贾俊龙，王 玲，赵晓鹏，张丽媛，桑元坤，张文华，常 飞

(兰州军区兰州总医院生殖医学中心，兰州 730050)

·经验交流·

体外受精-胚胎移植单双胎妊娠相关因素的回顾性分析

贾俊龙，王 玲，赵晓鹏，张丽媛，桑元坤，张文华，常 飞△

(兰州军区兰州总医院生殖医学中心，兰州 730050)

目的 探讨体外受精-胚胎移植影响单双胎妊娠的相关因素及妊娠结局。方法 经胚胎移植后，选择女方年龄<40岁且35 d左右B超检查有孕囊的患者作为研究对象，研究影响单/双胎妊娠相关因素间的关系。结果 (1)Gn用量、Gn天数、用药方案、平均获卵数、平均成熟卵子数、卵子成熟率、正常受精率、可利用胚胎数、移植周期、平均移植胚胎数、完全复苏胚胎数单双胎妊娠组间差异无统计学意义(P>0.05);(2)双胎妊娠组的平均复苏胚胎数和平均移植优质胚胎数，显著高于单胎妊娠组(P<0.05);(3)双胎妊娠组的优质胚胎数、14 d血β-HCG值、早产率和妊娠丢失率极显著高于单胎妊娠组(P<0.01);(4)双胎妊娠组的复苏率显著低于单胎妊娠组(P<0.05)，胚胎停育率极显著低于单胎妊娠组(P<0.01);(5)单胎妊娠组的早期妊娠丢失率显著高于双胎妊娠组的(P<0.05);(6)异位妊娠率、流产率、活产率、出生体质量和性别比例，单双胎妊娠组间均差异无统计学意义(P>0.05)。结论 患者优质胚胎数与双胎妊娠密切相关。考虑到优生优育，减少移植优质胚胎能降低多胎妊娠和早产发生率。

体外受精;胚胎移植;单双胎妊娠;相关因素

随着体外受精-胚胎移植(IVF-ET)在人类辅助生殖技术中的不断广泛应用，单/双胎妊娠备受患者和医务人员的广泛关注，然而类似报道还较少。临床以移植后14 d血β-人绒毛膜促性腺激素(HCG)值的高低，作为初期妊娠诊断的直接依据[1]。鉴于行辅助生殖年龄<40岁的不孕夫妇，胚胎质量相对较好，临床妊娠率较高，且流产率低[2]，但单双胎妊娠的相关因素之间有无显著性差异报道较少。考虑到优生优育，如何通过研究单双胎妊娠的相关因素，控制移植胚胎数量和质量，进而控制多胎妊娠的发生和提高活产率显得尤为重要，成为大多数中心和患者所关注的问题。本研究回顾性分析了行IVF-ET，并获得临床妊娠的患者作为研究对象，对单双胎妊娠组的相关因素做了对比分析，旨在通过更好地选择胚胎质量和数量来减少多胎妊娠的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2015年1月在本院生殖中心行IVF-ET并获得临床妊娠的患者221例，共235个移植周期。女方年龄小于40岁，均移植1～3枚胚胎。

1.2 方法 回顾性分析了IVF-ET获得临床妊娠的患者资料。经阴道穿刺取卵(OPU)因病情不同分别采用长方案、超长方案、拮抗剂或微刺激方案，但以长方案为主。冻融胚胎移植周期(FET)采用激素替代疗法或自然周期，但以激素替代疗法为主。新鲜周期第3天上午移植，FET复苏后孵育18～20 h后移植。14 d检测血清β-HCG值，35 d左右B超检查确定是否临床妊娠。根据孕囊数量，将其分为单胎妊娠组和双胎妊娠组，对相关因素进行统计学分析，比较两组间有无显著性差异。

1.3 选择胚胎的标准 根据患者胚胎情况，选择3级以上胚胎进行移植。其中优质胚胎为[3]：受精后，第1天为双原核胚胎;第2天为2～5个细胞胚胎;第3天为解冻后18～20 h,6个细胞以上，碎片小于20%的胚胎。

1.4 妊娠诊断 胚胎移植后14 d检查血β-HCG值，确定是否生化妊娠；移植后35 d左右B超检查，以见到孕囊为准，方能确定临床妊娠情况。

1.5 研究指标 主要指标：卵子成熟率、正常受精率、可利用胚胎数、移植周期、完全复苏胚胎数、平均移植优质胚胎数、优质胚胎率、14 d血β-HCG值、胚胎停育率、早期妊娠丢失率、早产率、复苏率、异位妊娠率、活产率、出生体质量，性别比例等均以临床妊娠的患者资料进行统计学分析。早期妊娠丢失率:13周前的妊娠丢失数/临床妊娠数×100%。

2 结 果

本文共纳入235个临床妊娠周期。其中，有3例经B超检查发现3个孕囊组，1例4个孕囊，其中2例行减胎术后为2个孕囊，2例自行减为2个孕囊。双胎妊娠组的复苏率显著低于单胎妊娠组。将临床妊娠患者分为单胎妊娠组和双胎妊娠组。其中，单胎妊娠组：157个周期(IVF 111个周期，ICSI 46个周期;ET 77个周期，FET 80个周期)，优质胚胎率50.5%，复苏率97.6%，平均移植优质胚胎数(1.9±0.6)个，早产率8.3%，活产率71.3%。双胎妊娠组：78个周期(IVF 60个周期，ICSI 18个周期;ET 46个周期,FET 32个周期)，优质胚胎率57.3%，复苏率91%,平均移植优质胚胎数(2.1±0.5)个，早产率44.9%，活产率77.6%。

2.1 临床妊娠患者基本资料的比较 由表1可知，女方年龄、体质量指数(BMI)、基础FSH、基础E2、不孕年限、不孕原因、不孕类型、内膜厚度、子宫位置、子宫形态、子宫内膜形态和受精方式两组间均差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 临床妊娠患者相关因素及妊娠结局的比较 由表2可知，(1)Gn用量、Gn时间、用药方案、平均获卵数、平均成熟卵子数、卵子成熟率、正常受精率、可利用胚胎数、移植周期、平均移植胚胎数、复苏胚胎数，两组之间差异无统计学意义(P>0.05);(2)平均复苏胚胎数和平均移植优质胚胎数，双胎妊娠组显著高于单胎妊娠组(P<0.05);(3)双胎妊娠组的优质胚胎数、14 d血β-HCG值、早产率和妊娠丢失率极显著高于单胎妊娠组(44.9%vs.8.3%;7.1%vs.0,P<0.01);(4)单胎妊娠组的复苏率显著高于双胎妊娠组(97.6%vs.91%,P<0.05)；胚胎停育率，极显著高于双胎妊娠组(12.7%vs.3.8%,P<0.01);(5)单胎妊娠组的早期妊娠丢失率显著高于双胎妊娠组的(22.9%vs.12.8%,P<0.05);(6)异位妊娠率、流产率、活产率、出生体质量、性别比例两组差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 单、双胎妊娠组的基本临床资料比较

表2 单、双胎妊娠组的临床资料比较

3 讨 论

近几年来，随着不孕症发生率的增加，通过辅助生殖技术助孕的患者越来越多，妊娠结局也越来越多受人们所关注，母婴健康显得尤为重要，而以双胎妊娠为主的多胎妊娠成为困扰辅助生殖医生和患者的难题，所以如何降低多胎妊娠的发生率是重中之重。而与妊娠结局相关的因素众多，关键是胚胎的质量。

通常情况下，胚胎的质量受多种因素的影响，如患者女方的年龄、体质量指数、不孕年限、基础激素水平、卵巢功能、用药方案、Gn用量和时间、卵子成熟率、受精方式和正常受精率等。而本文研究发现以上因素在单双胎妊娠组差异无统计学意义(P>0.05)。而Kim等[4]认为双胎妊娠组的患者的体质量较单胎妊娠组重，年龄较单胎妊娠组小。而刘寒艳等[5]认为Gn用量和受精率，单双胎妊娠组间差异无统计学意义(P<0.05)，不孕原因和类型、用药方案和受精方式、Gn时间等差异无统计学意义(P>0.05)。

为了方便临床工作和试验研究，胚胎学家们通过胚胎级别划分，用可利用胚胎数和优质胚胎率来衡量患者的总体胚胎质量情况。因为优质胚胎着床率较高[4]，所以患者能否获得优质胚胎或较多的优质胚胎显得尤为重要。研究表明，双胎妊娠组患者的优质胚胎率，极显著高于单胎妊娠组(P<0.01)，而可利用胚胎数两组间差异无统计学意义(P>0.05)，进一步证实了胚胎的质量是获得成功妊娠的关键[6]；同时优质胚胎率高的患者双胎妊娠的概率高，与刘寒艳等[5]研究相符。

目前，大多数生殖中心采用新鲜胚胎移植或冻融胚胎移植进行助孕。本次试验共进行235个临床妊娠周期，其中有123个新鲜周期和112个冻融胚胎移植周期获得临床妊娠。研究表明，两种移植方式在单双胎妊娠组之间差异无统计学意义(P>0.05)，这与Basirat等[7]的观点相符。然而，目前大多数中心认为FET周期较ET周期妊娠率高，但朱丽华等[8]认为两者临床妊娠率无显著差异。而FET周期对移植后妊娠结局的影响因素较多，本文着重探讨了单双胎妊娠组患者复苏胚胎数、复苏率、完全复苏胚胎数、移植胚胎数和移植优质胚胎数等情况。研究发现，完全复苏胚胎数两者之间差异无统计学意义(P>0.05);而复苏胚胎数和移植优质胚胎数，双胎妊娠组患者显著高于单胎妊娠组患者的(P<0.05)，复苏率相反。这可能是由于胚胎在冷冻解冻过程中将质量差的胚胎进行了筛选，也可能是胚胎解冻时有胚胎部分崩解，以至于不得不再行解冻，增加平均移植胚胎数，导致双胎妊娠组较单胎妊娠组复苏胚胎率低。然而，也有可能是由于研究数据较少导致研究结果不同。

而移植后14 d，双胎妊娠组的血清β-HCG极显著高于单胎妊娠组(P<0.01)。由于这是因为β-HCG是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，在受精后就进入母血并快速增加，孕后10～14 d开始检测到，一直到第8周，孕期第4个月开始下降到中等水平。由于胚胎的数量越多，其细胞数也就越多。而王海英等[9]认为，随着细胞数增加,培养液中HCG表达也提高，并且随着胚胎形态评分级别的下降,培养液中HCG表达下降。所以，胚胎数量越多血清中β-HCG就越多。生化妊娠时血β-HCG值过低，预示有胚胎停育和流产的可能，但是血β-HCG值高并不意味着不会发生停育或流产。但血β-HCG值高的患者流产或停育的概率明显降低。

本研究表明，单双胎妊娠组的异位妊娠率差异无统计学意义(1.9%vs.1.3%,P>0.05)。这与李娜等[10]第3天新鲜移植研究结果相符(1.92%)，她认为冻融周期囊胚移植可以显著降低异位妊娠率的发生(0.57%)。Acharya等[11]认为自体IVF周期异位妊娠率高于受体的，可能是由于控制性超数排卵使自身激素水平较高导致异位妊娠率升高。

本研究流产率针对孕周<28周流产、死胎和胚胎停育等妊娠丢失患者的临床资料进行统计分析。结果表明，流产率单双胎妊娠组间差异无统计学意义(26.1%vs.17.3%,P>0.05)；而单胎妊娠组的胚胎停育率极显著高于双胎妊娠组(12.7%vs.3.8%,P<0.01)。研究中，妊娠丢失是指整个妊娠周期的妊娠自然终止，包括生化妊娠、胚胎停育、自然流产和死胎[12]。早期妊娠丢失是指13周前的妊娠丢失。早期妊娠丢失率单胎妊娠组显著高于单胎妊娠组(22.9%vs.12.8%,P<0.05)。这与刘寒艳等[5]相符，同时认为随着年龄越大，双胎妊娠组丢失率会越高。可能是由于双胎之间营养、环境的竞争导致胚胎妊娠丢失率的增加；而单胎的胚胎停育率极显著高于双胎，可能因为该组患者存在免疫、精子DNA碎片[13]、内分泌、DNA甲基化[14]和染色体等因素的比例较大，或者因为这些原因使胚胎的质量下降导致胚胎着床率降低，并导致单胎的胚胎停育率升高。王珺等[15]认为Netrin-1及其受体结直肠癌缺陷基因(DCC)、人神经生长因子(UNC5B)的异常表达可能与早期胚胎停止发育发生有关，具体原因还有待进一步研究。

早产是指胎龄<37周，体质量<2 500 g的胎儿。研究表明，双胎妊娠组，极显著高于单胎妊娠组(8.3%vs.44.9%,P<0.01)。活产率、出生体质量和出生婴儿性别比例，单双胎妊娠组间差异无统计学意义(P>0.05)，但是双胎妊娠组出生体质量相比较轻。而Aboulghar等[16]认为400 mg阴道孕酮给药可以减少怀孕中期单胎的早产发生率，但双胎不行。Sunkara等[17]通过对65 868例单胎活产分析，研究发现卵巢功能和获卵数对婴儿早产和低出生体质量并没有影响，本研究也发现单双胎妊娠之间平均获卵数差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究发现，活产率和出生体质量单双胎妊娠组之间差异无统计学意义(P>0.05)。也就是说，双胎的活产率较单胎的并没有降低。而Roberts等[18]认为有效单胚移植可提高妊娠率和活产率，减少治疗周期和患者的经济负担。

研究发现，出生婴儿性别、受精方式和移植周期单双胎妊娠组之间均差异无统计学意义(P>0.05)。也就是说，单双妊娠，出生性别都不受受精方式和移植周期的影响。而Bu等[19]认为，单精子胞浆内注射(ICSI)操作可降低移植卵裂期胚胎男孩的出生比例，但移植囊胚可提高男孩的出生比例。

不孕不育患者的优质胚胎率是患者能否通过辅助生殖助孕技术成功怀孕的首要因素，而且研究发现优质胚胎率较高的患者因优先移植较好胚胎而易多胎妊娠，如何降低其发生率迫在眉睫。临床可以通过对优质胚胎较高(≥7个)的患者，采取部分优质胚胎经囊胚培养后选择优质单囊胚移植；对于优质囊胚较少的患者可以采取两个可移植囊胚移植；或者卵裂期胚胎优劣搭配移植。对于优质胚胎较少(<7个)的患者，可以选择优劣搭配，在一定程度上也可以降低多胎妊娠的发生，提高妊娠活产率。

综上所述，减少移植优质胚胎数量可以有效降低多胎妊娠和早产的发生率，但在一定程度上会增加早期妊娠丢失率。双胎的14 d血β-HCG值，普遍高于单胎，考虑到母婴的健康，所以适当增加单囊胚移植概率或者建议14 d血β-HCG值较高和妊娠囊≥2个的患者实行减胎术。但由于本中心数据样本量较少，可能与他人研究结果不完全相符，仍有待进一步研究。

[1]徐蓓,朱桂金,章汉旺，等.胚胎移植术后14天妊娠患者血清β-HCG水平对妊娠结局的预测价值[J].中国实用妇科与产科杂志,2011，27(7):534-537.

[2]Yan J,Wu K,Tang R,et al.Effect of maternal age on the outcomes of in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET)[J].Sci China Life Sci,2012,55(8):694-698.

[3]赵晓鹏,陈桂芝,常飞，等.冻融胚胎移植临床结局的回顾性分析[J].中国优生与遗传杂志,2015，33(9):97-99.

[4]Kim MS,Kim JH,Jee BC,et al.Factors affecting occurrence of twin pregnancy after double embryo transfer on day 3[J].J Obstet Gynaecol Res,2015,41(8):1223-1228.

[5]刘寒艳,邱佳玲,刘见桥，等.行IVF/ICSI各年龄段妇女早期单、双胎妊娠丢失的回顾性研究[J].生殖与避孕,2013，33(6):423-427.

[6]Bottin P,Achard V,Courbiere B,et al.Elective single embryo transfer policy at 48/72 h:which results after fresh transfers and frozen/thawed transfers?[J].Gynecol Obstet Fertil,2015,43(4):297-303.

[7]Basirat Z,Adib Rad H,Esmailzadeh S,et al.Comparison of pregnancy rate between fresh embryo transfers and frozen-thawed embryo transfers following ICSI treatment[J].Int J Reprod Biomed,2016,14(1):39-46.

[8]朱丽华,王珊珊,金康轩，等.玻璃化冻融与新鲜周期卵裂期胚胎移植临床妊娠与新生儿结局分析[J].中国优生与遗传杂志,2016，34(3):109-111.

[9]王海英,张仁礼,韩冬，等.人胚胎源性人绒毛促性腺激素在胚胎培养液中的水平与早期胚胎发育的关系[J].南方医科大学学报,2014，33(7):1039-1041.

[10]李娜,张娜,薛侠，等.冻融囊胚移植对降低异位妊娠率的影响[J].中国妇幼保健,2015，30(30):5214-5216.

[11]Acharya KS,Acharya CR,Provost MP,et al.Ectopic Pregnancy rate increases with the number of retrieved oocytes in autologous in vitro fertilization with non-tubal infertility but not donor/reciPient cycles:an analysis of 109,140 clinical pregnancies from the Society for Assisted Reproductive Technology registry[J].Fertil Steril,2015,104(4):873-878.

[12]范蒙洁,李蓉.辅助生殖技术妊娠丢失的相关因素分析[J].生殖与避孕,2016，36(3):223-229.

[13]Zini A,Jamal W,Cowan L,et al.Is sperm DNA damage associated with IVF embryo quality? A systematic review[J].J Assist Reprod Genet,2011,28(5):391-397.

[14]Aston KI,Uren PJ,Jenkins TG,et al.Aberrant sperm DNA methylation predicts male fertility status and embryo quality[J].Fertil Steril,2015,104(6):1388-1397.

[15]王珺,李跃琴,史娟娟，等.轴突导向因子及其受体在正常及早期胚胎停止发育绒毛组织中的表达及相互关系[J].生殖与避孕,2016，36(3):171-176.

[16]Aboulghar MM,Aboulghar MA,Amin YM,et al.The use of vaginal natural progesterone for prevention of preterm birth in IVF/ICSI Pregnancies[J].Reprod Biomed Online,2012,25(2):133-138.

[17]Sunkara SK,La Marca A,Seed PT,et al.Increased risk of Preterm birth and low birthweight with very high number of oocytes following IVF:an analysis of 65 868 singleton live birth outcomes[J].Hum Reprod,2015,30(6):1473-1480.

[18]Roberts SA,McGowan L,Mark Hirst W,et al.Reducing the incidence of twins from IVF treatments:Predictive modelling from a retrospective cohort[J].Hum Reprod,2011,26(3):569-575.

[19]Bu Z,Chen ZJ,Huang G,et al.Live birth sex ratio after in vitro fertilization and embryo transfer in China——an analysis of 121,247 babies from 18 centers[J].Plos One,2014,9(11):e113522.

贾俊龙(1984-)，硕士，技师,主要从事胚胎实验室辅助生殖技术工作。△

，E-mail:changfei2004@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.039

R321

B

1671-8348(2017)16-2282-03

2017-01-09

2017-03-13)