戚苗苗，陈海云，刘玉秀， 谢 青， 高 晶， 陈顺丽，陈 琳

·医院管理·

医疗保险患者超长住院病例统计分析

戚苗苗1，陈海云1，刘玉秀2， 谢 青1， 高 晶1， 陈顺丽1，陈 琳1

目的 超长住院病例对平均住院日影响巨大。在医疗保险体制下，合理控制住院日是抑制住院费用增涨、减轻患者经济负担的重要手段。通过对南京军区南京总医院医保超长住院病例进行统计分析，为合理控制平均住院日与医疗费用，提高医院社会与经济效益提供参考。 方法 收集2008-2015年医保出院病案68225例。采用SPSS16.0软件对超长住院病例进行数据处理和统计描述，对住院费用的影响因素进行多元回归分析。 结果 超长住院患者使得出院者平均住院日延长了0.5 d。在患者个人支付费用中，超长住院患者自付费用和自理费用是非超长住院患者的6倍以上，不仅占用医疗资源，而且给患者造成沉重的经济负担。 结论 通过加强医保规范化管理，减少与避免医疗缺陷。完善诊疗流程，控制不适当住院日。加强重点科室与超长住院病例管理。推行双向转诊，完善支付政策等措施，减少和避免超长住院日发生。

超长住院日；平均住院日；医疗保险；医疗质量；伦理

超长住院病例对平均住院日影响巨大[1]。在医疗保险体制下，合理控制住院日是抑制住院费用增涨、减轻患者经济负担、降低超医保定额指标所致结算风险的重要手段[2]。文章拟通过对南京军区南京总医院医保超长住院病例进行统计分析，为合理控制平均住院日与医疗费用，提高医院社会与经济效益提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 全部资料来源于南京军区南京总医院医保信息系统，提取2008-2015年医保出院病例68225例。

1.2 研究方法 将住院日≥百分位数P99者定义为超长住院病例[3]。百分位数P99住院天数为38d，住院日≥P99的超长住院病例683例，占总出院人数的1.0%。从医院信息系统中提取超长住院患者的相关信息，进行描述性统计分析，并以医疗费用为因变量进行相关因素的多元逐步回归分析。采用SPSS16.0软件进行数据处理和统计分析。

2 结 果

2.1 一般资料 683例超长住院患者中，2008-2015年分别为108例(15.8%)、128例(18.8%)、130例(19.0%)、101例(14.8%)、61例(8.9%)、48例(7.0%)、47例(6.9%)、60例(8.8%)。其中男404例(59.2%)，女279例(40.8%)；年龄22～95(平均61.3)岁；住院年龄50～80岁患者占超长住院患者的65%。超长住院病例中，入院病情危重者197例(28.8%)，一般患者486例(71.2%)。其治疗效果与非超长住院组比较，治愈、好转率(91.5%)低于非超长病例组(98.5%)，死亡率(7.8%)高于非超长组(0.8%)。

2.2 住院日分布 超长住院组住院日中位数为47 d。88.2%的超长住院患者住院日分布在38～80 d。住院时间最长者1070 d，患者因脑梗死昏迷长期住院，发生医疗费45.5万元。超长住院病例出院者总床日数占全部出院患者总床日数的6.0%。占出院患者1%的超长住院患者使全院总的出院者平均住院日延长了0.5 d。见表1。

2.3 住院医疗费用与构成 超长住院病例人均住院费用为95 944元，是非超长住院病例平均费用的5.9倍，但人均床日费用较非超长住院组少125元，见表2。在超长住院病例住院费构成中，人均药费所占比例最高，为55.5%，金额为非超长住院组药费的7.6倍，见表2。

表1 超长与非超长住院病例住院日与住院费用

组别n住院日(d)住院费用(元)平均住院日出院者占用床日数人均费用床日费用超长住院病例组68357 939557959441656非超长住院病例组675428 0618823163181781合计682259 7658380171151774

表2 超长与非超长病例住院医疗费构成

项目超长住院病例非超长住院病例金额(元)占比(%)金额(元)占比(%)倍数比药费5329355 5701543 07 6治疗费1959220 4490030 04 0化验费53695 611336 94 7床位费35223 74542 87 8检查费36003 77744 74 7其他费33183 53592 29 2输血费31433 31060 729 8放射费21082 26764 23 1手术费19992 19015 52 2合计95944100 016318100 05 9

2.4 住院疾病谱情况 超长住院病例中前9位系统疾病占全部超长住院病例的93.7%，与非超长住院病例排位顺序基本相同。在超长住院病例中，肿瘤患者人数最多，占45.2%。住院日为非超长住院病例的6.3倍；循环系统疾病患者住院日最长，平均68.1 d，为非超长住院病例的6.9倍，其中脑梗死、脑出血患者占60.0%；血液系统疾病患者平均住院日最短，为50.6 d，是非超长住院病例的4.6倍,见表3。

2.5 患者负担情况 超长住院病例中，应由患者支付的费用(25 290元)占住院总费用(95 949元)的26.4%，低于非超长住院病例(5132元/16 318元)5.0个百分点，人均支付金额是非超长住院病例的4.9倍。超长住院病例中，呼吸系统疾患者均住院费用最高，是非超长住院患者的8.2倍。肌肉骨骼系统患者住院费个人支付比例最高，为35.4%，低于非超长住院患者3.5个百分点。循环系统疾病患者个人支付金额最多，人均33 143元，是非超长住院患者的5.6倍，见表4。

表3 系统疾病构成与平均住院日

系统疾病超长住院病例非超长住院病例例数(%)平均住院日例数(%)平均住院日倍数比肿瘤Ⅱ309(45 2)55 123267(34 4)8 86 3循环系统疾病Ⅶ95(13 9)68 111118(16 5)9 96 9消化系统疾病Ⅸ74(10 8)56 76574(9 7)8 96 4呼吸系统疾病Ⅷ55(8 1)59 93579(5 3)10 06 0神经系统疾病Ⅵ30(4 4)60 01600(2 4)10 75 6损伤，中毒XVII24(3 5)56 02370(3 5)10 35 4肌肉骨骼系统和结缔组织疾病ⅩⅢ23(3 4)58 43046(4 5)9 56 1内分泌，营养和代谢疾病Ⅲ18(2 6)52 33669(5 4)10 45 0血液系统疾病Ⅳ12(1 8)50 6226(0 3)10 94 6其他43(6 3)59 212093(17 9)8 27 3平均值683(100 0)57 967542(100 0)9 26 3

表4 不同系统疾病超长与非超长住院病例个人负担情况

系统疾病超长住院病例非超长住院病例人均费用(元)患者自付[元(%)]人均费用(元)患者自付[元(%)]倍数比肿瘤Ⅱ9687626656(27 5)224836933(30 8)4 3循环系统疾病Ⅶ12323733143(26 9)219997055(32 1)5 6消化系统疾病Ⅸ10514325796(24 5)143234275(29 8)7 3呼吸系统疾病Ⅷ13760230473(22 1)167544789(28 6)8 2肌肉骨骼系统和结缔组织疾病ⅩⅢ5986721201(35 4)228778894(38 9)2 6损伤，中毒XVII8498625118(29 6)2846010312(36 2)3 0内分泌，营养和代谢疾病Ⅲ5623215584(27 7)109213668(33 6)5 1神经系统疾病Ⅵ11436525413(22 2)168255858(34 8)6 8血液系统疾病Ⅳ9196930751(33 4)129584334(33 4)7 1其他6841817987(26 3)112013332(29 7)6 1平均值9594425290(26 4)163185132(31 4)5 9

2.6 住院费用多元逐步回归分析 对超长住院患者医疗费用的影响因素进行逐步回归分析，统计结果显示，住院天数、是否手术与操作、输血情况、病危病重天数，以及抢救次数等，是影响超长住院患者医疗费用的重要因素(P<0.05)。见表5。

表5 影响超长住院患者住院费用的因素分析

影响因素回归系数标准误t值P值病危病重天数0 0070 00111 9130 000住院天数0 0010 0006 6830 000手术与操作0 1480 0246 2820 000抢救次数0 0340 0084 3720 000输血情况0 0500 0242 0980 037

3 对策与建议

从医院管理角度而言,超长住院日对平均住院日和医疗资源配置的影响巨大。本组统计结果提示，占出院患者1%的超长住院患者使得出院者平均住院日延长了0.5 d。若将超长住院患者住院天数控制到平均值9.7 d，医院可节约32921个总床日资源，增加住院收容3106人次。本组统计结果亦显示，在患者个人支付费用中，超长住院患者自付费用和自理费用是非超长住院患者的6倍以上。因此，超长住院日不仅占用医疗资源，而且给患者造成沉重的经济负担。影响超长住院日的因素是多方面的，有疾病因素，亦有管理因素和政策因素。在医疗保险体制下，采取必要措施，合理控制住院天数，是抑制住院费用增涨、减轻患者经济负担、降低超医保定额指标所致医院结算风险的重要手段。

3.1 加强医保规范化管理，减少与避免医疗缺陷 有研究者认为，超长住院患者是医疗纠纷和医疗事故的主要原因[4]。加强医保规范化管理，重视医疗安全管理，坚持实施各病种的临床路径[5]，实现医疗管理制度化、医疗过程标准化和医疗行为规范化。及时发现医疗事故、医疗纠纷的苗头。严格控制医疗缺陷，减少杜绝发生。

3.2 完善诊疗流程，控制不适当住院日 诊疗流程对住院日的影响受到国内外管理者广泛关注。Panis等[6]研究认为，不适当住院日与医院流程有关。完善诊疗服务流程，提高辅诊科室运行效率。缩短术前平均住院日是提高医院绩效管理水平的重要手段和措施[7]。加强超长住院日构成比例高于全院平均水平科室的管理。

3.3 加强重点科室与超长住院病例管理 加强超长住院日构成比例高于于全院平均水平科室的管理。制定合理的临床医疗操作流程和出院标准。科室医疗质量控制小组定期对超长住院患者病情进行讨论，研究治疗方案和应对措施。医院医政管理部门加强超长住院日监控。通过目标考核，缩短不适当住院日。同时要严格控制某些科室出现住院日“假缩短”的现象[8]。

3.4 推行双向转诊，完善医保支付政策。本研究资料显示，在超长住院病例中，肿瘤患者最多，占45.2%。循环系统疾病患者住院日最长，平均68.1 d。其中脑梗塞、脑出血患者占该系统疾病的63.2%。除外患者疾病因素对住院日的影响，在医疗体制和医疗政策因素方面，双向转诊制度是平均住院日最大的影响因素[9]。而医疗保险的存在弱化了患者付费意识[10]，一定程度上推动了超长住院日的发生。因此，卫生行政部门应制订并实施双向转诊制度。建立以社区为平台的康复保健、技术性护理及医疗支付等后续卫生服务模式。解决老年患者、慢性病患者、晚期肿瘤患者的就医问题。医保管理部门不断完善医保支付政策，引导参保人群理性就医[11]，从而达到有效利用卫生资源，减少和避免超长住院日发生。

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(本文编辑：刘玉巧)

江苏省医学人文社会科学基金(JSYRKJ2014-B1-02)

210002 南京，南京军区南京总医院，1.医保办公室，2.医务部

陈 琳，E-mail:chenlin_yb@163.com

戚苗苗，陈海云，刘玉秀,等.医疗保险患者超长住院病例统计分析[J].东南国防医药，2017,19(3): 318-320.

R197.32

A

1672-271X(2017)03-0318-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.025

2017-04-07;

2017-05-10)