严亚波 徐会法 沙佳 黄耀添 赵黎 王军 雷伟 黄鲁豫

早期肌力平衡手术与Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足远期疗效的对比研究

严亚波 徐会法 沙佳 黄耀添 赵黎 王军 雷伟 黄鲁豫

目的 通过评估远期术后疗效，对比早期肌力平衡手术和 P o n s e t i 方法治疗先天性马蹄内翻足的疗效。方法 回顾性分析对比了我院采用早期肌力平衡手术和 P o n s e t i 方法治疗特发性马蹄内翻足的疗效。其中早期肌力平衡病例 3 9 7 例，共 4 3 9 足，手术年龄为 1～3 岁，平均 1.5 岁；1 9 9 9～2 0 0 9 年我院采用 P o n s e t i方法治疗 3 0 5 例，共 3 6 8 足，治疗起始年龄从出生后 1 0 天到 4 岁。应用 F-M 角度对两组马蹄内翻足术前的严重程度进行对比。应用自行设计的评定标准，对术后的远期疗效进行对比分析。结果 应用 F-M 角度对两组马蹄内翻足术前的严重程度进行对比，两组患儿患病程度构成比，二者差异无统计学意义。应用自行设计的评分标准对两种方法治疗后随访的患儿进行评价，两种方法的术后远期随访优良率差异有统计学意义 ( P＜0.0 5 )，P o n s e t i 方法组优良率高于早期肌力平衡组 ( 9 5.4% vs. 9 1.6% )。结论 从远期随访得到的足部优良率来看，P o n s e t i 对于马蹄内翻足的治疗效果优于早期肌力平衡术。

先天性马蹄内翻足；肌力平衡手术；P o n s e t i 方法；序列石膏

先天性马蹄内翻足的治疗目标是获得一个柔软、无痛、跖行的足，可以穿正常的鞋子。早期保守治疗是大部分医生的共识，对于保守治疗效果不佳或者复发的先天性马蹄内翻足需要行手术治疗。由于对马蹄内翻足病因和病理解剖学理解的不同，马蹄内翻足治疗的方法很多。基于肌力不平衡理念提出的肌力平衡手术是治疗马蹄内翻足的方法之一[1]，曾经在 2 0 世纪 5 0～9 0 年代风靡一时。肌力平衡手术在术中纠正患足的跖屈，内翻和内收畸形，然后重建肌力平衡，维持矫形效果[2]。2 0 世纪9 0 年代后期，P o n s e t i 矫形方法传入我国，我科作为最早应用该方法的单位之一，采用本方法治疗了很多先天性马蹄内翻足患儿，并获得了良好效果[3]。然而，目前尚未见到早期肌力平衡方法与 P o n s e t i 矫形方法的长期疗效对比[4]，因此，本研究的目的为对比早期肌力平衡手术与 P o n s e t i 方法治疗先天性马蹄内翻足远期疗效，为先天性马蹄内翻足的诊治提供参考思路。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 先天性马蹄内翻足患儿；( 2 ) 1 9 5 7～1 9 9 4 年行跟腱切断术＋胫骨前肌外移术患儿；( 3 ) 1 9 9 9～2 0 0 9 年行 P o n s e t i 法患儿；( 4 ) 患儿手术年龄＜5 周岁；( 5 ) 随访时间＞6 年患儿；( 6 )随访年龄＞6 岁患儿。

2. 排除标准：( 1 ) 非先天性马蹄内翻足畸形患儿，如神经源性 / 外伤性 / 综合征性马蹄内翻足畸形；( 2 ) 行广泛松解手术的马蹄内翻足患儿。

二、病例分组

1 9 5 7 年至 1 9 9 4 年，我院采用矫形手术和动态肌力平衡手术共治疗马蹄内翻足患儿 1 0 8 8 例 ( 共1 5 2 1 足 )，年龄从出生后 2 个月～1 2 岁，简称肌力平衡组。肌力平衡组共纳入 3 4 3 例 ( 4 3 9 足 )。

1 9 9 9 年至 2 0 0 9 年，我院采用 P o n s e t i 方法治疗马蹄内翻足患儿 7 5 9 例，简称 P o n s e t i 组。P o n s e t i 组共纳入 3 0 5 例 ( 共 3 6 8 足 )。P o n s e t i 组治疗起始年龄从出生后 1 0 天至 4 岁。其中 2 5 4 例 ( 共 3 0 7 足 ) 行跟腱切断术，2 6 例 ( 3 1 足 ) 4 岁后出现复发行胫前肌外移术。

三、术前评估

通过 F-M 角度分类对畸形严重程度进行分类，F-M 角度：足的纵轴与内外踝连线的夹角。角度越小，畸形程度越重。评价标准为 F-M ＞8 0°：轻度畸形；7 0°＜F-M＜8 0°：中度畸形；F-M＜7 0°：重度畸形。应用 F-M 角度对两组马蹄内翻足术前的严重程度进行分类见图 1。

四、手术方法

肌力平衡组采用全麻下经皮跟腱切断，胫前肌外移术，术后管型石膏固定于踝关节背屈，屈膝 7 0°～ 1 3 0°，术后 6 周拆除石膏，开始进行功能锻炼。

P o n s e t i 组首先采用序列石膏进行矫形 ( 4～1 5 次石膏 )，对于踝关节背屈不能达到 -2 0° 患儿在全麻下行经皮跟腱切断术，术后管型石膏固定于踝关节背屈，屈膝 7 0°～1 3 0°，术后 3 周拆除石膏，佩戴足外展支具至 4 岁，4 岁后如果内翻畸形复发，将胫前肌外移至外侧楔状骨 ( 图 2 )。

图1 F-M 角度：足的纵轴与内外踝连线的夹角，图示为 1 例重度畸形的马蹄内翻足图 2 患儿出生时发现右侧马蹄内翻畸形，1 岁时曾行胫前肌外移手术，12 岁随访时出现右侧舟骨楔形改变Fig.1 F-M angle: the angle of the longitudinal axis of the foot to the line connecting the medial and lateral malleoliFig.2 The patient was born with Congnital clubfoot, TATT was performed when he was 1-year-old. When he was 12-years-old, the scaphoid bone became wedge deformed

五、术后评估

为了评估患儿术后的长期效果，通过电话、信件、电子邮件等方式召回患儿，通过临床检查和影像学评估，评估了术后年龄＞6 岁的患儿，平均随访时间 7.9 ( 6～3 6 ) 年。采用我科自行制订的百分制功能评定标准评定 ( 表 1 )，采用标准与我科 1 9 9 9 年和 2 0 1 0 年随访一致[3]。评分标准：总分 8 6～1 0 0 分为优；7 1～8 5 分为良，5 6～7 0 分为可，5 5 分以下为差。

结 果

应用 F-M 角度对两组马蹄内翻足术前的严重程度进行对比 ( 表 2 )，肌力平衡组的患病程度为轻度 8 1 例，占 1 8.4 5%；中度 1 9 3 例，占 4 3.9 7%；重度 1 6 5 例，占 3 7.5 8%。P o n s e t i 组的患病程度为轻度5 9 例，占 1 6.0 3%；中度 1 8 4 例，占 5 0.0 0%；重度1 2 5 例，占 3 3.9 7%。应用 χ2检验对比两组患儿患病程度构成比，二者差异无统计学意义。

应用评分标准对两种方法治疗后随访的患儿进行评价 ( 表 3 )，肌力平衡组优良率为 9 1.6%，P o n s e t i组优良率为 9 5.4%。两种方法的术后远期随访优良率差异有统计学意义 ( P＜0.0 5 )，P o n s e t i 组优良率高于早期肌力平衡组。

表1 先天性马蹄内翻足术后疗效综合评定标准 ( 百分制 )Tab.1 Criteria assessing results of treatment of congenital club foot ( hundred percentage point )

表2 两组马蹄内翻足术前严重程度对比Tab.2 Comparison of the severity of the two groups of clubfoot before surgery

表3 两种方法治疗先天性马蹄内翻足的远期疗效对比Tab.3 Long - term effects of two methods on congenital clubfoot

讨 论

肌力不平衡是马蹄内翻足畸形的主要病理表现。如果没有得到及时诊治，随着儿童发育，肌力不平衡逐渐加重，同时畸形同步加重。尤其是在行走后的儿童，足外侧负重，导致足内翻畸形进一步加重，外侧软组织进一步拉伸，内侧软组织进一步挛缩。学龄后的儿童甚至可能失去早期保守治疗的机会。

肌力不平衡的原因可能主要有以下两方面：( 1 ) 肌力的绝对不平衡：腓骨肌肌力下降[5]；( 2 ) 肌力的相对不平衡：腓骨肌力臂改变，畸形矫正后，腓骨肌肌力恢复。有研究提示[6]，对于那些早期腓骨肌肌力较弱的患儿，在足内翻畸形得到矫正后，腓骨肌的肌力有可能得到恢复，提示可能是在内翻状态下，腓骨肌被过度牵拉和力臂异常导致腓骨肌外翻力量减弱。因此，早期的肌力平衡手术后，用石膏将足部固定在背屈位置，有助于肌力再次平衡的建立。

何时进行肌力平衡手术？P o n s e t i 方法强调早期序列石膏矫形，跟腱切断矫正跖屈畸形，支具佩戴至 4 岁以维持矫形效果，4 岁后复发时采用胫骨前肌外移术进行肌力平衡重建。因此，肌力平衡手术本身就是 P o n s e t i 方法疗效不佳时的重要补充。那么对于 3 岁时马蹄内翻足复发的患儿，是否要及时进行肌力平衡重建呢？还是要等到 4 岁后再进行肌力平衡重建？这是一个值得探讨的问题。从本研究的结果来看，早期肌力平衡手术可以尝试，不失为一种选择策略，这样可以早期纠正畸形，同时可能也会避免大龄儿童佩戴支具的痛苦。有的学者可能会顾虑早期肌力平衡手术的复发率，从本研究的结果来看，早期肌力平衡患儿术后畸形复发率不高，足部形态满意，足部功能评分满意，步态分析结果与P o n s e t i 手术组差异无统计学意义。

进行肌力平衡手术后的患儿，需要依靠转移后肌腱 ( 胫前肌，胫后肌等 ) 的力量建立和维持踝关节、距骨－跟足复合体关节的平衡。因此，肌肉本身的发育情况和肌腱转移手术的质量对于降低复发率具有重要意义：( 1 ) 肌肉发育情况：解剖学研究发现[7]，特发性先天性马蹄内翻足的患儿，其患侧除了足部畸形外，小腿肌肉容量下降，脂肪含量增高；( 2 ) 肌腱转移的质量：转移后肌腱的铆钉位置和转移后肌腱的力量是影响转移后效果的主要因素。

早期肌力平衡的患儿中，存在部分踝部僵硬和足部疼痛。随访中的足部 X 线显示[8]：患儿足部骨骼发育较好，但未完全达到正常水平，在随访的4 6 例患儿中，有 3 例出现严重的舟骨位置和形态改变。这可能与术中对于软组织松解后形成的瘢痕牵拉有重要关系。部分早期肌力平衡患儿出现舟骨楔形变。研究认为这种现象可能与肌力平衡手术导致的舟骨内移有关。

对于疾病的诊治与医学学科认识的发展是相关的。对于早期先天性马蹄内翻足的治疗，经历了保守治疗和外科治疗的历史阶段，进入 2 1 世纪后，通过大量的研究显示，外科手术后的足可能获得一定形态上的改观，但是从而带来的严重瘢痕化可能严重影响足部功能，与足部畸形的治疗原则——获得一个柔软、无痛、跖行的足——相背离。因此，对于早期先天性马蹄内翻足，采用保守治疗逐渐成为主流的治疗方法。本研究回顾性分析了我院对于先天性马蹄内翻足治疗方法的历史沿革，从早期的肌力平衡手术到目前的 P o n s e t i 矫形方法，研究发现：采用小范围的肌力平衡手术，包括早期胫前肌外移和跟腱切断，而不进行广泛的软组织松解手术，可以获得较好的预后；然而，与 P o n s e t i 矫形方法相比，该方法的优良率较低，且差异有统计学意义。但是，本研究并没有考虑到医学经济学方面的因素。早期肌力平衡手术只需要患儿到医院 2 次就可以，而 P o n s e t i 石膏矫形方法可能需要患儿到医院 7～2 0 次，甚至更多。虽然目前我国经济发展，交通发达，但是由此带来的交通费用压力也不容忽视。因此，本研究认为：对于有条件的患儿，P o n s e t i 方法会带来更多的益处；而早期肌力平衡手术也许是在早期经济和交通欠发达状态下的一种选择。

[1]Huang YT, Lei W, Zhao L, et al. The treatment of congenital club foot by operation to correct deformity and achieve dynamic muscle balance[J]. J Bone Joint Surg Br, 1999, 81(5): 858-862.

[2]Zhao D, Li H, Zhao L, et al. Results of clubfoot management using the Ponseti method: do the details matter? A systematic review[J]. Clin Orthop Relat Res, 2014, 472(4):1329-1336.

[3]付桂兵, 游超, 尹鉴淳, 等. Ponseti 方法与肌力平衡术治疗先天性马蹄内翻足疗效分析[J]. 昆明医科大学学报, 2012, 1(11):90-92.

[4]Boulay C, Jacquemier M, Pomero V, et al. Dynamic EMG of peroneus longus in hemiplegic children with equinovarus[J]. Ann Phys Rehabil Med, 2014, 57(3):185-192.

[5]Zhao D, Liu J, Zhao L, et al. Relapse of clubfoot after treatment with the Ponseti method and the function of the foot abduction orthosis[J]. Clin Orthop Surg, 2014, 6(3):245-252.

[6]Ippolito E, De Maio F, Mancini F, et al. Leg muscle atrophy in idiopathic congenital clubfoot: is it primitive or acquired[J]? J Child Orthop, 2009, 3(3):171-178.

[7]Stewart SF. Club-foot: its incidence, cause, and treatment; an anatomical-physiological study[J]. J Bone Joint Surg Am, 1951, 33-A(3):577-590.

[8]雷伟, 王军, 许黄殷. 先天性马蹄内翻足早期肌力平衡术后足部骨骼 X 线研究[J]. 中国矫形外科杂志, 2001, 8(1):92-94.

A comparison study of muscle balance surgery and Ponseti method on the congenital clubfoot

AN Ya-bo,

XU Hui-fa, SHA Jia, HUANG Yao-tian, ZHAO Li, WANG Jun, LEI Wei, HUANG Lu-yu. Department of Pediatric Orthopedics, Shengjing Hospital of China Medical University, Xi’an, Shaanxi, 710032, China

HUANG Lu-yu, Email: huangly@fmmu.edu.cn

Objective To evaluate the effects of muscle balance surgery and Ponseti method on the congenital clubfoot based on the analysis of long-term follow-up. Methods We retrospectively analyzed effects of Ponseti method and muscle strength balance surgery on cngenital talipes equinovarus. There were 397 cases ( 439 feets ) in the muscle strength balance surgery group and 305 cases ( 368 feets ) in the Ponsti method group. The F-M method was used to evalute the severity of the foot deformity preoperation and the theraputic effects were evaluated by our designed scale. Results The were no statistical differences between the two groups on the foot deformity. Based on the designed scale, there were statistical differences between the two groups on the long-term follow-up ( P ＜ 0.05 ). The therapeutic effects in the Ponseti method group were superior to the muscle balance group. ( 95.4% vs. 91.6% ). Conclusions Based on the long-term follow-up, therapeutic effects in the Ponseti method group is superior to the muscle balance group.

Congenital clubfoot; Muscle-balance surgery; Ponseti method; Serial casting

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.009

R726.8, R682.1

2017-03-27 )

( 本文编辑：李慧文 )

7 1 0 0 3 2 西安，第四军医大学第一附属医院骨科

黄鲁豫，E m a i l: h u a n g l y@f m m u.e d u.c n