张春旭 孙克明 姚满叶 郭占豪 季泽娟

清创联合真空负压封闭引流治疗儿童锁骨骨髓炎九例报告

张春旭 孙克明 姚满叶 郭占豪 季泽娟

目的 探讨外科手术联合真空负压封闭引流 ( v a c u u m s e a l i n g d r a i n a g e，V S D ) 技术治疗儿童锁骨骨髓炎的治疗效果。方法 收集 2 0 1 2 年 1 月至 2 0 1 6 年 1 月我院收治的 9 例儿童锁骨骨髓炎患儿，男6 例，女 3 例；年龄 1.2～1 0 岁，平均 3.5 岁。其中 8 例为血源性感染，1 例为锁骨骨折内固定术后出现感染。所有患儿均在术前进行血培养，术中脓液培养及骨质病理检查。所有患儿均行彻底清创，创腔常规置管行无菌生理盐水冲洗、持续负压吸引，将 V S D 装置中高分子泡沫合成敷料剪成与病灶清除后创腔大小，再将引流管与皮肤垂直穿出，同时接 V S D 负压吸引装置，并根据药敏试验结果选择敏感抗生素；冲洗液清亮、感染指标正常后拆除 V S D 装置更换负压引流球，复查血常规、C R P、红细胞沉降率等感染指标连续 2 次正常、冲洗液连续培养 2 次阴性后改为口服抗生素出院。出院后 1 个月、3 个月和 6 个月进行随访，了解患儿伤口和骨质恢复情况。结果 9 例锁骨骨髓炎患儿治疗 2 7～3 8 天，更换 V S D 敷料 1～2 次；9 例患儿术后随访 6～4 9 个月，平均 1 9 个月。经手术治疗后均未出现引流管脱出、渗漏，锁骨骨感染得到有效控制，随访期间未再出现感染。结论 局部开窗、置管冲洗引流联合 V S D 技术能够有效治疗儿童锁骨骨髓炎，并且并发症较少，适于在医院中推广应用。

儿童；锁骨；骨髓炎；外科引流术；真空负压封闭技术

锁骨骨髓炎较为罕见，目前国内外仅有少数个案报道[1-2]。发生于儿童者尤为罕见。本病情较为隐匿，从发病到明确诊断常需数周至数月时间，早期诊断较为困难。X 线片表现为锁骨病变部位破坏、膨胀及硬化性软骨形成，常被误诊为锁骨病理性骨折的愈合过程，甚至被误诊为骨肉瘤或尤文氏瘤等[3]。以内科抗感染保守治疗为主要方法，难以治愈，且伤残率高，给患儿精神上、经济上带来沉重的负担。我院 2 0 1 2～2 0 1 6 年 1 月，收治的儿童锁骨骨髓炎 9 例，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 9 例，男 6 例，女 3 例；年龄 1.2～1 0 岁；病程 7～2 5 天，9 例均见局部软组织肿胀、压痛，患肢主动、被动活动受限。7 例化验指标提示白细胞、C 反应蛋白 ( C-r e a c t i v e p r o t e i n，C R P )、血沉等感染指标明显升高，其中 2 例病史时间长，感染指标基本正常，但核磁共振图像 ( m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g，MR I ) 检查均发现骨髓腔内均呈现异常信号，局部脓腔形成。

二、治疗方法

首先对病变部位进行清创，彻底清除病变处失活的组织，并常规取清除的组织行细菌培养及病理检查，用生理盐水 ( 0.9% 的氯化钠溶液 ) 反复冲洗伤口，将真空负压封闭引流 ( v a c u u m s e a l i n g d r a i n a g e，V S D ) 装置中高分子泡沫合成敷料剪成与病灶清除后创腔大小，冲洗管及负压引流管从正常组织皮下戳孔穿出，并用丝线固定冲洗管及引流管，用生理盐水注入冲洗管，以确定冲洗引流管通畅，将泡沫敷料边缘与周围正常皮肤缝合固定，用生物半透性黏贴膜将冲洗及引流管、V S D 敷料管覆盖密封。最后冲洗管接一瓶无菌生理盐水 ( 0.9% 的氯化钠溶液 )，硅胶引流管利用接头连接后接中心负压装置以吸净创腔内的渗血，冲洗至引流管内液体清亮为止，回病房后再持续吸引。结合术前、术后伤口分泌物或脓液细菌培养结果，合理、足量应用敏感抗生素行全身静脉用药治疗，全身静脉用药时间为 4～6 周。本组的最初 2 例应用传统置管冲洗引流技术，术后出现数次堵管、管周渗液、换药等。后期的 7 例直接采用置管冲洗引流联合 V S D 技术进行治疗，未再出现管周渗漏和引流管松脱等情况。直接使用置管冲洗引流联合 V S D 技术进行治疗，顺利完成了冲洗引流过程。所有患儿引流液冲洗清亮，复查血常规、C R P、血沉等感染指标，指标正常后于全麻下拆除 V S D 装置，并逐层缝合创口，放置引流球。持续负压引流 1 周复查血常规、C R P、血沉正常后拆除负压引流。改为口服敏感抗生素出院，院外继续口服抗生素 2 周，感染指标正常后停药。

结 果

一、血常规及 C R P 检查结果 ( 表 1～2 )

入院后第 1 天，7 例白细胞总数增高并伴有中性粒细胞比例不同程度增高，其余 2 例白细胞总数及中性粒细胞比例均在正常范围。9 例 C R P 呈明显升高或者轻度升高 ( 1 0.0 6～8 4.6 1 m g / d l )。红细胞沉降率为 1 6～1 0 4 m m / h，术后复查血常规、C R P、红细胞沉降率均逐渐下降，白细胞及 C R P 降至正常的时间约 1 0 天，红细胞沉降率降至正常时间平均约为2 6 天。

二、血培养检查结果

所有患儿入院当天均进行静脉全血细菌培养，其中 6 例入院前已接受抗生素治疗，3 例第1 次血培养检查即阳性，其中 2 例系金黄色葡萄球菌 ( s t a p h y l o c o c c u s a u r e u s )，均对万古霉素敏感；1 例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ( m e t h i c i l l i n r e s i s t a n t s t a p h y l o c o c c u s a u r e u s，M R S A )，对哌拉西林 / 他唑巴坦及碳青霉烯类敏感。6 例血培养阴性；本组术中均留取骨髓腔脓液送细菌培养及药敏实验检查。5 例骨髓腔脓液培养检查均呈阳性，其中 3 例系金黄色葡萄球菌，1 例表皮葡萄球菌，均对万古霉素敏感；1 例 M R S A，对哌拉西林 / 他唑巴坦及碳青霉烯类敏感。4 例血培养及术中骨髓液培养均呈阴性。

三、X 线片检查结果

2 例在患病初期显示可疑骨骺段异常改变，1 例显示锁骨骨折克氏针内固定术后感染 ( 图 1 a )，其余6 例均表现为正常。但发病后 1 4～2 4 天复查 X 线片均有阳性改变，显示为不同程度的关节间隙增宽、骨膜反应及骨密度改变或周围软组织不同程度肿胀。X 线片显示骨质恢复至完全正常平均约 6 个月( 图 1 b )。

表1 术前指标Tab.1 Preoperative indexes

表2 术后出院前指标Tab.2 Postoperative indexes before discharge

图1 a：术前 X 线片；b：术后随访；c：术前 CTFig.1 a: Preoperative X-ray; b: Preoperative follow-up; c: Preoperative CT

四、M R I 结果

8 例行局部 M R I 检查，在 M R I 常规 S E 序列中表现为长 T1长 T2信号，部分与周围形成对比差，同时在骨皮质低信号边缘，可见条状稍高信号，同时软组织炎性浸润显示均较明显，呈高信号改变，周围组织信号不等，骨膜反应也呈条状高信号改变，且多累及整个管状骨，其中 2 例伴有肩关节腔积液，5 例见脓腔形成。1 例为锁骨骨折术后感染，术前行局部 C T＋重建的检查 ( 图 1 c )。

9 例治疗 2 7～3 8 天，更换 V S D 敷料 1～2 次 ( 表 2 )；其中 1 例锁骨骨折术后锁骨化脓性感染并伤口窦道形成治疗 3 8 天，更换 V S D 敷料 2 次，上述 9 例拆除 V S D 装置后 7 天，手术伤口干燥愈合良好。其余患儿患侧肩关节功能良好。

五、随访结果

在未获得细菌培养结果前主要选用二代头孢菌素，对于术前已使用过类似抗生素而效果不明显的患儿则采用三代头孢菌素或万古霉素。应用万古霉素治疗 3～4 周，用药期间及用药后监测肝肾功能均未出现明显肝肾功能损害指标。如培养结果阴性而患儿临床症状已有好转说明所选抗生素有效，否则需考虑其它少见微生物所致感染。对于 M R S A 1 例采用万古霉素联合三代头孢菌素药物，逐渐控制。所有病例出院后继续口服抗生素治疗约 2 周，术后约 2 个月关节功能恢复正常。9 例均未出现再次感染，随访过程中 1 例因病程长，术后肩关节上举轻度受限。其余 8 例肩关节功能正常。

讨 论

儿童锁骨骨髓炎发病为隐袭性，病后主诉肩胸的前部疼痛或压痛、局部肿胀，阳性体征以锁骨内段肿块及局部压痛为主。肩关节活动受限不明显，临床上不易观察到活动受限。化验检查白细胞总数及 C R P 正常或稍高，血沉多增快，亦有正常情况。X 线片显示锁骨内段呈梭膨胀，周边骨质硬化增厚，中央有不规则透明破坏区，这种情况常被误认为骨肉瘤尤文氏瘤等。X 线片上偶可见小片死骨形成。采用细菌敏感的药物治疗后可控制发展，破坏区可有不同程度的修复。锁骨骨髓炎的诊断需根据病史、体检、化验及 X 线片检查等的特有表现，如能取得病灶的组织病理切片及局部脓液培养结果，则可进一步确定诊断，但多数病例脓液培养无菌生长。成人锁骨骨髓炎的治疗方法很多，但都需采用致病菌极度敏感的抗生素或广谱抗生素，以控制感染。

手术可采用病灶清除术、病变部锁骨节段性切除术或锁骨全摘除术等方法治疗[6]。但术后局部外观及患侧肩关节功能均将受到影响，对少年儿童此两种手术破坏性较大，术后不但影响外观及功能，并影响儿童患侧肩部的发育，且儿童长管状骨的慢性硬化性骨髓炎经用抗生素行保守治疗或病灶清除后都有可能控制其发展，婴幼儿其病骨更可逐渐塑形至正常，儿童及婴幼儿的锁骨骨髓炎也具有此特性，故不必采用病变锁骨的节段或全部切除等破坏性较大的手术。局部置管冲洗引流是公认的治疗创伤外科及骨科各种难治性感染的有效方法之一。但在临床应用过程中也出现各种并发症：如引流管松动脱出、引流管堵塞、 引流管管周渗漏等，需经常换药，患儿不能配合，严重影响治疗效果。近年来，随着 V S D 技术的引进，大量临床应用显示其在肢体与创腔的感染组织控制和开放性骨折术后感染的控制等方面具有良好的疗效[7]，为儿童骨感染的控制提供了一种新的选择。将传统局部开窗、置管冲洗引流和 V S D 进行了有效结合，可降低引流管堵塞的发生率，保证了引流通畅，引流管在固定缝线、生物透性黏性薄膜固定下，固定牢固、可靠。避免了患儿体位改变带动引流管而将其从创腔内拉出；生物半透性贴膜可防水和防止细菌入侵，避免了交叉感染，持续负压吸引，可使创腔缩小，降低小血管负载，有利于新生健康肉芽组织迅速生长充填创腔，同时能防止余部脓液的积聚。本组 9 例均采用全身静脉抗生素，外科切开引流联合 V S D 技术治疗。经随诊观察均无复发现象，且病变锁骨已逐渐塑形。

血源性的锁骨骨髓炎可用长期静脉内抗生素治疗，一般需要 6～8 周时间，最好是根据细菌培养和药物敏感试验的结果有针对性地使用抗生素。慢性锁骨骨髓炎经内科保守治疗后局部无好转，应积极采用以外科手术清除病灶为主，辅助性地使用敏感抗生素治疗。术前术中的脓液培养不可忽视，采取全身联合应用有效、敏感、足疗程的抗生素。儿童由于免疫功能的不成熟，局部及全身对炎症反应较重，局部体征轻微，临床诊断困难。本研究中金黄色葡萄球菌系最常见病原菌，同国内外报道基本一致，且该菌感染骨髓可导致局部脓腔形成。通过药敏实验及临床治疗效果证实，绝大多数金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感，给予正规静脉抗感染疗程治疗 4～6 周。

国内目前临床诊断骨髓炎除依靠临床表现外，确诊主要依靠 X 线片检查、MR I 等影像学检查。X 线片检查：所有患儿发病 2 周内检查阳性率约2 9% ( 2 / 7 )，但在发病 1 4 天后复查 X 线片均有异常发现，阳性率约为 1 0 0%，表明一般于发病 2 周后骨髓炎 X 线片出现阳性改变，主要表现为骨密度减低及软组织肿胀，而 2 周内则无明显的异常改变[8]，故 X 线片在骨髓炎早期不能作为确诊手段，早期检查阳性率低，但在病变发生超过 2 周时可作为随访手段，阳性率几乎达 1 0 0%。同时由于 X 线片检查价格便宜，容易获得，目前仍应作为骨髓炎治疗效果随访的首选。

正常骨胳在 M R I 中，由于骨髓腔内以及松质骨内有脂肪化的黄骨髓存在，因此在 T1WI 及 T2WI 中均呈稍高信号改变，而密质骨 ( 骨皮质 ) 均为低信号改变。当正常骨质被炎症浸润时，表现为含脂质性黄骨髓受侵蚀，被炎性渗出组织信号所取代，而呈稍长 T 信号改变，此时部分可被松质骨内的脂质信号所掩盖，在 T2W1 图像上，表现为高信号改变，同时水肿的骨膜呈条状稍高信号改变[9]。H e i m 等[10]研究证实，通过 M R I 随访儿童骨髓炎症严重程度，与临床实际表现的符合率达 1 0 0%。所有患儿均通过 M R I 检查一次性确诊，术中均可见脓液及脓苔形成。表明 M R I 对早期骨髓炎起到积极的明确诊断作用，并对病情的判断有着重要意义。无放射性辐射损失，因此值得推广，尤其对于早期患儿 X 线片检查阴性但临床表现高度怀疑骨髓炎的患儿，应尽早行 M R I 检查，以达到早期明确诊断的目的，避免延误治疗。但由于 M R I 成本较高，同时检查耗时，需患儿安静配合。若诊断、治疗不及时，患儿后期易出现局部肿胀、疼痛，形成慢性骨髓炎，关节活动受限等严重后遗症问题。在急性骨髓炎早期，即使 X 线片检查、超声检查无明显异常发现，但临床表现高度怀疑骨髓炎，应及时采取 M R I 检查，并根据血培养结果选择敏感抗生素进行正规治疗，大多数患儿若能得到及时确诊、治疗，可获得良好的治疗效果。

儿童锁骨血源性骨髓炎为稀有的骨感染性疾病，目前骨髓炎的治疗主要是通过外科清创术，联合长时间的抗生素治疗[10]。多数报道其发病率为所有骨髓炎病例的 1% 左右，在本院 9 例骨髓炎中占1.3 9%。本病的治疗以早期引流、缓解症状、防止炎症扩散为原则，目的是尽快控制感染，防止出现晚期畸形。锁骨骨髓炎诊断一旦确定，应立即局部开窗、置管引流联合 V S D 技术，术中注意操作轻柔细致，减少损伤、出血、骨折的发生。抗生素治疗应坚持血清中 C R P、E S R、WB C 恢复正常后 2 周，一般应持续应用 6 周以上同时给予支持营养治疗，以期获得良好的治疗效果。术后 6 周坚强骨痂形成后建议早期行主动关节功能锻炼，防止关节僵硬。

本研究病历数较少，结果仅为临床治疗经验，尚缺乏科学的对照。需随后补充病历后逐渐增加。

儿童锁骨血源性骨髓炎为小儿骨髓炎中较少见，通过临床观察置管冲洗引流联合 V S D 技术能够有效治疗儿童锁骨骨髓炎，并且并发症较少，操作简便，易于在临床上使用，同时需要重视全身抗生素药物的合理选择及应用，监测感染指标的控制情况。本治疗方案适用于儿童锁骨骨髓炎治疗。

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Clinical experience in the treatment of clavicular osteomyelitis in children

ZHANG Chun-xu, SUN Ke-ming, YAO

Man-ye, GUO Zhan-hao, JI Ze-juan. Children’s Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou, Henan, 450000, China

YAO Man-ye, Email: YMY19641@126.com

Objective To investigate the curative results of surgery combined with vacuum sealing drainage ( VSD ) in the treatment of children with clavicular osteomyelitis. Methods A total of 9 children with clavicular osteomyelitis adopted from January 2012 to January 2016 were included in this study. There were 6 males and 3 females, whose average age was 3.5 years old ( range: 1.2 - 10 years ). Among them, there were 8 cases of hematogenous infection and 1 case of infection after internal fi xation due to clavicle fracture. All the patients were treated with blood culture before surgery, pus culture and pathological examination during the surgery. All the patients underwent thorough debridement, conventional tube fl ushing with sterile saline in the wound cavity and continuous suction. The synthesis of polymer foam dressing of the VSD device was cut into the same size as the wound cavity after debridement and drainage which was perpendicular to the skin piercing, and then was connected with the VSD pressure suction device. The sensitive antibiotics were chosen according to the results of drug sensitivity test. The rinse was clear. The VSD device was removed after the infection index became normal, with the replacement of negative pressure drainage ball. When the infection indicators of blood routine, C-reactive protein ( CRP ) and erythrocyte sedimentation rate ( ESR ) were normal for 2 consecutive times, and the culture results with washing liquid were negative for 2 consecutive times, the patients were treated with oral antibiotics and discharged. The patients were followed up at the 1st months, 3rd months and 6th months after discharge, so as to fi nd their wound and sclerotin recovery conditions. Results Nine patients with clavicle osteomyelitis were treated for 27 - 38 days, with the replacement of VSD dressing for 1 - 2 times. Nine patients were followed up for an average period of 19 months ( range: 6 - 49 months ). After surgery, clavicle bone infection was effectively controlled. No infection occurred during the follow-up, without drainage tube prolapse or leakage. Conclusions The operation of local fenestration, tubedrainage combined with VSD can effectively treat clavicle osteomyelitis in children with fewer complications, which should be promoted to apply in the hospital.

Child; Clavicle; Osteomyelitis; Surgical drainage; Vacuum sealing technique

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.011

R726.8, R681.2

2017-03-27 )

( 本文编辑：李慧文 )

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姚满叶，E m a i l: Y M Y 1 9 6 4 1@1 2 6.c o m