冯新华 刘丽华

·论著·

外伤性鼓膜穿孔修补术后疗效观察

冯新华 刘丽华

目的 观察外伤性鼓膜穿孔78例修补术后疗效。方法 选取门诊及住院治疗的外伤性鼓膜穿孔患者78例，针对性对其实施早期贴膜修补手术治疗，观察患者的治疗效果。结果 78例患者中，小穿孔41例，大穿孔37例；平均闭合时间分别为(6.4±1.2)和(14.5±3.7)d；治愈72例，占92.31%；有效5例，占6.41%；无效1例，占1.28%。后期患者的随访可知，患者听力和同一频率下纯音听阈值均较治疗前有明显好转(P<0.05)。结论 针对外伤性鼓膜穿孔患者早期实施贴膜修补术治疗，可缩短患者临床痊愈时间，且能快速帮助患者恢复正常听力，具有良好的临床应用价值。

外伤性鼓膜穿孔；贴膜修补术；纯音听阈；治疗结果

外伤性鼓膜穿孔是临床上耳鼻喉科最常见的损伤性疾病，患者多由于受到间接外力冲击致伤[1]。目前，发病趋势明显上升。大多数情况下，该病经干燥的方法处理或预防感染的方法保守治疗后，多可自愈，自愈率达70%～90%，但愈合时间至少需1个月左右[2]。虽鼓膜具有较强的再生能力，自愈能力也较强，但一些其他因素的影响，往往会延长该病愈合时间，甚至造成患者不愈。如鼓膜血供、感染等因素[3]。但经治疗后，3个月仍未治愈者多采用鼓膜修补手术进行治疗。本文对早期贴膜修补手术治疗外伤性鼓膜穿孔患者的效果进行研究，效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院耳鼻喉科2010年3月至2015年3月门诊及住院治疗的外伤性鼓膜穿孔患者78例，所有患者均符合外伤性鼓膜穿孔相关临床诊断标准。其中男52例，女26例；年龄18～60岁，平均年龄(35.7±5.6)岁；新鲜性鼓膜穿孔40例，陈旧性鼓膜穿孔(鼓膜穿孔时间超过1周以上)38例；其中左耳鼓膜穿孔57例，右耳鼓膜穿孔21例，所有患者均为单侧鼓膜穿孔；纯音测听结果显示，14例为混合性聋，64例为传导性聋，平均听阈为(46.85±4.88)dB。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者均为单侧鼓膜穿孔；②年龄18～60岁；③患者均对本实验知情同意，并签署同意书。

1.2.2 排除标准：①听骨链中断和咽鼓管阻塞患者；②中耳内感染者；③存在认知障碍或有精神病史者。(严重眩晕、具有感染倾向及听力障碍患者。不能配合完成随访患者。

1.3 鼓膜穿孔大小分类[4]大穿孔指鼓膜穿孔面积超过鼓膜紧张部面积的1/4。小穿孔指鼓膜穿孔面积为鼓膜紧张部面积的1/8～1/4。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前：治疗前先对多名试验患者采取中耳分析、纯音测听及硬质耳内镜检查，明确患者鼓膜损伤程度及具体情况。利用耳内镜检查估测鼓膜穿孔大小。术前选取新鲜干净的洋葱，将内膜剥离后，取外鞘膜1 cm 左右的圆片，并将其放置于医用乙醇中浸泡30 min，取出再放于0.9%氯化钠溶液中，将纱布剪成比穿孔大约2 mm的形状，涂红霉素软膏，并将洋葱膜贴在纱布上，做为膏片，备用。

1.4.2 术中：协助患者取仰卧位姿势，对新鲜性鼓膜穿孔患者进行剪耳毛、清洁外耳道血痂等皮肤和治疗区域清洁工作。彻底消毒耳廓及外耳道，避免出现感染。1%地卡因液棉片放置在患者的鼓膜表面，5 min后取出并更换新的地卡因棉片重新放入，重复放置3次以达到麻醉效果。减轻患者疼痛，缓解紧张等不良心理。对部分痛觉敏感患者可同时在耳廓周围用2%利多卡因注射液4～5 ml行下颌神经耳颞支和迷走神经耳支阻滞麻醉。对于时间较长的成就型鼓膜穿孔患者，干耳且无感染的患者应将鼓膜破口边缘轻刮出新鲜创面。专业医务人员在硬质耳内镜监视下，通过麦粒钳将贴膜充分覆盖于患者的穿孔区域，展平后使其和鼓膜表面紧贴在一起。在患者外耳道中使用无菌纱布进行填塞。

1.4.3 术后：术后1周常规给予患者抗生素防感染治疗。术后3周时将患者外耳道中的填塞物取出，洋葱内膜待其自然干燥脱落。并在术后针对患者进行为期12周的随访，并复查患者的纯音测听及采用耳内镜检测鼓膜恢复情况，以判断患者的临床疗效。术后针对患者采用0.5%浓度的麻黄碱滴鼻剂进行滴鼻护理，叮嘱患者不可用力捏鼻，以避免出现呼吸道感染，降低患者生活质量。

1.5 疗效判断标准 针对本试验患者采用贴膜治疗效果进行评价，(1)治愈：术后经检测患者鼓膜穿孔情况完全愈后，听力完全恢复；随访情况患者听力再无异常情况，生活质量明显提高。(2)有效：患者的骨面穿孔面积缩小≥50%，但是创口未完全痊愈，与术前患者听力相比较提高>15 dB。(3)无效：患者鼓膜穿孔情况无明显变化，听力情况无恢复甚至下降，患者需要二次手术治疗。

2 结果

2.1 患者疗效情况 78例外伤性鼓膜创口患者中小穿孔41例，大穿孔37例。采用早期贴膜修补治疗后，72例患者(92.31%)达到治愈效果。5例患者(6.41%)治疗效果为有效。在5例治疗有效患者中3例为穿孔时间>1周，为陈旧性穿孔；另2例为穿孔面积较大患者；但5例患者经再次实施贴膜修补手术治疗后均达到治愈效果。1例患者(1.28%)治疗无效；无效患者属于鼓膜大穿孔患者，采用鼓室成形术后治疗达到痊愈效果。

2.2 各型鼓膜穿孔患者平均愈合时间 研究以新鲜洋葱作为贴补材料的处理方法，可缩短鼓膜穿孔患者临床痊愈时间。见表1。

表1 各型鼓膜穿孔患者平均愈合时间比较 ±s

注：与小穿孔比较，*P<0.05

2.3 治疗前后听力改善情况 针对性治疗后，患者听力和在同一频率下听阈值较治疗前均有明显好转(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后患者听力情况对比 ±s

注：与治疗前比较，*P<0.05

3 讨论

鼓膜是人体介于鼓室与外耳道之间，为中心向内凹入、半透明的椭圆形薄膜。分为上皮层、纤维层和黏膜层三个结构，具有传导声音、增加耳压效应性[5]。外伤性鼓膜穿孔多发生在左耳，主要为人体在拳击或掌击中引起，与人们习惯性用右手有关。

对于外伤性鼓膜穿孔的治疗，临床上通常的治疗手法为借助显微镜进行修补、抗感染或采用鼓膜成形术进行治疗。鼓膜修补术的成功与否受多种因素影响，鼓膜穿孔大小、发生时间、部位、形态和鼓膜修补材料及手术方式被认为是影响预后的重要因素[6,7]。直径小于4 mm 的外伤性鼓膜穿孔，周边存在鼓膜残余的，可利用内镜下无切口鼓膜修补术进行治疗，该方法的成功率较高；直径大于4 mm的外伤性鼓膜穿孔，无残边的，可进行耳内切口治疗[8]。另有研究对影响鼓膜愈合因素进行多因素分析研究发现：试验者的年龄、性别、鼓膜穿孔大小及侧别、糖尿病等因素，均不影响鼓膜愈合的成功率，而抽烟却是鼓膜穿孔唯一、独立的影响因素[9]。烟草能够对中耳腔及咽鼓管的纤毛活动造成影响，烟草中的NO可使移植物因影响血管收缩而导致血运不良，从而导致鼓膜修补的失败。而Fukuchi等[10]认为鼓膜愈合与患者是否吸烟等大多因素均无相关性。

鼓膜的修补材料作为影响鼓膜修补术成功与否的重要因素，合适的鼓膜修补材料选择对治疗效果至关重要。有学者研究不同材质的贴片的生物相容性和细胞学效应，证明蚕丝蛋白和胶原蛋白可支持人体鼓膜角化细胞的细胞黏附、增殖和分化，与鼓膜类似[11]。有学者研究香烟纸和炭纸对鼓膜创伤性穿孔的修复作用，结果炭纸在生物相容性、细胞黏附及扩散方面的作用，明显劣于香烟纸[12]。临床上有使用鸡蛋、葱白[13]、大蒜[14]、鼓膜上皮皮瓣推移法、明胶海绵贴片等方法进行治疗。王戬等[15]采用鼓膜上皮皮瓣推移法治疗患者27例，愈合率96.3%，随访3～6个月，鼓膜愈合均佳。因明胶海绵贴片成本低，且取材容易，目前仍是治疗鼓膜创伤性穿孔常用的贴片材料。但研究发现，采用明胶海绵贴片进行治疗该病的临床疗效存在较大差异[16]。明胶海绵贴片治疗外伤性鼓膜穿孔的作用机制目前仍不清楚。

本文研究中选择新鲜洋葱作为贴补材料，价格低廉易得，愈合作用好；洋葱膜含有蛋白质、维生素、脂肪、无机物质等多种成分，可促进细胞生长，利用其支架作用，可以让增生移行的上皮细胞沿洋葱内膜形成新的鼓膜。对穿孔治疗是其他材料无法替代的(创伤小，愈合时间短，患者痛苦小，反应轻，成功率高，术后处理较简单。在临床治疗中应当针对各类型的外伤性鼓膜穿孔灵活应用采取相应的处理方法，针对小面积的鼓膜穿孔，患者自愈率高，可观察其自愈情况让其自行愈合，以避免处理不当增加患者感染的风险。但是在中大型鼓膜穿孔和具有边缘翻卷的穿孔情况下仍然需要选择及时贴膜修补治疗，外伤性鼓膜穿孔及时修复边缘鼓膜翻折可缩短穿孔愈合时间。延迟就诊的陈旧性鼓膜穿孔情况，应当清除创口边缘包饶的痂皮情况制作新鲜创面促进创缘肉芽增生，再行洋葱膜修补治疗，达到治愈的效果。

本文针对修补手术在硬质耳内镜下进行，手术方式操作简单、安全，适用于大多数的外伤性鼓膜穿孔患者治疗。对于外伤性鼓膜穿孔的临床痊愈时间也较短，并在术后随访中可知，患者听力完全恢复，且明显提高患者术后的生活质量，说明采用早期贴膜修补术针对外伤性鼓膜穿孔的患者进行治疗，治疗方式效果显著，且治疗方法安全可靠，值得临床推广。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.034

226400 江苏省如东县人民医院

刘丽华，226400 江苏省如东县人民医院；

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R 764.3

A

1002-7386(2017)14-2196-03

2016-12-27)