牛锋

不同目标水平低密度脂蛋白胆固醇对PCI术终点复合事件的影响研究

牛锋

目的 探讨不同目标水平低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)对经皮冠状动脉介入术(PCI)患者终点复合事件的影响。方法 将解放军第91医院行PCI的冠心病患者291例按照LDL-C不同目标水平分为＜70 mg/dL组、70～100 mg/dL组和＞100 mg/dL组，随访各组患者调脂药物应用及终点复合事件情况。结果 70～100 mg/dL组阿托伐他汀应用剂量及联合非他汀类调脂药使用率明显低于＜70 mg/dL组，骨骼肌肉系统不良反应明显低于＜70 mg/dL组，两组分别比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。70～100 mg/dL组阿托伐他汀应用剂量明显高于＞100 mg/dL组(P＜0.05)，但联合非他汀类调脂药使用率及骨骼肌肉系统不良反应与＞100 mg/dL组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。70～100 mg/dL组复合终点事件明显低于＞100 mg/dL组，两组分别比较差异具有统计学意义 (P＜0.05)。70～100 mg/dL组与＜70 mg/dL组复合终点事件比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论LDL-C目标水平70～100 mg/dL可能会使接受PCI的冠心病患者同样受益，但需强调个体化治疗，且需更多证据支持。

目标水平；低密度脂蛋白胆固醇；经皮冠状动脉介入术；终点复合事件

他汀类药物是心血管疾病二级预防的基石，2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》中明确指出[1]：对冠心病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，使LDL-C＜1.8 mmol/L(Ⅰ，A)，且达标后不应停药或盲目减小剂量。若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标，可联合应用非他汀类调脂药物，由此可见他汀类药物治疗在冠心病防治中的作用和地位。尽管中国及欧洲心脏病学会均推荐冠心病患者进行长期他汀治疗的目标LDL-C水平应小于70 mg/dL(1.8 mmol/L)，但新的研究却提示理想的LDL-C水平可能高于70 mg/dL；因此他汀类药物治疗目标LDL-C水平应小于100 mg/dL或者是小于70 mg/dL仍存在诸多争议。鉴于此，我们按照LDL-C水平的不同随访观察了在我院心脏中心成功行PCI的冠心病患者调脂药物应用情况及终点复合事件的发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2014-01—2015-06在我院心脏中心成功行经皮冠状动脉介入术(PCI)的冠心病患者291例，所有病例均符合医院伦理并签署知情同意书。排除标准：肿瘤、心脏破裂、穿孔以及严重肝肾功能异常者。按照随访中LDL-C水平的不同分为＜70 mg/dL组、70～100 mg/dL组和＞100 mg/dL组，其中＜70 mg/dL组96例，男51例，女45例；年龄46～76岁，平均(64.63±2.51)岁。70～100 mg/dL组110例，男57例，女53例；年龄45～75岁，平均(64.98±2.97)岁。＞100 mg/dL组85例，男46例，女39例；年龄46～77岁，平均(64.85±2.63)岁。三组患者在性别、年龄、冠心病分类、合并症、冠脉病变特点及介入治疗等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者基线资料比较[±s，n(%)]

表1 两组患者基线资料比较[±s，n(%)]

项目 ＜70 mg/dL组年龄(岁) 64.63±2.51女性 45(46.88)糖尿病 27(28.13)高血压 21(21.87)冠心病家族史 17(17.71)吸烟史 22(22.92)饮酒史 18(18.75)稳定型心绞痛 39(40.63)不稳定型心绞痛 30(31.25)ST段抬高型心肌梗死 15(15.63)非ST段抬高型心肌梗死 12(12.50)冠脉A型病变 41(42.71)冠脉B型病变 30(31.25)冠脉C型病变 25(26.04)支架植入数(个) 1.83±0.69支架总长度(mm) 21.34±2.62支架直径(mm) 2.89±0.74支架后扩张 59(61.46)70～100 mg/dL组64.98±2.97 53(48.18)29(26.36)23(20.91)19(17.27)23(20.91)20(18.18)48(43.64)32(29.09)17(15.45)13(11.81)45(40.91)35(31.82)30(27.27)1.96±0.97 21.94±2.93 2.85±0.75 62(56.36)＞100 mg/dL组64.85±2.63 39(45.88)24(28.23)20(23.53)16(18.82)19(22.35)18(21.18)35(41.17)28(32.94)12(14.12)10(11.76)38(44.71)23(27.06)24(28.24)1.80±0.27 21.74±2.32 2.75±0.57 54(63.53)

1.2 方法 所有患者抗栓治疗及介入手术操作标准和规范均按照2012年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(简本)》[2]中建议执行，同时给予调控血脂、控制血糖、控制血压等围手术期的药物治疗及术后管理。所有患者住院期间及出院后均应用阿托伐他汀钙长期控制血脂水平，必要时联合应用非他汀类调脂药，并于出院后每3个月抽血复查一次血脂，统计平均LDL-C水平，随访观察各组终点复合事件：包括心源性死亡、非致死性再梗死、心绞痛再发作、靶血管再次血运重建以及脑卒中的发生率，记录调脂药物不良反应及非他汀类药物联合应用情况。

1.3 统计学分析 数据采用SPSS 12.0软件进行分析。计量资料以(±s)表示，比较采用t检验。率的比较使用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组LCL-D水平、调脂药应用及骨骼肌肉系统不良反应情况比较 所有患者历时随访1～1.6年，平均(1.35±0.58)年，随访率为100%。70～100 mg/dL组阿托伐他汀应用剂量及联合非他汀类调脂药使用率明显低于＜70 mg/dL组，骨骼肌肉系统不良反应明显低于＜70 mg/dL组，两组分别比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。70～100 mg/dL组阿托伐他汀应用剂量明显高于＞100 mg/dL组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。70～100 mg/dL组联合非他汀类调脂药使用率、骨骼肌肉系统不良反应与＞100 mg/dL组比较差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

表2 三组LCL-D水平、调脂药应用及骨骼肌肉系统不良反应情况比较[±s，n(%)]

表2 三组LCL-D水平、调脂药应用及骨骼肌肉系统不良反应情况比较[±s，n(%)]

注：与＜70 mg/dL组比较，▲P＜0.05；与＞100 mg/dL组比较，△P＜0.05

组别 n LCL-D水平(mg/dL)阿托伐他汀剂量(mg/d) 联合非他汀类调脂药 骨骼肌肉系统不良反应70～100 mg/dL组 110 92.86±7.54▲△ 31.63±2.52▲△ 11(10.00) 4(3.64)▲＜70 mg/dL组 96 60.69±8.85 37.53±2.74 20(20.83) 12(12.50)＞100 mg/dL组 85 122.45±6.67 26.68±2.52 4(4.71) 2(2.08)

2.2 三组患者主要不良心脏事件(MACE)复合终点比较 70～100 mg/dL组复合终点事件明显低于＞100 mg/dL组，两组分别比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；70～100 mg/dL组与＜70 mg/dL组复合终点事件比较差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。

表3 两组MACE复合终点比较[n(%)]

3 讨论

欧洲心脏病学会及2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》均推荐冠心病患者进行长期他汀治疗的目标LDL-C水平应＜70 mg/dL[3]，而2013年美国心脏病学会/美国心脏协会指南因为缺乏足够的科学证据而删掉了目标LDL-C水平[4]。最新越来越多的证据显示，＜100 mg/dL的LDL-C水平可能会给患者带来更多益处[5]。

我们按照不同的LDL-C水平分组随访观察了在我院心脏中心成功行PCI的患者291例，所有患者历时随访时间(1.35±0.58)年，随访率为100%。随访结果显示，70～100 mg/dL组阿托伐他汀应用剂量及联合非他汀类调脂药使用率明显低于＜70 mg/dL组(P＜0.05)，骨骼肌肉系统不良反应明显低于＜70 mg/dL组(P＜0.05)，提示较低的LDL-C水平需要更大剂量的他汀类药物，且联合非他汀类药物的使用率也随之升高，骨骼肌肉系统不良反应的发生率也相应增加[6-9]。进一步的研究显示，70～100 mg/dL组阿托伐他汀应用剂量明显高于＞100 mg/dL组(P＜0.05)，但联合非他汀类调脂药使用率及骨骼肌肉系统不良反应与＞100 mg/dL组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，提示70～100 mg/dL组尽管在一定程度上增加了他汀类药物的应用剂量，但无需大范围的联合非他汀类调脂药即能达目标剂量，且骨骼肌肉系统不良反应明显减少。另外，复合终点事件随访研究显示，70～100 mg/dL组复合终点事件明显低于＞100 mg/dL组(P＜0.05)，但与＜70 mg/dL组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，提示70～100 mg/dL目标水平与＜70 mg/dL相比可能同样有效地预防复合终点事件的发生，且较目标水平＞100 mg/dL更能降低复合终点事件的发生率。尽管目前欧洲心脏病学会及中国指南推荐冠心病患者进行长期他汀治疗的目标LDL-C水平应＜70 mg/dL，但70～100 mg/dL目标水平由于更容易达到且能显著降低调脂药物不良反应，故引起了越来越多争议。2016年，以色列一项针对服用他汀治疗的31 000例缺血性心脏病成年患者的大型研究[5]显示，LDL-C水平在70～100 mg/dL的患者和LDL-C水平＜70 mg/dL的患者MACE差异无统计学意义，且LDL-C水平在70～100 mg/dL的患者较＞100 mg/dL的患者MACE风险更低(P＜0.001)，与本研究结论趋于一致。尽管目前证据不多，但新的研究成果在一定程度上提示LDL-C目标水平70～100 mg/dL可能更使患者获益。

总之，我们认为临床医师应按照冠心病患者的个体情况来决定LDL-C目标水平[10]，如对稳定型心绞痛患者来讲，可能并不一定需要将LDL-C将至＜70 mg/dL或更低，目标水平70～100 mg/dL可能更适宜，而对于急性冠脉综合征患者＜70 mg/dL目标水平可能更稳妥。由于本研究样本量少，随访时间短，因此该结论仍需要更多的大样本、长时间的随访研究支持。

参考文献：

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[10]陈雪梅.阿托伐他汀不良反应及合理应用[J].临床合理用药杂志，2012，5(3)：32-33.

Objective To investigate the influence of low density lipoprotein cholesterol(LDL-C)w ith different target levels on term inal complex events in percutaneous coronary intervention(PCI).Methods 291 cases w ith coronary heart disease undergoing PCI at No.91 PLA Hospital were divided into＜70 mg/dL group，70～100 mg/dL group and＞100 mg/dL group according to different LDL-C target levels.The application of ester regulating drugs and term inal complex events in each group were followed-up.Results The usage rate of Atorvastatin dose and combined non-statin ester regulating drugs in 70～100 mg/dL group was significantly lower than that in＜70 mg/dL group，and the musculoskeletal adverse reaction rate was significantly lower than that in＜70 mg/dL group，w ith differences of statistical significance respectively(P＜0.05).The usage rate of Atorvastatin dose in 70～100 mg/dL group was significantly higher than that in＞100 mg/dL group(P＜0.05)，while the usage rate of combined non-statin ester regulating drugs and the musculoskeletal adverse reaction rate showed no difference of statistical significance compared w ith＞100 mg/dL group(P＞0.05).The terminal complex events of 70～100 mg/dL group were significantly fewer than those of＞100 mg/dL group，w ith differences of statistical significance respectively(P＜0.05).But the term inal complex events between 70～100 mg/dL group and＜70 mg/dL group showed no difference of statistical significance(P＞0.05).Conclusion The LDL-C target level of 70～100 mg/dL may benefit the sufferers w ith coronary heart disease undergoing PCI，but there should be individualized treatment and more evidence to support.

Target level；Low density lipoprotein cholesterol；Percutaneous coronary intervention；Term inal complex events

2016-07-22)

1005-619X(2017)02-0122-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.02.004

454003 解放军第91医院心内一科

牛锋