?吕朝晖?李伟举?陈汉鑫?曾科学

[摘要] 目的 比较采用动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）和股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nailanti-rotation，PFNA）治疗股骨粗隆间骨折的效果，探讨治疗股骨粗隆间骨折合理的内固定治疗方法。 方法 回顾分析2013年1月～2015年12月两种方法治疗股骨粗隆间骨折58例，其中PFNA組31 例，DHS组27例。根据手术时间、术中出血量、住院天数和术后髋关节功能恢复等指标进行对比分析。 结果 58例患者随访7～15个月，平均11个月，与DHS组相比，PFNA组手术时间短，术中出血少，并发症发生低，按Harris评分标准，髋关节功能恢复好。 结论 PFNA治疗股骨粗隆间骨折创伤小，固定可靠、并发症少，髋关节功能恢复好，是手术治疗股骨粗隆间骨折的首选方法。

[关键词] 股骨近端防旋髓内钉；动力髋螺钉；股骨粗隆间骨折

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）10-196-04

Comparative analysis of PFNA and DHS in the treatment of intertrochanteric fracture

DONG Yunpeng LV Chaohui LI Weiju CHEN Hanxin ZENG Kexue

Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital， Guangdong， Guangzhou 510095， China

[Abstract] Objective To compare the DHS and the PFNA in the treatment of intertrochanteric fracture， and to explore reasonable treatment of intertrochanteric fracture internal fixation treatment. Methods 58 cases of treatment of intertrochanteric fracture in our hospital from January 2013 to December 2013 were retrospective analyzed， including 31 cases in PFNA group and 27cases in DHS group. The operation time， intraoperative blood loss， hospitalization days and postoperative recovery of hip function index were analyzed. Results 58 patients were followed up for 7 to 15 months， an average of 11 months. Compared with the DHS group， operation time， intraoperative bleeding， less complications， according to Harris scoring criteria， the hip joint function recovery of PFNA group were shorter. Conclusion The trauma PFNA treatment in the treatment of intertrochanteric fracture is small， and it has the advantage of reliable fixation， less complications and good functional recovery. It is the first choice for the treatment of intertrochanteric fracture.

[Key words] Pproximal femoral nailanti-rotation； Dynamic hip screw； Intertrochanteric fractures

随着我国老龄化的人口的不断增多，股骨粗隆间骨折在我们创伤骨科越来越多见。该骨折多发于老年人，约占全身骨折的4%，约占髋部骨折的1/3[1-2]。我院骨科先后应用DHS和PFNA治疗股骨粗隆间骨折，回顾分析2013年1月～2015年12月共3年间用上述两种手术方式治疗股骨粗隆间骨折患者共计58例，回顾分析治疗效果，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2015年12月在广东省第二中医院骨科因股骨粗隆间骨折就诊患者58例，其中男22例，女性患者36例，所有患者均为闭合性骨折，术前拍摄髋关节正侧位DR片以明确诊断，必要时行CT扫描+三维重建，以明确骨折情况及制定手术方案。术前根据患者骨折方式及意愿，按

不同治疗方式分组：（1）PFNA组：患者31例，其中男13例，女18例，平均年龄（53.3±7.6）岁，由损伤到手术时间平均（3.02±1.78）d；AO/OTA分型，其中A1型骨折6例，A2型骨折17例，A3型骨折8例。（2）DHS组：患者27例，其中男9例，女18例，平均年龄（56.3±7.0）岁，由损伤到手术时间平均（4.12±2.08）d； AO/OTA分型，其中A1型骨折7例，A2型骨折15例，A3型骨折5例。两组患者既往无相关病史及手术禁忌证，术前资料比较无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

患者入院后，完善相关检查，排除绝对手术禁忌证，控制内科病情，调整内环境，尽早施行手术治疗。

1.2.1 PFNA组 在连续硬膜外麻醉下，患者采用侧卧位，暴露患侧， C 臂机透视下闭合复位满意后，维持骨科牵引床牵引。常规消毒铺无菌巾单，取大粗隆顶点起向上切开一长约3～4cm皮肤切口， 逐层切开皮下、筋膜、肌层， 暴露大粗隆顶点，从顶点使用开口器开口后置入导针，C臂机透视确保导针位于股骨髓腔内，近端扩髓 ， 选用粗细合适主钉置入，在瞄准器的引导下在粗隆下外侧切口1.5cm， 调整前倾角置入旋转刀片导针， 再透视确定导针位于股骨头颈正中或偏股骨距 ，正位片位于股骨颈中下1/3 处，侧位片位于股骨颈中线为最佳位置，沿导针股骨外侧皮质扩孔打入旋转刀片，在瞄准器的引导下拧入远端固定螺钉，主钉尾帽固定，冲洗术区，放置引流，逐层缝合，无菌敷料覆盖，术毕。

1.2.2 DHS组 在连续硬膜外麻醉下，患者采用仰卧位，患侧臀部稍垫高， C臂机透视下闭合复位满意后，维持骨科牵引床牵引。取大转子下方外侧切口约15cm ，逐层切开皮下、筋膜及肌层，显露大转子及股骨外侧皮质，放置定位器，维持颈干角和前倾角，钻入导针于股骨头中心，测深后调整组合钻头长度，钻入头颈部，拧入拉力螺钉，以螺钉位于颈中下1/3并至股骨頭关节软骨面下10mm为佳，安装钢板，3～4枚螺钉固定，安装尾帽。常规冲洗术区，放置引流，逐层缝合，无菌敷料覆盖，术毕。

1.2.3 术后处理 术后常规使用抗生素2～5d，根据血常规等相关指标确定停用抗生素时间；根据引流情况，常规术后第二天拔除引流；两组患者均术后清醒后在镇痛泵辅助下开始在床上行主、被动下肢肌力训练，PFNA组术后早期即可尝试不负重行走，DHS组术后根据复查X线情况决定起床行走锻炼时间。

1.3 观察指标

常规记录比较两组患者手术时间、手术出血量及住院天数，以评判手术难度及并发症情况；术后功能康复采用Harris评分量表[3]评判髋关节功能恢复情况。

1.4 统计学处理

使用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，两组计量资料对比采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均获得有效随访，随访时间为7～15个月，平均11个月，两组均未出现内固定松动、断裂或再骨折等严重并发症，但各出现一例患者术后切口感染，经过使用抗生素以及换药处理后伤口愈合。

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、住院天数比较

PFNA组在手术时间、术中出血量、住院天数方面均小于DHS组，经独立样本t检验，两组患者在手术时间、术中出血量、住院天数方面的差异具有统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.2 两组髋关节功能恢复情况比较

本研究采用Harris评分量表来评估患髋术后的功能恢复情况，PFNA组在疼痛、功能、畸形及活动范围各项指标均优于DHS组；经独立样本t检验，其中疼痛及畸形的差异无统计学意义（P>0.05），功能及活动范围的差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是创伤骨科常见的老年患者骨折，该骨折导致患者卧床不起，有着较高的致死率[4-5]，因此早期的手术治疗被绝大多数骨科医生所接受，并且取得理想的疗效[6-8]。目前治疗股骨粗隆间骨折的术式种类繁多，包括有人工股骨头置换、PFNA、DHS、Gamma钉等，临床医生的选择除了根据骨折的类型不同外，往往以个人熟悉的术式作为重要的选择依据。但是除去人工股骨头置换外，目前采用的内固定方式根据生物力学分型，可分为偏心固定及髓内固定。据此，我科目前广泛开展的主要是PFNA及DHS，作为两种不同生物力学模型的固定方式，临床观察发现，对于股骨粗隆间骨折患者而言，PFNA仍具有明显的优势。

3.1 DHS治疗股骨粗隆间骨折

DHS又称 Richard 钉，属于偏心固定，其固定于股骨的外侧皮质，主要通过较长的力臂及螺钉发挥强有力的内固定作用。DHS具有双重加压的作用，能为骨折部位提供强有力的内固定支撑作用，缩短骨折愈合时间，且其对于髓内的破坏相对有限，特别是股骨干部分髓内的影响较小，为骨折的愈合提供了相对较为有利的骨内部环境。因此在临床上，DHS曾被认为是治疗股骨粗隆间骨折的主要方式，而且目前仍广泛应用于股骨粗隆间骨折的治疗。

但是，由于DHS的固定作用的特点，因而其容易出现应力集中的情况，特别是当出现股骨内侧皮质的缺损时，由于较长的力臂及弯矩作用，往往更容易出现内侧皮质的压缩，甚者出现坍塌、股骨头切割，进一步导致了松动、断钉等不良后果。虽然本次研究并为出现类似的不良后果，但有研究指出[9]，DHS在反粗隆间骨折中出现的失败的几率可达24% ～ 56%。同时，由于偏心固定导致的抗旋转能力的不足，DHS容易出现的髋内翻的不良后果也被临床所重视，对于骨折情况较为复杂或者患者基础条件较差者，采用DHS固定往往下床活动时间较为晚，最终影响其髋关节功能的恢复及远期疗效，降低生活的质量。

此外，为了要将钢板固定于股骨的外侧，手术的过程大部分可在直视下完成，手术难度相对降低，但手术过程必须较多的剥离骨折周围软组织，特别是大腿外侧的肌群以及剥离股骨外侧的骨膜，这将部分破坏骨质愈合。由此带来的后果一方面是对于骨折后期愈合过程中，由于周围软组织的损伤，导致可能术中、术后出血较多，对于骨折愈合的营养支持产生不良影响，可能导致骨折愈合的减缓；另一方面，由于大腿外侧肌群的损伤，导致患者早期髋关节外展时可能出现由于疼痛等而导致的活动受限，对于中远期的功能康复产生较大的影响。多年的研究也表明，相比较于不稳定型的骨折，DHS更适用于稳定性的骨折[10]。

3.2 PFNA治疗股骨粗隆间骨折

PFNA是AO在PFN的基础上采用了螺旋刀片来代替螺钉固定改良而成的， 其改良后进一步加强了抗螺旋和加压作用。PFNA的螺旋刀片通过自旋拧入股骨头，刀片本身较之螺钉可极大的增加了与骨质接触的表面积， 逐渐增宽的直径最大限度地填充了骨质[11]；同时拧入过程对于周围的骨质产生加压作用，既有效地减少了骨量的丢失，又可对股骨头产生更加坚强有效的固定效果。螺旋刀片的改良使得PFNA对于伴有骨质疏松的股骨粗隆间骨折更为适用。PFNA的主钉为空心且具有6°的外翻角， 在C臂机的辅助下，通过小切口准确置入导针即能比较容易钉入髓腔，极大的减少手术的创伤及难度。同时主钉的内膨胀挤压式保证其旋转稳定，结合刀片的加压抗旋性质，整体稳定性的可以加速骨折愈合。而远端的锁定螺钉孔设计可以避免应力集中而减少干端迟发型骨折的可能性[12]。

整体而言，作为一种微创的固定系统，PFNA具有良好的固定效果及抗旋转作用，同时避免了对于骨折端及周围软组织的剥离，有效地保护了骨折端生物环境，有利于骨折愈合，同时还具有手术操作简单，暴露时间短等优点。但是有研究[13]指出PFNA存在隐形出血的风险，认为其可能的机制包括有创伤本身及手术所造成的内环境的改变、血液通过渗透进入组织成为第3间隙液体、术中由于非直视下操作导致止血不彻底、术后抗凝药物的使用等，同时进一步指出隐形出血与年龄、性别、肥胖等多种因素相关。

3.3 小结

结合本次观察发现PFNA组在手术时间、术中出血量、住院天数方面均小于DHS组，且差异具有统计学意义。事实上，作为一种微创理念指导下的的手术方式，相比较DHS，PFNA具有操作简单，手术再创伤小的手术特点。此次观察结果也充分得证实了这一观点。同时，术后随访发现，PFNA组在疼痛、功能、畸形及活动范围各项指标均优于DHS组，且在功能及活动范围的差异有统计学意义。这一结果与既往的相关研究[14-17]是相符合的，PFNA作为一种髓内固定系统，较之DHS，其内固定的整体稳定性明显提高。坚强有力的内固定及尽可能少的手术损伤为术后的康复功能锻炼提供了前提条件，而术后的尽早的功能锻炼对于术后的康复及远期效果是必要的。

总之，股骨粗隆间骨折患者的治疗，在积极调整其内科病情的条件下，尽早手术治疗是有必要的，而手术的方式要求应根据患者年龄、全身情况、骨折类型、经济因素等综合考虑选择。本次观察发现，在严格手术操作、术后进行合理的功能锻炼及制定合理的下地负重行走的前提下，相比较DHS，PFNA具有明显的手术优势及长远期效果，PFNA治疗股骨粗隆间骨折创伤小，固定可靠、并发症少，髋关节功能恢复好，是手术治疗股骨粗隆间骨折的首选方法。

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（收稿日期：2017-03-24）