黎明+韩坤

摘 要 目的：观察基层医院老年癌痛患者三阶梯止痛治疗的效果与不良反应，为基层医院普及癌痛三階梯治疗提供可靠依据。方法：选择2012年3月—2016年10月老年癌痛患者156例，按癌痛三阶梯治疗原则给予止痛治疗，轻度疼痛者给予塞来昔布胶囊20 mg/12 h，睡前加或不加地西泮口服，中度疼痛者在轻度疼痛给药基础上加用盐酸曲马多缓释片100 mg/12 h，重度疼痛者在轻度疼痛给药基础上加用吗啡10 mg/4 h滴定，直至患者无痛后，按照阿片类药物剂量转换原则，给予硫酸吗啡控释片或多瑞吉透皮贴剂。结果：156例患者中，150例止痛有效，总有效率为96%，其中轻度疼痛止痛有效为5/5，中度疼痛为98%（49/50），重度疼痛为95%（96/101）。不良反应均较轻，其中便秘42例，恶心呕吐16例，头晕6例，尿潴留2例，嗜睡3例，无精神依赖患者出现。结论：三阶梯止痛法安全有效，应在基层医院老年癌痛患者止痛治疗中大力推广。

关键词 癌痛；止痛治疗；基层医院；老年患者；不良反应

中图分类号：R979.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）12-0024-03

Analysis of 156 elderly patients with cancer treated with three-step analgesic treatment in grassroot hospital

LI Ming1， HAN Kun2

（1.Shunchang Hospital， Huangpu District， Shanghai 200023， China； 2.East Campus of 6th Peoples Hospital affiliated to Jiao Tong

University， Shanghai 201306， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect and adverse reactions of three-step analgesic treatment in the elderly patients with cancer pain in grassroot hospital to provide a reliable basis for the cancer pain three-step analgesic treatment. Methods： From March 2012 to October 2016， 156 cases of elderly cancer pain were selected and according to the principle of three-step analgesic treatment of cancer pain to give the treatment of pain， mild pain was given celecoxib capsules 20 mg / 12 h， and before going to bed oral administration of diazepam was added or not added. On the basis of mild pain administration， moderate pain was added to tramadol hydrochloride sustained release tablets 100 mg/12 h， and severe pain was added with morphine 10 mg/4 h titration， and until the patient painless， in accordance with the opioid dose conversion principle， morphine sulfate controlledrelease tablets or durogesic transdermal patch were given. Results： Of the 156 patients， 150 cases were effective in pain relief and the total effective rate was 96%， among them， analgesic effects of mild pain， moderate pain and severe pain were 5/5， 98%（49/50） and 95%（96/101）. Adverse reactions were mild， including constipation in 42 cases， nausea and vomiting in 16 cases， dizziness in 6 cases， urinary retention in 2 cases and lethargy in 3 cases， and no patients with mental dependence. Conclusion： Three - step analgesic method is safe and effective and should be promoted in the elderly patients with cancer pain in grassroot hospital.

KEY WORDS cancer pain； analgesic treatment； grassroot hospital； elderly patient； adverse reaction

近年来，我国人口老龄化的趋势越来越明显，老年肿瘤患者也日益增加。老年肿瘤患者确诊时多已处于中晚期，具有合并基础疾病较多、各脏器功能下降、机体反应性较差等特点，使其癌痛控制不理想[1]。晚期肿瘤姑息治疗，尤其是癌痛规范化治疗在提高基层医院老年癌痛患者生活质量方面有极其重要的意义。本文报道按照世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯治疗原则[2]，治疗老年（≥60岁）癌痛患者的效果及不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年3月—2016年10月收治的腫瘤患者156例，年龄65～92岁，中位年龄72岁，均经细胞学或组织学病理明确诊断，口述描绘评分法（verbal rating scale，VRS）评分≥1分，预期生存≥3个月，无吞咽功能障碍。其中肺癌45例，乳腺癌39例，胃肠道肿瘤26例，肝癌11例，鼻咽癌8例，胰腺癌8例，前列腺癌7例，软组织肉瘤6例，淋巴瘤6例。肿瘤分期Ⅰ、Ⅱ期14例，Ⅲ、Ⅳ期142例。KPS（Karnofsky）评分20～80分，其中KPS<60分42例，≥60分114例。排除：①阿片类药物成瘾及阿片类药物过敏；②有严重心、肺、肝、肾等疾病；③有精神疾病和智力障碍；④正在接受化疗、放疗、靶向治疗、破骨细胞抑制药物。

疼痛程度分级按VRS分为4级[3]：0级为无痛；轻度疼痛为有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；中度疼痛为疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；重度疼痛为疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。156例中轻度疼痛5例（3.2%），中度疼痛50例（32.1%），重度疼痛101例（64.7%）。

1.2 方法

按三阶梯止痛治疗原则给予治疗，轻度疼痛者给予塞来昔布胶囊（商品名：西乐葆，辉瑞制药有限公司）20 mg/12 h，睡前加或不加地西泮口服；中度疼痛者给予盐酸曲马多缓释片[商品名：奇曼丁，萌蒂（中国）制药有限公司]100 mg/12 h；重度疼痛者按美国国立综合癌症网络指南首先滴注即释吗啡5～10 mg/4 h，首次用药后1 h后进行评估，如果疼痛评分数字评分法（NRS）≤3分则观察，若≥4分，再次滴注即释吗啡10 mg，直至患者无痛后，按照阿片类药物剂量转换原则[4]，给予硫酸吗啡控释片（商品名：美施康定，萌蒂（中国）制药有限公司）或芬太尼透皮贴剂（商品名：多瑞吉，西安杨森制药有限公司）。辅助治疗：为防止非甾体止痛药导致的胃肠道不良反应，常规加服奥美拉唑胶囊，2次/d；服用阿片类药物的患者常规加用通便药物以防止便秘。严格观察和记录治疗前后患者KPS评分变化。根据WHO标准监测使用盐酸曲马多缓释片、硫酸吗啡缓释片及芬太尼透皮贴剂后所有相关不良反应，并记录常见的不良反应，包括便秘、恶心呕吐、头晕、嗜睡、尿潴留等。

1.3 疗效评价

完全缓解（CR）为无痛；部分缓解（PR）为疼痛较给药前明显减轻，VRS<3分，睡眠基本不受干扰，能正常生活；轻微缓解（MR）为疼痛较给药前减轻，但仍感有明显疼痛，睡眠受干扰；无效（NR）为与治疗前相比无明显减轻。总有效率=CR+PR。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，行t检验，计数资料用百分率（%）表示，行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 止痛效果

用药2周后，5例轻度疼痛患者全部止痛有效；50例中度疼痛者中，CR 37例，PR 12例，MR 1例，总有效率为98%；101例重度疼痛者中，CR 46例，PR 50例，MR 5例，总有效率为96%。

2.2 生活质量改善情况

治疗前患者平均KPS评分为（56±12）分，治疗后为（72±13）分，生活质量明显改善（P<0.01）。

2.3 不良反应

所有患者出现的均为轻中度不良反应，其中便秘42例（26.9%），为最常见不良反应。其余不良反应依次为恶心、呕吐、头晕、口干、皮肤反应和尿潴留，见表1。另有2例肝癌患者用药过程中出现精神异常（肝性脑病），予对症治疗后好转，无精神依赖患者出现。

3 讨论

老年癌痛患者因基础疾病多，各脏器功能下降，姑息治疗就显得非常重要，尤其是癌痛规范化治疗[5]。目前，由于对老年癌痛的认知不足、评估不够、过分担心药物不良反应，使得老年癌痛治疗现状不容乐观[6]。20世纪80年代初，WHO倡导采用癌症三阶梯止痛治疗，90%以上的癌症患者的疼痛可以得到有效缓解，使患者的生活质量得以改善，生命得以延长[7]。癌痛三阶梯治疗原则包括无创给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药、注意具体细节。该法具有简便易行、效果明显、可操作性强等优点，基层医生经过规范化培训后完全可以在基层医院顺利开展。

参考文献

[1] 王莉， 贾佳， 刘畅， 等. 阿片类药物治疗老年中重度癌痛不良反应分析[J]. 中国药物警戒， 2011， 8（9）： 553-555.

[2] 孙燕， 顾慰萍. 癌症三阶梯镇痛指导原则[M]. 北京： 北京医科大学出版社， 2002： 100-101.

[3] 中国抗癌协会. 新编常见恶性肿瘤诊治规范： 癌症疼痛控制与姑息治疗分册[M]. 北京： 中国协和医科大学出版社， 1999， 12-18.

[4] Knotkova H， Fine PG， Portenoy RK. Opioid rotation： the science and the limitations of the equianalgesic dose table[J]. J Pain Symptom Manage， 2009， 38（3）： 426-439.

[5] 杨旅军. 老年癌痛治疗的展望[J]. 老年医学与保健， 2012， 18（5）： 260-262.

[6] 刘端琪， 赵雩卿. 关注老年癌症止痛[J]. 医学与哲学： 临床决策论坛版， 2009， 30（2）： 12-14.

[7] 刘华， 王蔚， 郑垂志， 等. 癌症三阶梯止痛563例分析[J].中国肿瘤临床， 2004， 31（23）： 1346-1348.