王金秋+陈瑜毅

【摘要】目的：探讨儿童抗N-甲基-D天门冬氨酸受体（NMDAR）脑炎临床表现、辅助检查、治疗及预后特点，为抗NMDAR脑炎的早期诊断及治疗提供依据。方法：回顾性分析10例确诊为抗NMDAR脑炎患儿的临床资料。结果：本组10例患男5例，女5例，年龄为1岁6月至14岁。首发症状中精神行为异常4例，惊厥发作2例，感觉异常3例，椎体外系运动1例。10例患儿脑脊液抗NMDAR抗体均为阳性，血清抗NMDAR抗体7例为阳性。脑电图慢波增多6例，局灶性棘波、尖波等异常放电3例，正常1例。均未发现存在肿瘤证据。9例给予了静注人免疫球蛋白及甲基泼尼松龙治疗，其中1例给予环磷酰胺治疗，1例放弃治疗。随访至6个月，4例完全恢复，6例不全恢复。结论：抗NMDAR脑炎临床表现形式多样，免疫治疗疗效显著，提高对该疾病认识，早期诊断及治疗可改善预后、降低致残率。

【关键词】抗N-甲基-D天门冬氨酸受体脑炎；临床特点；免疫治疗

【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--01

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（ N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）脑炎是一种新型自身免疫性脑炎，属于边缘叶脑炎的一种常见类型，主要表现为严重的精神行为异常、抽搐发作、运动障碍、记忆力减退、通气不足和自主神经功能紊乱，严重者可至死亡。2005年Vitaliani[1]等在一组伴发良性畸胎瘤的年轻女性脑炎患者中发现一种不明抗原，2007年Dalmau[2]等在此类患者中发现了抗NMDAR抗体，此后首次命名了抗NMDAR脑炎。本病见于任何年龄，男女均可发病，以儿童和年轻女性为主。本文对10例确诊抗NMDAR脑炎患儿病例资料进行回顾性分析。

1.资料与方法

1.1 临床资料 收集我院小儿神经科2015年6月至2017年3月收治的10例确诊抗NMDAR脑炎患者，其中男5例，女5例，年龄为1岁6月至14岁。其中3岁以下患儿2例，其余均为6岁以上患儿。就诊时病程4天～1月。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 对10例患者临床资料进行回顾性分析与随访研究，包括临床表现、辅助检查、治疗及随访情况。

1.2.2 诊断标准

根据文献报道[3][4]，确诊抗NMDAR脑炎诊断标准：临床表现上出现下述6项症状中1项或多项：a、异常行为（精神症状）或认知功能障碍，b、语言功能障碍（连续的无法被打断的强制言语、言语减少、缄默），c、惊厥发作，d、运动障碍、异动症或肌强直/异常姿势，e、意识水平下降，f、自主神经功能障碍或中枢性通气不足，且抗NMDAR（GluN1亚基）IgG抗体阳性，排除其他可能病因即可诊断（抗体检测应包括脑脊液，如仅有血清样本，血清抗体检测阳性后需再做验证检测方可认为自身抗体结果阳性）。

2.结果

2.1 临床表现

2.1.1 前驱症状 2例患者在发病前有明显前驱症状，2例均为发病前有明确病毒性脑炎病史，均在脑炎症状逐渐恢复过程中出现精神行为异常、锥体外系症状等自身免疫性脑炎症状，1例为病毒性脑炎发病后1月出现，1例为发病后1个半月出现。

2.1.2 精神行为异常 10例患者均有精神行为异常，其中4例为首发症状。10例均有烦躁不安，其中1例有攻击行为，4例有胡言乱语，2例有反应迟钝、淡漠。

2.1.3 惊厥发作 6例有惊厥发作，其中2例为首发症状，1例为惊厥持续状态。

2.1.4 意识障碍 4例有意识障碍，2例为浅昏迷，2例为醒状昏迷。

2.1.5 椎体外系症状 6例有锥体外系症状，表现为四肢不自主运动、口面部异常动作、肌张力不全表现，其中3例表现为四肢不自主活动明显增多，2例口面部异常运动表现为咬牙或面肌抽动、表情异常，1例肌张力不全表现为阵发性四肢无力。

2.1.6 其它 3例有感觉异常，表现为肢体麻木感，4例有睡眠障碍，表现为入睡困难、睡眠减少或长时间睡眠不易唤醒。

2.1.7 既往史 1例发病前3年有脑干脑炎、继发性癫痫史，脑炎恢复期后无癫痫发作，2例发病前1～1.5月前有病毒性脑炎史，1例发病前1周有阑尾炎手术史。

2.2 检验及检查

2.2.1 NMDAR抗体检查 10例患者脑脊液抗NMDAR抗体均阳性，其中7例患者血清抗NMDAR抗体阳性。

2.2.2 头颅MRI及CT检查 8例患儿病程中完善头颅MRI检查，其中1例为左侧枕叶病灶，1例为右侧放射冠病灶，均表现为T1长信号、T2长信号，2例表现为广泛性脑萎缩及软化，其余4例正常；2例患者完善头颅CT检查，均正常。

2.2.3 脑脊液检查 大多数脑脊液压力在正常范围内，只有1例患者脑脊液压力增高。脑脊液常规、生化大多正常，其中1例有细胞数增高，1例蛋白增高，其余均未见明显异常。10例患儿脑脊液单纯疱疹Ⅰ型DNA均阴性。

2.2.4 脑电图检查 多数患者脑电图异常，以慢波增多居多。其中表现为慢波背景6例，右侧额、中央区起源临床下电发放1例，慢波背景并醒睡各期多导尖波、尖慢波、多棘波发放1例，1例前头部棘波、棘慢波发放，右侧著例，正常1例。

2.2.4 肿瘤标记物 其中3例完善血清癌胚抗原、甲胎蛋白肿瘤标记物筛查，均阴性。

2.2.5 胸腹部影像学检查 其中7例患者配合完善超声、CT等胸腹部影响学检查，均为发现肿瘤。

2.3 治疗及预后 1例放弃治疗，9例患者给予一线免疫治疗。接受一线治疗患儿均给予丙种球蛋白2g/kg冲击治療（1g/kg.d），同时予大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗（15-30mg/kg.d，最大量1g/d），连用3天，间歇期4天改足量泼尼松片口服（2mg/kg.d，最大量60mg/d），冲击疗程为3-6周，其中1例患者冲击3天后明显好转，家属不同意再次冲击激素治疗，冲击结束后继续予口服泼尼松片治疗，逐渐减量至停用，口服激素疗程3-6个月。其中1例患儿病情较重者，一线治疗效果欠佳，予二线药物环磷酰胺冲击治疗，8～12mg/kg.d，连续2天，每2周重复1次，累积总量达150mg/kg时停用。经上述治疗后，患儿病情均有不同程度好转，出院后6个月对患儿进行随访，4例完全恢复，6例不全恢复，其中1例患儿存在癫痫后遗症，需长期口服抗癫痫药物治疗，并存在智力损害，2例前驱有病毒性脑炎感染病史患者，1例存在语言功能障碍，1例存在运动功能障碍，1例存在认知障碍。

3.讨论

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎是一种新型自身免疫性脑炎，NMDAR属于突触后膜阳离子通道，是一种兴奋性神经递质受体，具有调控中枢神经系统突触传递、参与学习和记忆等重要功能[5][6]。抗NMDAR脑炎临床表现复杂多样，主要表现为严重的精神行为异常、记忆力减退、抽搐发作、运动障碍、通气不足和自主神经功能紊乱，严重者可至死亡。目前国内外多该疾病进行了多项研究，部分患者中可发现肿瘤[7]，本研究10例患者均为发现肿瘤，考虑患者为儿童及随访时间段有关。10例患者均有精神行为异常，其中4例为首发症状，部分伴随意识障碍、惊厥发作、锥体外系动作等表现，脑电图多数出现慢波及痫样放电，未见稳定报道特异性δ刷表现[8]。头颅影响学检查中2例存在广泛脑萎缩，考虑与前驱病毒性脑炎感染有关。脑脊液检查多数未見明显异常[9]。抗NMDAR脑炎确诊后需立即予免疫治疗，一线治疗包括丙种球蛋白冲击治疗及甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，必要时可予血浆置换，如一线治疗无效时可予二线治疗，包括环磷酰胺、利妥昔单抗等治疗[10][11]。本研究接受治疗的8例患者病情均有好转，1例存在继发性癫痫及智力损害，考虑与病程长、发病后存在明显意识障碍及未配合规范治疗有关。本研究中，2例前驱有明确病毒性脑炎病史患者，确诊后予积极一线治疗，病情好转明显，效果显著。

综上所述，儿童抗NMDAR脑炎并不少见，掌握该脑炎临床特点，及早诊断，规范治疗，多数患者预后良好。

参考文献

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