石进+周兰云+孙贝加

[摘要] 目的 探讨传统阴式子宫切除联合阴道前后壁修补术经改良后在治疗盆底器官脱垂（POP）中的临床价值。方法 回顾性分析2012年1月～2016年12月我院因POP行改良阴式子宫切除联合阴道前后壁修补术56例患者的临床资料，比较手术前后POP定量分期（POP-Q）各指示点位置，评价客观治愈率，通过术后随访问卷调查，评价主观治愈率，并对手术创伤、并发症等进行分析。 结果 56例POP皆顺利完成手术治疗，无重大并发症发生，50例术前术后POP-Q各指示点Aa、Ba、Ap、Bp、C、gh、pb比较差异均有统计学意义（P<0.05），客观治愈率88.0%（44/50），主观治愈率94.6%（53/56），性生活满意度96.1%（49/51），排尿情况得到不同程度改善。 结论 改良阴式子宫切除联合阴道前后壁修补术在治疗POP中最符合微创观念，手术治愈率高，患者满意度高，并发症少，有很高的临床应用价值。

[关键词] 盆底器官脱垂；经阴道子宫切除术；尿失禁；阴道壁膨出

[中图分类号] R713 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）15-0059-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value of modified vaginal hysterectomy combined with vaginal anterior and posterior wall repair in the treatment of pelvic organ prolapse（POP）. Methods The clinical data of 56 patients with modified vaginal hysterectomy combined with vaginal anterior and posterior wall repair because of POP were analyzed retrospectively from January 2012 to December 2016. Each indicator point position of POP quantitative staging（POP-Q） before and after surgery was compared， and the objective cure rate was evaluated. The subjective cure rate was evaluated through follow-up questionnaire survey. And the surgical trauma， complications were analyzed. Results 56 cases of POP successfully completed surgical treatment， with no major complications occurred. And there were statistically significant differences of 50 cases in preoperative and postoperative POP-Q indicators including Aa， Ba， Ap， Bp， C， gh， pb（P<0.05）. The objective cure rate was 88.0%（44/50）， and the subjective cure rate was 94.6%（53/56）. The sexual satisfaction was 96.1%（49/51）， and the urination situation was improved to varying degrees. Conclusion Modified vaginal hysterectomy combined with vaginal anterior and posterior wall repair in the treatment of POP is the most consistent with the minimally invasive concept with high cure rate， high patient satisfaction and less complications， which has high clinical value.

[Key words] Pelvic organ prolapse； Transvaginal hysterectomy； Urinary incontinence； Vaginal wall prolapse

盆腔器官脱垂（peivic organ prolapse，POP）是中老年人的常見疾病，包括子宫脱垂及阴道前壁、后壁膨出，50岁以上妇女发病率为25%～50%[1，2]，严重影响患者的生活质量，11%～19%POP患者有手术治疗可能[3]。目前国内外关于治疗POP的手术方式很多，但各有利弊，尚未形成统一治疗标准，如何选择一个安全、有效、患者满意的手术方式仍然是今后临床研究重点。近年来我们对传统手术阴式子宫切除联合阴道前后壁修补术加以改良治疗POP患者56例，疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2012年1月～2016年12月收治因POP手术治疗的病例56例，年龄45～79岁，平均（62.5±4.2）岁，绝经52例，病程20 d～50年，皆有家中分娩史，经阴道分娩产次平均2.8次（其中1例经阴道分娩10次），合并Ⅱ度及以上会阴陈旧性裂伤27例（其中Ⅲ度裂伤5例，Ⅳ度裂伤2例），合并高血压16例，尿失禁10例，子宫肌瘤6例，糖尿病5例，脑梗死病史5例，尿潴留3例，大便失禁3例，冠心病、哮喘各1例。所有患者皆无生育要求。

1.2 诊断标准

采用盆腔器官脱垂定量系统（pelvie organ proiaps quantitation，POP-Q）分度[4]，56例POP分度情况见表1。

1.3术前准备

术前均完成妇科检查，有排尿困难及尿失禁患者行尿动力学检查，有阴道黏膜溃疡者予稀释碘伏液擦洗并于睡前涂抹雌激素软膏1周，入院后常规阴道擦洗，术前灌肠，治疗基础性疾病，如控制血压<150/100 mmHg、空腹血糖<8 mmol/L。

1.4 手术方法

改良阴式子宫切除联合阴道前后壁修补术：硬膜外麻醉成功后取膀胱截石位，于宫颈周围注射1∶1000肾上腺素生理盐水稀释液，沿宫颈膀胱间隙注射形成水垫（出血少，术野清晰），电切宫颈周围阴道壁，打开膀胱宫颈韧带，上推膀胱，向后推开直肠，采取先断韧带后进腹的原则，先离断两侧子宫骶韧带及主韧带，7#丝线双重结扎，双侧骶韧带结扎留线备用，下拉宫颈，再打开膀胱宫颈凹陷及宫颈直肠凹陷，有时宫颈直肠凹陷会自然打开，节约时间，减少脏器损伤，切除子宫，连续缝合盆底腹膜，使盆底腹膜化，防止盆腔脏器脱出、嵌顿，充分游离子宫骶韧带。修补阴道前壁：膀胱阴道间隙形成水垫，沿阴道前壁正中剪开阴道壁，推开膀胱，剪除多余阴道壁，根据膀胱膨出程度做1～2个同心圆荷包，4#丝线间断缝合膀胱前筋膜，有张力性尿失禁者于尿道膀胱颈处“U”形缝合一针，3-0#可吸收线连续锁边缝合阴道前壁，根据骶韧带张力，将两侧骶韧带重叠缝合或断端打结，用不可吸收线将阴道顶端左右角高位悬吊于骶韧带，不穿透阴道黏膜，使骶韧带与阴道顶端形成一定张力，暂不收紧，以降低阴道残端缝合难度，留线于阴道内，可吸收线封闭阴道左右两角，向中间各缝1～2针，骶韧带阴道缝线打结悬吊，再收紧阴道残端缝线，封闭阴道残端。阴道后壁修补：常规行经典直肠阴道筋膜加固缝合术（即中线筋膜加固缝合结合肛提肌折叠缝合），阴道松紧度以可容纳两指为适度，如直肠呈球状膨出即用4#丝线做1个荷包缝合回纳直肠，后平行褥式缝合阴道直肠筋膜，缝合肛提肌，使会阴体成形；合并会阴Ⅲ度裂Ⅳ度裂伤者，行会阴裂伤修补。

1.5 术后管理及随访

术后应用抗生素，预防感染，阴道纱布填塞24～36 h，保留导尿4～6 d（拔除尿管前24 h夹放尿管），术后定时按摩双侧下肢。术后随访1、6、12个月，1年后每年进行1次门诊或电话随访（完成12个月以上随访50例）。

1.6 治愈标准

1.6.1 客观标准 以POP-Q分期各指示点位置作为评价标准，手术成功：手术部位POP-Q分度为0度或Ⅰ度，并且不需要进一步干预。客观治愈：以POP-Q各点≤Ⅰ度，C点≤-5，无需再次手术[5]。

1.6.2 主观标准 以术后主观症状改善情况评价主观治愈率，采用自拟量表对患者术后性生活满意度、排便排尿情况、日常活动情况进行评估。

1.7 复发标准

术后12个月手术部位POP-Q分度Ⅱ度及以上为复发[6]。

1.8 统计学方法

采用SPPS13.0统计软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比（%）表示，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况和治疗效果

56例患者均在硬膜外麻醉下顺利完成手术，术中无周围脏器损伤，手术平均时间（130±22）min，出血量（120.5±21.0）mL，排气时间（22.4±10.6）h，保留尿管4～6 d，平均住院时间（6.5±1.2）d。住院期间1例术后因会阴部疼痛需特殊镇痛（注射吗啡10 mg/次），1例停尿管后排尿困难，继续保留尿管至术后2周症状消失，术前有排尿问题13例患者，术后症状皆有不同程度缓解，6例症状消失，有效率达100%，术后未发现有隐匿性尿失禁发生，3例大便失禁，术后症状消失，无下肢静脉血栓形成、心脑血管疾病、泌尿系统感染等并发症发生。

2.2 性生活满意度

无性生活需求5例，术后1例性生活疼痛，1例因阴道修补缩窄过紧致性生活困难，给予阴道扩张后好转，性生活满意度96.1%（49/51）。

2.3 随访

术后1个月、6个月、12个月随访，以后每年随访1次，完成12个月以上随访50例，中位随访时间15个月。随访内容包括患者主观感受及常规妇科检查，记录患者POP-Q各指示点位置，并与术前各指示点比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。术后随访POP-Q分度均≤Ⅰ度，5例-5

3 讨论

3.1 POP病因

POP是由于盆底肌肉和筋膜组织薄弱造成的盆腔器官下降而引发的位置及功能异常[7]。妊娠和分娩被认为是其独立危险因素，包括产次、分娩方式、年龄、产妇体重、新生儿体重和第二产程时间等，朱兰等[8]认为阴道分娩4次发生POP的风险是1次的3.3倍，而陈佳等[9]认为第二产程延长并不影响顺产初产妇的产后盆底肌力。本组所有病例皆有一次或多次家中分娩史，阴道分娩次数平均2.8次，会阴陈旧性裂伤占48.2%（27/56），绝经患者占92.9%（52/56），从统计数据看，阴道分娩次数、分娩过程中盆底组织损伤而未得到修复和绝经后盆底肌肉、韧带松弛是POP的主要病因。

3.2 POP治疗

对于POP-Q分度Ⅱ度以上及有症状的POP首选手术治疗。研究显示：女性一生中因POP行手术的概率为10%～20%[10，11]。基于Yang A等[12]提出的女性盆底腔室理论（即在垂直方向上将盆底分为前、中、后3个腔室，前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道，中腔室包括阴道顶端、子宫，后腔室包括阴道后壁、直肠），POP手术应该包括阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁和会阴体的修补。目前治疗POP手术方式多种多样，手术医生个人对某种术式的认同往往是其在众多术式中进行选择的唯一因素[13]。近年来随着国内腹腔镜技术的成熟和新型人工合成材料的应用，新的术式应运而生，如腹腔镜子宫骶骨前韧带悬吊术、网片植入盆底重建术等，其优点是复发率低、解剖学复位好，但也暴露出了许多缺点，如操作难度大、费用高昂及因聚丙烯网片生物相容性差所引起的并发症，如网片侵蚀、暴露、感染等[14]。Sokol AI等[15]随机对照临床研究使用阴道网片的暴露发生率为15.6%，甚至有和网片相关的死亡病例报告（肠穿孔、出血），基于其严重并发症，美国FDA曾于2008年和2010年两度发布关于阴道网片应用的安全警告，此后部分POP网片套盒退市，我国中华医学会妇产科分会妇科盆底学组建议中国经阴道植入网片手术主要手术适应证：①POP术后复发的患者；②年龄偏大的重度POP（POP Ⅲ～Ⅳ期）初治患者[16]。目前国内也存在盆底重建網片滥用现象。传统术式阴式子宫切除联合阴道前后壁修补术在治疗POP中因术后复发率高而不被临床所重视，近年来我们对其加以改良治疗56例POP患者，疗效满意。

手术特点：①注射水垫：行阴式子宫切除前在宫颈周围注射水垫，包括阴道前壁的解剖间隙及两侧宫颈韧带前方，可以减少出血，使术野清晰。在分离面积较大手术中，正确注射水垫进行间隙分离，起到了腹腔镜手术中水分离技术一样的效果[13]；②采取先断韧带（子宫骶、主韧带）后进腹腔的原则，降低手术难度，节约手术时间，减少脏器损伤率；③充分游离宫骶韧带，两侧韧带重叠缝合，或相互打结，加强盆底组织支撑；④阴道顶端与骶韧带悬吊，加强阴道顶端支持。有研究认为，顶端复位后可以纠正50%的阴道前壁膨出和30%的阴道后壁膨出[17]；⑤膨出膀胱做荷包还纳，折叠缝合膀胱筋膜，加强前腔室；⑥缝合肛提肌，修补会阴体，加固后腔室。

手术效果：本研究所有病例均顺利完成手术，无重大手术并发症，患者术后满意度高，随访12个月客观治愈率88.0%（44/50），主观治愈率94.6%，明显高于相关文献报道。Delroy CA等[18]对单纯阴道修补与经阴道网片植入进行随机对照研究，认为单纯阴道修补解剖学成功率仅为56.4%，杨欣等[19]研究认为，经阴道子宫全切除术（TVH）治疗POP后，阴道穹隆膨出发生率为10%～50%。本文术后患者性生活满意度96.1%（49/51），泌尿系症状皆得到改善，这得益于术后膀胱和尿道得到很好的生理性复位，使尿道膀胱后角恢复，无隐匿压力性UI发生。Visco AG等[20]发现，未回纳脱垂之前的POP患者中，3.7%的患者有压力性UI，回纳后发现27.0%的患者有压力性UI。总体疗效显著，远期效果尚有待观察。

手术优点：最符合微创观念，相较经腹手术和腹腔镜手术，其利用人体自然腔道完成手术，对患者盆腔干扰少、创伤小，有利于术后恢复，患者满意度高；最符合生理解剖复位，对改善大小便症状及提高性生活质量起到很好的作用；该手术在硬膜外麻醉下即可进行，且缩短手术时间，减少出血量，对于年老合并基础性疾病者不再是禁忌证；术中及术后并发症少，相较于腹腔镜下悬吊术及经阴道材料植入、盆底重建手术，避免一些严重或致命并发症，患者受益更多；改良后阴道顶端悬吊，使手术成功率提高，复发率下降，效果明显；手术难度小，费用低廉，更容易被普及和接受。

POP手术治疗可以改善脱垂患者的生活质量，不能单以解剖学评价手术成功与否[21]。行改良阴式子宫切除联合阴道前后壁修补术后患者满意度高，生活质量能得到明显改善，该术式用于POP治疗仍有很高的应用价值。

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