王虎生 阮祥燕，2* 李 雪 赵 越 李扬璐 谷牧青 杜 娟 宋菁华 金凤羽 Alfred O.Mueck，2

(1.首都医科大学附属北京妇产医院妇科内分泌科，北京 100026；2. 德国图宾根大学妇产医院内分泌与绝经中心，图宾根 D-72076，德国)



抗苗勒管激素与抑制素B对多囊卵巢综合征的临床预测价值

王虎生1阮祥燕1，2*李 雪1赵 越1李扬璐1谷牧青1杜 娟1宋菁华1金凤羽1Alfred O.Mueck1，2

(1.首都医科大学附属北京妇产医院妇科内分泌科，北京 100026；2. 德国图宾根大学妇产医院内分泌与绝经中心，图宾根 D-72076，德国)

目的 通过分析多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS) 病人与对照组的抑制素B(inhibin B， INHB)、抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone， AMH) 及各项内分泌指标，探讨INHB、AMH对PCOS的临床预测价值及比较两组内分泌指标的特点。方法 选取2016年9月至2017年5月间在首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科就诊的PCOS 病人567 例为研究组，取同期就诊的年龄、原发不孕与继发不孕病人或正常体检者53例作为对照组。测量所有参与者的身高、体质量，空腹抽血查INHB、AMH、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone， FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone， LH) 、雌二醇(estradiol， E2)、睾酮(testosterone， T)，分析PCOS组与对照组的血清INHB、AMH质量浓度及内分泌指标特点。结果 PCOS 组的血清AMH 质量浓度、LH、T、体质量指数(body mass index，BMI)均明显高于对照组，E2、FSH/LH低于对照组，且组间差异均有统计学意义(P<0.05)。PCOS组的INHB质量浓度高于对照组，FSH低于对照组，组间差异均无统计学意义(P>0.05)。AMH预测多囊卵巢综合征的最佳分界值(cut-off)值为4.84 μg/L，敏感度为84.48%，特异度为69.81%。INHB预测多囊卵巢综合征的cut-off 值为70.8 ng/L，敏感度为53.97%，特异度为67.92%，AMH与INHB联合预测(并联试验)多囊卵巢综合征的敏感度为90.29%，特异度为54.92%。结论 AMH预测PCOS的cut-off 值为4.84 μg/L，INHB预测PCOS的cut-off 值为70.8 ng/L，且AMH与INHB的联合检测(并列试验)敏感度高于AMH单项检测，这对临床PCOS的预测有很重要的指导意义。

多囊卵巢综合征；抗苗勒管激素；抑制素B；联合检测

多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome， PCOS) 是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病之一[1]，其患病率在青春期可能高达30%[2]，也是导致育龄期女性不孕的主要原因之一。临床表现以雄激素过高的临床或生物化学表现、稀发排卵或持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。

抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone， AMH) 又称苗勒管抑制物质，是转化生长因子-β(transforming growth factor-β， TGF-β) 超家族的成员之一，主要由窦前卵泡和窦状卵泡的颗粒细胞分泌，其浓度在月经周期中无明显变化[3]，其作用是抑制始基卵泡进入生长卵泡池，降低卵泡对卵泡刺激素敏感性，并且影响优势卵泡的形成。抑制素 B (inhibin B， INHB) 是一种糖蛋白激素，是TGF-β超家族的成员，对卵巢功能的调节起着重要作用，也是研究人类卵巢功能的重要候选基因。INHB主要由生长发育期卵泡的颗粒细胞产生，在早卵泡期对卵泡刺激素(follicle stimulating hormone， FSH)的分泌起到负反馈调节的作用。

目前PCOS的诊断主要基于临床表现、超声多囊卵巢和内分泌特征来判断。本研究旨在分析PCOS病人和对照组的血清AMH、INHB质量浓度及内分泌指标特点，探索AMH与INHB预测PCOS的最佳分界值(cut-off)，并探讨AMH、INHB联合检测对多囊卵巢综合征的临床预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选标准：选取 2016 年 9月至 2017 年 5 月间在首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科就诊的 567例 PCOS 病人为研究组，年龄 15～40 岁。取同期就诊的年龄及原发不孕与继发不孕病人或正常体检者 53例作为对照组。所有病人均充分知情并自愿参加本研究。排除标准：①有卵巢手术放射治疗与化学药物治疗(以下简称放化疗)史；②近3个月未曾使用激素药物治疗；③合并严重的心血管、肝肾系统原发性疾病。

1.2 PCOS诊断标准

依据 2003 年美国生殖医学会(American Society for Reproductive Medicine， ASRM) 和欧洲人类生殖与胚胎学会(European Society of Human Reproductive and Embryology， ESHRE) 提出的 PCOS 鹿特丹诊断标准[4]：①稀发排卵或无排卵(oligo-anovulation， OA); ②高雄激素血症(hyperandrogenism， HA) 或高雄激素的临床表现(如多毛、痤疮等)。③卵巢多囊样改变(polycystic ovary， PCO)，即单侧卵巢内直径 2～9 mm 的卵泡≥12个或卵巢体积>10 mL。只要满足以上 3 条中的 2 条即诊断为 PCOS。同时需排除甲状腺疾病、高泌乳素血症、分泌雄激素肿瘤、非典型先天性肾上腺增生、库欣综合征等其他引起内分泌紊乱的相关性疾病。

1.3 测量指标

1) 一般指标: 年龄、身高、体质量、体质量指数 (body mass index， BMI)=体质量(kg)/身高(m2)。

2) 性激素指标: 雌二醇(estradiol， E2) 、睾酮(testosterone， T) 、黄体生成素(luteinizing hormone， LH) 、FSH、AMH 、INHB。采血时间：月经规律者取月经第 3 ～ 5天，无规律者或闭经者任意时间，B超下无优势卵泡。

3)血清学指标的测定：病人均充分睡眠，于早晨8∶00 ～ 11∶00 空腹肘静脉采血。性激素的测定采用美国拜耳公司生产的 Centaur 全自动化学发光免疫分析仪，通过酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immuno sorbent assay， ELISA) 试剂盒测定，批内及批间误差分别为 3.3% 和 6.7%。血清 INHB 通过 ELISA 试剂盒测定，批内及批间差异分别为 4.52% 及 3.91%。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 17.0 进行统计分析。非正态分布计量资料采用中位数和四分位数间距描述，分类变量统计推断采用χ2检验，数值变量统计推断依据正态性检验的结果采用方差分析或非参数检验。利用受试者操作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线并根据约登指数最大化，分析AMH、INHB的cut-off值，串联试验(Serial Test，也称系列试验，是指采用几种筛检方法检测疾病，只有全部检测均为阳性者才判为阳性，凡有一项检测结果为阴性即判为阴性) 、并联试验(Parallel Test，也称平行试验，是指采用几种筛检方法检测疾病，只有一项检测为阳性者即判为阳性，所有检测均为阴性才判为阴性)[5]分析AMH与INHB对多囊卵巢综合征的临床预测价值，以P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCOS组与对照组各指标之间的比较

PCOS组的AMH 质量浓度、LH、T、BMI均明显高于对照组，E2、FSH/浓度低于对照组，且组间差异均有统计学意义(P<0.05，表 1)。PCOS组的血清INHB质量浓度高于对照组，FSH浓度低于对照组，且组间差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 PCOS组与对照组各指标的特点

2.2 ROC 曲线与联合试验分析AMH、INHB对PCOS的临床预测价值

由图1的ROC曲线与表2的曲线下面积得出，6项指标的ROC曲线下面积分别为：0.814、0.575、0.691、0.638、0.478、0.356，其中AMH、INHB、T、LH的曲线下面积均大于机会参考线下面积0.5[6]，都具有诊断价值。AMH对多囊卵巢综合征的临床预测价值最高，T、LH、INHB次之。分析ROC曲线得出，AMH预测多囊卵巢综合征的cut-off值为4.84 μg/L，敏感度为84.48%，特异度为69.81%。INHB预测多囊卵巢综合征的cut-off 值为70.8 ng/L，敏感度为53.97%，特异度为67.92%，AMH与INHB联合检测(并联试验)多囊卵巢综合征的敏感度为90.29%，特异度为54.92%，详见表3。

3 讨论

图1 INHB、AMH、FSH、LH、FSH/LH、TESTOST诊断PCOS的ROC曲线

INHB:inhibin B;AMH: anti-Müllerian hormone; FSH: follicle stimulating hormone; LH: luteinizing hormone;TESTOST: testosterone; BMI: body mass index；PCOS：polycystic ovary syndrome；ROC：receiver operating characteristic.

表2 各指标的ROC曲线面积

表3 AMH、INHB联合试验结果

本研究比较了PCOS病人与正常育龄期妇女的AMH、INHB及内分泌各项指标，结果显示PCOS组的血清AMH质量浓度显著高于对照组，相关研究[7-9]也对此都已证明。AMH是转化生长因子-β超家族的成员之一，由卵巢颗粒细胞分泌，主要在窦前卵泡和小窦状卵泡表达。而PCOS最常见的内分泌特征之一就是窦卵泡数量的显著增加，这也是临床发现PCOS 病人的血清AMH浓度增高的主要原因。INHB由中小窦状卵泡的颗粒细胞分泌[10]，在早卵泡期对 FSH 的分泌起负反馈作用。

本研究发现INHB在PCOS组与正常对照组之间差异无统计学意义(P>0.05)，这与Aylin等[11]的研究结果一致。但本研究PCOS组的INHB浓度高于对照组，目前的研究对此结果仍有争议[12-15]。高INHB抑制垂体产生FSH，而本研究PCOS组的FSH、FSH/LH均低于对照组，这可能导致卵泡发育及优势卵泡的形成受阻，说明INHB参与PCOS 病人的内分泌调节，而INHB的具体作用机制今后仍需进一步深入研究。PCOS组的LH、T、BMI均明显高于对照组。这也正解释了PCOS综合征是以雄激素过高的临床和血液生物化学表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖的内分泌常见疾病。

临床以FSH、E2评估卵巢储备能力，但这些指标因月经周期的变化而改变。有研究[16-17]证明AMH不受月经周期影响，且可以反映卵巢窦卵泡数量，预测卵巢储备功能。一篇涵盖10项研究的系统综述[18]评估血清AMH检测在PCOS诊断中的临床价值，此10项研究均使用鹿特丹诊断标准[4]诊断PCOS，系统综述[18]显示，AMH的ROC曲线下面积为0.87，cut-off值4.7 μg/L，敏感度为82.8%，特异度为79.4%。

本研究结果显示，AMH预测PCOS的cut-off值为4.84 μg/L，敏感度为84.48%，特异度为69.81%。所得结果与该研究[18]结果一致。这说明AMH是预测PCOS发生很有价值的指标，在临床上血清检测AMH值大于4.84 μg/L，对PCOS的临床诊断有提示意义。ROC曲线分析INHB预测PCOS的cut-off值为70.8 ng/L，敏感度为53.97%，特异度为67.92%。说明当INHB值大于70.8 ng/L，同样对PCOS 的临床预测有提示意义。但本研究样本量有限，此检测阈值应用于临床仍需扩大样本量进行验证。

目前没有任何一项研究可以使用单一的标志物预测PCOS的发生能够同时获得满意的敏感度和特异度，虽然通过提高预测标志物的检测阈值可以增加检测指标的特异度，但其敏感度会随之下降，反之亦然，所以根据临床上需求，将标志物联合检测可以提高对PCOS发生的预测[19-20]。而本研究通过串联试验与并联试验，发现血清AMH与INHB联合试验中的并联试验预测多囊卵巢综合征的敏感度高达90.29%，而血清AMH单项检测的敏感度为84.48%，所以AMH与INHB的并列试验可以提高临床对PCOS诊断的敏感度，对临床PCOS的预测有很重要的指导意义。

综上所述，PCOS病人遭受着生育力下降的痛苦，临床如能及时发现并给予积极治疗，对改善女性的生育力至关重要。AMH与INHB是评估卵巢储备功能的重要指标，本研究结果也说明AMH与INHB对PCOS的预测都有诊断价值，AMH预测PCOS的cut-off 值为4.84 μg/L， INHB预测PCOS的cut-off 值为70.8 ng/L，且AMH与INHB的联合检测(并列试验)敏感度高于AMH单项检测，这对临床PCOS的预测有很重要的指导意义。

[1] Conway G， Dewailly D， Diamanti-Kandarakis E， et al. The polycystic ovarysyndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology[J]. Eur J Endocrinol， 2014，171(4):1-29.

[2] Hart R， Doherty D A， Mori T， et al. Extent of metabolic risk inadolescent girls with features of polycystic ovary syndrome[J].Fertil Steril，2011，95(7):2347-2353.

[3] Li H W， Lee V C， Lau EY， et al. Role of baseline antral follicle countand anti-mullerian hormone in prediction of cumulative live birth inthe first in vitro fertilisation cycle: a retrospective cohort analysis[J]. PLoS One， 2013， 8(4) : e61095.

[4] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS) [J]. Hum Reprod， 2004， 19(1) : 41-47.

[5] 黄月勤. 临床流行病学[M]. 北京: 人民卫生出版社， 2014:157-160.

[6] 余松林. 医学统计学[M]. 北京:人民卫生出版社，2002:164-178.

[7] Dursun F， Güven A， Yildiz M. Assessment of anti-müllerianHormone level in management of Adolescents withPolycystic ovary syndrome[J]. J Clin Res Pediatr Endocrinol， 2016，8(1):55-60.

[8] Pawelczak M， Kenigsberg L， Milla S， et al. Elevated serum anti-Müllerian hormone in adolescentswithpolycystic ovary syndrome: relationship toultrasoundfeatures[J].J Pediatr Endocrinol Metab， 2012，25(9-10):983-989.

[9] Cassar S， Teede H J， Moran L J， et al. Polycystic ovary syndromeand anti-Müllerian hormone: role of insulin resistance，androgens， obesity and gonadotrophins[J]. ClinEndocrinol:Oxf， 2014， 81(6):899-906.

[10]Roberts V J， Barth S， el-Roeiy A， et al. Expression of inhibin/activin subunits and follistatin messenger ribonucleic acids and proteins in ovarian follicles and the corpus luteum during the human menstrual cycle[J]. J Clin Endocrinol Metab， 1993， 77(5): 1402-1410.

[11]Aylin Y， Çacil Y， Firdevs B， et al. Anti-müllerian hormone and lnhibin-A， but not inhibin-B or insulin like peptide-3， may be used as surrogates in the diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents: preliminary results[J]. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2016，8(3):288-297.

[12]Magoffin D A， Jakimiuk A J. Inhibin A， inhibin B and activinA concentrations in follicular fluid from women withpolycystic ovary syndrome[J]. Hum Reprod，1998， 13(10):2693-2698.

[13] Lockwood G M， Muttukrishna S， Groome N P， et al. Mid-follicular phase pulses of inhibin Bare absent in polycystic ovarian syndrome and are initiatedby successful laparoscopic ovarian diathermy: a possiblemechanism regulating emergence of the dominant follicle[J].J Clin Endocrinol Metab， 1998， 83(5):1730-1735.

[14]Laven J S， Imani B， Eijkemans M J， et al.Absent biologically relevant associations between serum inhibin B concentrations and characteristics of polycystic ovary syndrome in normogonadotrophic anovulatory infertility[J]. Hum Reprod，2001， 16(7):1359-1364.

[15]Welt C K， Taylor A E， Martin K A，et al. Serum inhibin Bin polycystic ovary syndrome: regulation by insulin andluteinizing hormone[J]. J Clin Endocrinol Metab， 2002， 87(12):5559-5565.

[16]Hazout A， Bouchard P， Seifer D B， et al. Serumanti-mullerian hormone/mullerian-inhibiting substanceappears to be a more discriminatory marker of assisted reproductive technology outcome than follicle-stimulatinghormone， inhibin B， or estradiol[J]. Fertil Steril，2004，82(5):1323-1329.

[17]Lambalk C B， Van Disseldorp J， de Koning C H， et al.Testing ovarian reserve to predict age at menopause[J]. Maturitas， 2009，63(4):280-291.

[18]Pellatt L， Rice S， Mason H D. Anti-Müllerian hormone and polycystic ovary-syndrome: a mountain too high？[J]. Reproduction，2010，139(5):828-833.

[19]田玄玄，阮祥燕，王娟，等.437例多囊卵巢综合征相关因素调查分析[J].首都医科大学学报，2014，35(4)：414-418.

[20]杨颖， 王金敏，彭书苹，等.肥胖型多囊卵巢综合征病人临床特征分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2014，17(9)：1453-1455.

编辑 慕 萌

Clinical predictive value of anti-Müllerian hormone and inhibin B in polycystic ovary syndrome

Wang Husheng1， Ruan Xiangyan1，2*， Li Xue1， Zhao Yue1， Li Yanglu1， Gu Muqing1， Du Juan1， Song Jinghua1， Jin Fengyu1， Alfred O. Mueck1，2

(1.DepartmentofGynecologicalEndocrinology，BeijingObstetricsandGynecologyHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100026，China; 2.SectionofEndocrinologyandMenopause，DepartmentofWomen’sHealth，UniversityofTubingen，TubingenD-72076，Germany)

Objective The present study aimed to investigate the effects of inhibin B (INHB)， anti-Mullerian hormone (AMH) and various endocrine indicators in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) and control group， and to explore the clinical predictive value of INHB and AMH and compare the characteristics of endocrine indexes in two groups.Methods A total of 567 PCOS patients and 53 normal subjects as a control group were enrolled. Fasting blood samples for hormones [anti-Müllerian hormone(AMH)， inhibinB(INHB)， follicle-stimulating hormone (FSH)，luteinizing hormone (LH)， estradiol (E2) and testosterone (T)] were measured. Results The AMH concentration， LH， T and body mass index (BMI) in PCOS group were significantly higher than those in control group. The E2and FSH/LH were lower than those in control group， and the difference was statistically significant (P<0.05). The concentration of INHB in PCOS group was higher than that in control group， FSH level was lower than that in control group， and there was no significant difference between the two groups (P> 0.05). Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis of serum AMH and INHB in prediction of PCOS showed that the area under the ROC curve (AUC) value of the serum AMH level was 0.814， with a cut-off value of 4.84 μg/L. The sensitivity and specificity were 84.48% and 69.81%， respectively. The AUC value of serum INHB was 0.575， with a cut-off value of 70.8 ng/L， and the sensitivity and specificity were 53.97% and 67.92%， respectively. AMH and INHB combined prediction (Parallel Test) polycystic ovary syndrome sensitivity was 90.29%， specificity was 54.92%. Conclusion The cut-off value of AMH predicted PCOS was 4.84 μg/L， and the cut-off value of INHB predicted PCOS was 70.8 ng/L. The sensitivity of combined detection (Parallel Test)of AMH and INHB was higher than that of AMH single test. The prediction of PCOS will have a very important guiding significance.

polycystic ovary syndrome; anti-Müllerian hormone; inhibin B; combined detection

首都临床特色应用研究与成果推广(Z161100000516143)，首都卫生发展科研专项项目(2016-2-2113)，北京市医院管理局临床技术创新项目(XMLX201710)，北京市卫生系统高层次卫生技术人才(学科带头人)(2014-2-016)，国家外国专家局2017年度北京市引进国外技术、管理人才项目(20171100004)。This study was supported by Capital Characteristic Clinic Project of China(Z161100000516143)； Beijing Capital Foundation for Medical Science Development and Research(2016-2-2113)； Clinical Technique Innovation Project of Beijing Municipal Administration of Hospitals(XMLX201710)； Beijing Municipality Health Technology High-level Talent(2014-2-016)；Foreign Technical and Administrative Talent Introduction Project in 2017，State Administration of Foreign Experts Affairs of China(20171100004).

时间：2017-07-16 17∶17 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170716.1717.020.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.04.002]

R711.75

2017-06-05)

*Corresponding author， E-mail：ruanxiangyan@163.com