王春涛，郝 斌

·论著·

输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石术后全身炎症反应综合征及残石存在的研究

王春涛，郝 斌*

目的 探讨输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石术后全身炎症反应综合征(SIRS)和残石存在发生情况。方法 选取2012年9月—2015年7月郑州大学第二附属医院诊断为肾盏憩室结石的患者共30例为研究对象，所有患者经肾-输尿管-膀胱摄影(KUB)+静脉肾盂造影(IVP)或CT尿路造影(CTU)检查后诊断为肾盏憩室结石并行输尿管软镜钬激光碎石术治疗。记录术后SIRS发生情况，术后1个月及3个月复查双肾CT平扫了解残石存在情况。结果 手术时间(67.3±21.2) min，术中出血量(7.0±4.1)ml,术后住院天数(4.1±2.7)d。术后发生SIRS 6例(20.0%)，给予积极抗感染、补液等对症处理后均未发生尿脓毒血症及感染性休克。术后1个月残石存在6例，残石存在率为20.0%；术后3个月残石存在5例，残石存在率为16.7%。不同性别、年龄、结石直径、结石位置、结石数量、肾盂肾盏夹角患者SIRS发生情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；是否合并糖尿病、术中有无感染迹象、是否有感染性结石成分患者SIRS发生情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。不同性别、年龄、结石直径、结石数量、是否合并糖尿病、术中有无感染迹象、是否有感染性结石成分患者术后残石存在发生情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；不同结石位置、肾盂肾盏夹角患者术后残石存在发生情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 输尿管软镜钬激光碎石术是目前治疗肾盏憩室结石比较安全、有效的方法之一,但对有发生SIRS危险因素的患者要注意术后感染的防治。对有残石存在危险因素的患者要做好术前手术方式的选择及术后排石的工作。

肾结石；输尿管镜检查；全身炎症反应综合征；影响因素分析

王春涛，郝斌.输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石术后全身炎症反应综合征及残石存在的研究[J].中国全科医学，2017，20(17)：2079-2084.[www.chinagp.net]

WANG C T,HAO B.Associated factors of SIRS and residual stones after flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy for calyceal diverticular stones[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2079-2084.

本研究背景：

输尿管软镜治疗泌尿系结石的应用越来越广泛，但其术后发生全身炎症反应综合征(SIRS)及其进一步进展的尿脓毒血症、感染性休克、残石是影响术后患者恢复的重要因素。国内外对输尿管软镜治疗肾结石术后发生上述并发症报道并不少见，但是对于输尿管软镜治疗肾盏憩室结石这一特殊类型的结石术后发生上述并发症的报道罕见，本研究分析输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石术后SIRS和残石存在发生情况，并分析其影响因素，进而规避危险因素，提高临床治疗的安全性。

肾盏憩室首先由RAYER[1]于1841年描述，当时称为尿囊肿，其发病率常被低估，文献报道其发病率为0.21%～0.60%[2-4]。因为绝大多数肾盏憩室没有任何症状，常不被注意，临床上发现时已伴有感染、结石形成和血尿等症状。本院开展输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石取得了良好疗效，但也发现了一些问题尤其是全身炎症反应综合征(SIRS)及残石存在等，特此本研究回顾性分析肾盏憩室结石患者的临床资料，分析其术后发生SIRS及残石存在的情况，为以后更好地治疗该病提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年9月—2015年7月郑州大学第二附属医院诊断为肾盏憩室结石的患者共30例为研究对象，其中男14例，女16例；年龄41～68岁，平均年龄(55.2±15.0)岁，≥65岁9例，<65岁21例；结石直径(1.8±0.5)cm，≥2 cm 7例，<2 cm 23例；结石位于中上盏20例，下盏10例；单发结石8例，多发结石22例；肾盂肾盏夹角≥90° 24例，<90° 6例；合并糖尿病8例。所有患者经肾-输尿管-膀胱摄影(KUB)+静脉肾盂造影(IVP)或CT尿路造影(CTU)检查后诊断为肾盏憩室结石。

1.2 手术方法 采用全身麻醉并结合患者心肺情况灵活采取其他麻醉。麻醉成功后，取截石位，术区常规消毒铺巾，进F 8/9.8输尿管硬镜检查膀胱颈口、三角区，在镍钛超滑导丝引导下进镜至肾盂，如进镜过程中发现结石则给予钬激光碎石术，保留超滑导丝，退出输尿管硬镜，助手拉直导丝，根据硬镜进镜长度，沿导丝将Cook输尿管软镜鞘(F 12/14，男45 cm,女35 cm)插入到肾盂输尿管连接部，保留其外鞘，抽出内芯。将OLYMPUS电子输尿管软镜置入软镜鞘内，进镜至肾盂，依序镜检肾盂、肾盏，找到肾盏憩室颈口，若憩室颈口狭窄至软镜无法进入憩室，则用钬激光(20 Hz,1.2 J) 切开颈口，切开到输尿管软镜能进入即可。输尿管软镜入憩室后调整钬激光至低能量(<0.8～1.0 J)、快频率(15～20 Hz)以“蚕噬法”碎石，若结石裂成较大块时，调整钬激光为高能量(1.5～2.0 J)、慢频率(8～10 Hz)，尽量将结石打碎至<3 mm，以利于结石排出。术中通过采用注射器人工脉冲冲水法，将部分结石通过输尿管软镜鞘冲出，不必连续及大流量冲水，保持术野清晰即可，无法冲出的憩室内结石用Cook套石篮取出。检查憩室内无结石残留，盏颈无活动性出血后留置导丝，退出输尿管软镜和软镜鞘，沿导丝常规留置5 F双J管至肾盏憩室内，术毕留置F 18尿管,术后次日复查KUB明确碎石效果及双J管位置。记录手术时间、术中出血量、术后住院天数等。术中感染迹象：肾盂内混浊黏稠分泌物、结石上脓苔、结石呈鸟粪石样。感染性结石采用红外线光谱分析仪〔蓝莫德(天津)科学仪器有限公司〕进行分析，选取结石标本表皮或核心部分少许，与适量溴化钾混合研碎，放入烘烤箱烘烤5～10 min，烘干后取出倒入专用模具内适量，加压1 min，然后将做成的结石晶片放入红外线光谱分析仪内检测并自动分析出结石成分，感染性结石包括:六水磷酸镁铵、一水磷酸镁铵、磷酸氢镁、碳酸磷灰石。

1.3 观察指标 记录术后发生SIRS情况，术后1个月及3个月复查双肾CT平扫了解有无残石存在。

2 结果

2.1 手术情况 手术时间(67.3±21.2) min，术中出血量(7.0±4.1)ml,术后住院天数(4.1±2.7)d。术后发生SIRS 6例(20.0%)，给予积极抗感染、补液等对症处理后均未发生尿脓毒血症及感染性休克。术后1个月残石存在6例，残石存在率为20.0%；术后3个月残石存在5例，残石存在率为16.7%。

2.2 不同临床特征患者SIRS发生情况比较 不同性别、年龄、结石直径、结石位置、结石数量、肾盂肾盏夹角患者SIRS发生情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；是否合并糖尿病、术中有无感染迹象、是否有感染性结石成分患者SIRS发生情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3 不同临床特征患者术后残石存在发生情况比较 不同性别、年龄、结石直径、结石数量、是否合并糖尿病、术中有无感染迹象、是否有感染性结石成分患者术后残石存在发生情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；不同结石位置、肾盂肾盏夹角患者术后残石存在发生情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 不同临床特征患者SIRS发生情况比较

Table 1 Comparison of incidence of SIRS in participants by clinical data patients

因素例数SIRS是否P值性别0.657 男142/1412/14 女164/1612/16年龄(岁)0.329 ≥6593/96/9 <65213(14.3)18(85.7)结石直径(cm)0.120 ≥273/74/7 <2233(13.0)20(87.0)结石位置0.141 中上盏202/2018/20 下盏104/106/10结石数量0.300 单发结石83/85/8 多发结石223(13.6)19(86.4)肾盂肾盏夹角(°)0.571 ≥90244(16.7)20(83.3) <9062/64/6合并糖尿病0.029 有84/84/8 无222(9.1)20(90.9)术中感染迹象0.041 有53/52/5 无253(12.0)22(88.0)感染性结石成分0.005 是33/30 否273(11.1)24(88.9)

注：SIRS=全身炎症反应综合征

表2 不同临床特征患者术后残石存在发生情况比较

Table 2 Comparison of incidence of residual stones in participants by clinical data patients

因素例数残石存在是否P值性别0.336 男141/1413/14 女164/1612/16年龄(岁)0.143 ≥6593/96/9 <65212(9.5)19(90.5)结石直径(cm)0.068 ≥2cm73/74/7 <2cm232(8.7)21(91.3)结石位置0.031 中上盏201/2019/20 下盏104/106/10结石数量0.102 单发结石83/85/8 多发结石222(9.1)20(90.9)肾盂肾盏夹角(°)0.041 ≥90242(8.3)22(91.7) <9063/63/6合并糖尿病1.000 有81/87/8 无224/2218/22术中感染迹象0.183 有52/53/5 无253/2522/25感染性结石成分0.064 是32/31/3 否273(11.1)24(88.9)

3 讨论

肾盏憩室是肾实质内覆盖移行上皮细胞的囊腔结构，病因可能是3、4节输尿管芽退化过度所致,亦与局限性肾皮质脓肿侵犯集合系统、儿童期膀胱输尿管反流导致肾盂内压力增高[5]、结石梗阻、肾盂肾炎、肾损伤、围绕肾小盏周围的括约肌失弛缓症、痉挛或功能失调也不无关系。憩室内结石形成的原因有尿流动力或代谢的因素，也有两者共同作用的报道[6],肾盏憩室结石的诊断分为两部分：第一步是肾盏憩室的诊断，第二步是其内结石的诊断。结石的诊断较容易，肾盏憩室的诊断在临床较为困难。肾盏憩室的诊断需要静脉尿路造影(IVU)、肾脏CT平扫及增强扫描、逆行肾盂输尿管造影，对造影剂过敏或肝肾功能异常者可行CTU替代。

憩室结石较小且无临床症状可无需特殊处理，定期复查泌尿系彩超即可；肾盏憩室结石伴有腰痛、感染或血尿是需要治疗的指征。憩室并发肿瘤也有文献报道[7]，如影像学发现肿瘤并发的可能性则需尽早手术探查。应用较广的治疗方法有体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管软镜、经皮肾镜。ESWL在输尿管软镜及经皮肾镜广泛应用前应用较多，但其排石率低，既往文献报道ESWL治疗肾盏憩室结石的排石率为4%～58%[8-9]；感染、出血、憩室及结石复发的风险大，现已很少应用。现在处理肾盏憩室结石应用较多的有输尿管软镜及经皮肾镜，但经皮肾镜处理肾盏憩室结石存在处理前组、上盏、腹侧肾盏憩室结石时的手术难度上升，肾实质出血、损伤胸膜[10-11]、尿瘘等棘手问题。随着微创泌尿外科的发展，尤其是输尿管软镜的发展，其在肾盏憩室结石的诊断及治疗上越来越显现出优势。

本研究应用输尿管软镜治疗肾盏憩室结石，体会如下：输尿管软镜具有经皮肾镜及ESWL等常用处理肾盏憩室结石不具有的优点，即诊断功能。术中输尿管软镜能够进入上中下各盏进行镜检从而发现憩室开口，如肉眼未能发现憩室开口，通过输尿管软镜操作通道注入造影剂，在X线透视下寻找憩室开口；也可经术前留置的输尿管导管注入亚甲蓝，再用0.9%氯化钠溶液冲洗各肾盏，再次X线透视下仅憩室显影，再次进输尿管软镜可见亚甲蓝自憩室口溢出，从而发现憩室口[12]。

既往文献报道输尿管软镜适用于肾脏中上极、腹侧、背侧憩室结石[13]，也有研究推荐对于结石<20 mm的肾盏憩室结石可首选输尿管软镜治疗[14-15]。本研究结果显示输尿管软镜治疗肾盏憩室结石术后发生SIRS 6例(20.0%)，术后1个月残石存在率为20.0%，术后3个月残石存在率为16.7%。不同结石直径患者术后SIRS发生情况及残石存在情况无差异。说明输尿管软镜治疗≥2 cm肾盏憩室结石的安全性和有效性，输尿管软镜的适用范围可以根据情况进一步扩大。

本研究结果显示，不同结石位置、肾盂肾盏夹角患者残石存在发生情况比较有差异。说明对于下盏憩室结石、肾盂肾盏夹角<90°的患者要注意输尿管软镜的适用范围，必要时具有上述危险因素的患者可行经皮肾镜治疗或输尿管软镜术后配合物理震动排石机辅助憩室结石的排出。

输尿管软镜的适用范围有进一步扩大的潜能：第一，输尿管软镜弯曲能力的进步使处理腹侧或背侧憩室结石均不再成为问题，甚至对比较棘手的下盏憩室结石也能很好地处理(肾盂肾盏夹角较大，且在输尿管软镜的弯曲能力之内的下盏憩室结石)。第二，钬激光的发展使狭窄甚至闭塞的肾盏憩室应用输尿管软镜处理成为可能，避免了行经皮肾镜处理随之可能发生的出血等风险，颈口的扩大也促进了结石的排出。肾盏憩室的存在使结石的复发存在基础，利用钬激光烧灼囊壁使其瘢痕化萎缩从而消除了结石复发的基础，但要确定肾盏憩室与肾实质边缘不相通以避免尿瘘的发生。第三，输尿管软镜术中利用Cook套石篮取净憩室内的结石也是输尿管软镜的一大优势。

值得一提的是为了提高输尿管软镜的安全性，对于初期使用输尿管软镜者，推荐在术前行输尿管硬镜检查并留置F 7输尿管支架管2～4周[14]，这样可以扩张输尿管，术中可以减少输尿管软镜置入阻力。本研究的经验是术前常规不留置输尿管支架管而是术中先行输尿管硬镜检查。这样的好处有：(1)可以用输尿管硬镜扩张输尿管以便于输尿管软镜的置入。(2)输尿管硬镜检查还可以发现输尿管及肾盂中的结石、占位并处理，可以减少直接进输尿管软镜镜鞘导致输尿管及肾盂中结石及占位的漏诊，同时也可以减少不规则结石对输尿管软镜及镜鞘的磨损。

本研究中术后发生SIRS 6例，输尿管软镜碎石术后应注意术后感染的发生，是否合并糖尿病、术中有无感染迹象、是否有感染性结石成分患者SIRS发生情况比较有差异。提示对于具有上述危险因素的患者，尤其是术中发现感染迹象，需即刻给予留置输尿管支架管结束手术并复查血常规、C反应蛋白(CRP)，给予抗感染、补液治疗。

输尿管软镜治疗肾盏憩室结石术后SIRS发病率的报道国内外间存在差异，SIRS的发病率国内为9.8%～29.9%，国外为25.8%～37.0%[16]。有报道称尿路感染中51.5%发热，其中31.9%成为尿脓毒血症，2%出现严重的脓毒血症，0.3%发展为感染性休克，病死率高达30%～50%[17]。

术前尿培养阳性与术后SIRS的关系国内外的研究尚未有统一的结论。单因素分析发现二者间无相关性[18]。而LOJANAPIWAT等[19]的报道认为二者间存在相关性。BAG等[20]也发现术前应用呋喃妥因的患者术后SIRS发生率远低于未应用抗生素的患者(19%与49%)，术前尿培养及术后肾盂尿、结石培养的结果变化可以成为更换抗生素的依据，且结石培养阳性患者术后发生SIRS的风险是阴性患者的3.6倍[21]。学者依据结石培养结果调整抗生素很好地控制了SIRS的发展[22]。KORAS等[23]研究显示，感染性结石是SIRS发生的独立危险因素。感染性结石占结石的22.6%，其基质的核心是细菌，大肠埃希菌、奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌较多见。因此对于术前存在尿常规和尿培养异常、考虑为感染性结石以及存在其他高危因素如高龄、女性、糖尿病病史、免疫力低下(肾移植术后、正使用抗肿瘤药物及免疫抑制剂、获得性免疫缺陷综合征患者)、泌尿系统畸形、结石直径大、术中灌注液体的量大、术前未纠正的泌尿系感染、术中感染迹象、术后感染标志物水平升高、术后肾功能异常、泌尿系支架的使用、输尿管软镜鞘的直径过小、体外冲击波碎石后发热病史、遗传易感因素、术者无菌观念不强、手术时间过长、术中出血、术后尿路梗阻的患者，应做好术前准备工作，常规行中段尿细菌培养+药敏试验，培养阳性者术前按药物敏感试验选用抗生素治疗3 d，尿细菌培养阴性者在术前30 min常规使用广谱抗生素。

术后发生SIRS患者即刻使用抗菌药物十分重要。KUMAR等[24]研究显示，血压出现下降后1 h以内使用有效抗菌药物可以增加患者的生存率达80%,并且在随后的6 h，生存率每隔1 h下降8%。KUMAR等[24]研究也显示,尿脓毒血症致病菌多为大肠埃希菌，故在无药敏的前提下优先在发热1 h内使用喹诺酮类或者第三代头孢等对革兰阴性杆菌敏感的药物，但是国内的王澍等[25]发现第二代头孢、部分第三代头孢、喹诺酮类抗生素耐药率已经十分高，而且半合成青霉素类也有很高的耐药率，这些药物作为经验用药似乎已经有些吃力了。本研究临床治疗SIRS及尿脓毒血症的经验：推荐以头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦作为基础抗菌药物，如感染控制后可依据药敏结果降阶使用抗菌药物，如果未能控制，则即刻升阶抗菌药物如即刻使用亚胺培南-西司他丁钠0.5 g，1次/8 h,并联用抗假单胞菌青霉素药物哌拉西林钠-三唑巴坦钠4.5 g，2次/d，怀疑有真菌感染者联合氟康唑100 mg，1次/d。治疗48～72 h后需要根据病情调整抗菌药物选用窄谱抗生素以减轻不良反应，同时上述抗菌药物均需足疗程、足量，防止真菌、混合感染、耐药的发生。

综上所述,输尿管软镜钬激光碎石术是目前治疗肾盏憩室结石比较安全、有效的方法之一,但对有上述发生SIRS的危险因素的患者要注意术后感染的防治。对有残石存在危险因素的患者要做好术前手术方式的选择及术后排石的工作。本研究尚存在很多局限：如为回顾性分析、病例数少、未纳入对照组，今后需收集更多病例做进一步大样本、多中心研究。

作者贡献：郝斌进行文章的构思与设计，论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；王春涛进行研究的实施与可行性分析，数据收集、整理，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Associated Factors of SIRS and Residual Stones after Flexible Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy for Calyceal Diverticular Stones

WANGChun-tao,HAOBin*

DepartmentofUrology,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China*Correspondingauthor：HAOBin，Chiefphysician；E-mail:binhao68@126.com

Objective To investigate the associated factors of systemic inflammatory response syndrome(SIRS) and residual stones after flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy for calyceal diverticular stones.Methods The 30 participants enrolled in this study were from the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University,they were diagnosed with calyceal diverticular stones between September 2012 and July 2015 by kidney-ureter-bladder(KUB) abdominal radiography combined with intravenous pyelography(IVP) or CT urography(CTU) and treated by flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy.Postoperative SIRS occurred in the participants were observed and recorded.CT plain scanning was performed in all of them at the time of 1,3 months after the surgery for detecting the residual stones in bilateral kidneys.Results The average intraoperative duration,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay was(67.3±21.2)min,(7.0±4.1) ml,(4.1±2.7) days,respectively.Twenty percent of them(6/30) had postoperative SIRS,but no urosepsis and septic shock after receiving the treatment against infection,fluid infusion and other symptomatic treatment.The residual stone rate detected by the CT scanning performed at the time of 1,3 months after the surgery was 20.0%(6/30),and 16.7%(5/30),respectively.Among the participants,the incidence of SIRS was significantly associated with diabetes,intraoperative infection,and infection-related stone fragments(P<0.05),while it was not associated with gender,age,kidney stone size,location and amount,angle between the renal pelvis and calyce(P>0.05);the incidence of postoperative residual stones was substantially associated with kidney stone location and angle between the renal pelvis and calyce(P<0.05),but not with gender,age,kidney stone size and amount,diabetes,intraoperative infection,and infection-related stone fragments(P>0.05).Conclusion Ureteroscopic holmium laser lithotripsy is one of the safe and effective ways for the treatment of calyceal diverticular stones.For patients with the risk factors for SIRS,attention should be paid to the prevention and treatment of postoperative infection;for those with the risk factors for residual stones,surgical method and management option for residual stones should be selected carefully.

Kidney calculi；Ureteroscopy；Systemic inflammatory response syndrome；Root cause analysis

R 692.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.008

2016-08-19；

2017-03-20)

450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院泌尿外科

*通信作者：郝斌，主任医师；E-mail:binhao68@126.com