张月星，廖文波

(遵义医学院附属医院 脊柱外科，贵州 遵义 563099)



临床经验交流

全内镜经椎板间隙靶向治疗腰椎间盘突出症手术策略及疗效分析

张月星，廖文波

(遵义医学院附属医院 脊柱外科，贵州 遵义 563099)

目的 分析全内镜经椎板间隙入路靶向穿刺间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的安全性和临床疗效。方法 收集2013年8月至2015年9月我院收治的单节段腰椎间盘突出患者69例，男29例，女40例，平均年龄45.4岁。所有患者行全内镜经椎板间隙入路靶向穿刺间盘切除术。记录手术时间及髓核取出量，采用疼痛视觉模拟评分(VAS评分)、功能障碍指数(ODI评分)及改良 Macnab评分评定疗效，术后1周内复查腰椎 MRI 评估突出髓核摘除及神经根减压情况。结果 平均手术时间88min，术中无并发症发生，取出间盘组织平均体积2.7mL。术后 1周内复查腰椎 MRI 均提示突出髓核摘除彻底、神经根减压充分。随访均超过12个月。术前VAS评分为(7.36±1.19)分，术后12个月为(1.27±0.63 )分；术前ODI为(62.30±8.48)%，术后12个月为(8.07 ± 2.30)%，术后12月VAS评分、ODI评分均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.01)；术后12月Macnab评分54例优，12例良，3例可，优良率 95.6%。结论 全内镜经椎板间隙入路靶向穿刺间盘切除术治疗腰椎间盘突出症是一种安全、有效的微创脊柱外科技术。

经皮全内镜腰椎间盘切除术；靶向穿刺技术；腰椎间盘突出症；微创脊柱外科

随着国内外脊柱外科医师纷纷将目光从创伤较大的开放手术转移到微创治疗，经过不断地发展和技术改良，经皮全内镜下腰椎间盘切除术(Percutaneous full-endoscopic lumbar discectomy，PELD)成为治疗腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation，LDH)比较流行的脊柱微创技术。由于高位髂嵴、肥大的关节突或横突等解剖阻碍，使下腰段经椎间孔入路PELD的应用受到了限制[1]。随后Choi、Ruetten等人相继报道了经椎板间隙入路行间盘切除术的可行性并获得满意的疗效[2-3]，弥补了经椎间孔入路的不足。突出间盘靶向穿刺是PELD手术的重要步骤，针对不同类型的间盘突出应采用不同的靶向穿刺方法[4-5]。国内曾报道经椎间孔入路治疗肩上型、肩前型及腋下型LDH时采用了3种不同的穿刺定位方法并获得满意疗效[6]。采取经椎板间隙入路时国内外学者多采用肩上和腋下中的一种穿刺方法进行手术，但这种单侧穿刺置管的方法在切除较大的肩前型突出间盘时可能会出现突出间盘组织摘除不彻底的情况。因此，为避免突出髓核组织残留，我科在总结国内外PELD技术经验的基础上提出了肩上型、腋下型及肩前型靶向穿刺策略，并对2013年8月至2015年9月收治的69例单节段腰椎间盘突出症患者行全内镜经椎板间隙入路靶向穿刺间盘切除术，所有患者顺利完成手术，术后随访均超12个月，手术效果满意。

1 资料与方法

1.1 病例资料 纳入标准：①不同程度腰痛伴单侧下肢放射痛，腿痛重于腰痛；②经保守治疗至少1个月效果不满意；③CT、MRI影像学资料提示单节段腰椎间盘突出，突出节段与临床症状相符；④无同节段腰椎手术史；⑤腰椎正位片显示椎板间隙高度大于8 mm。排除标准：①腰椎不稳；②CT、MRI 提示明显的椎管狭窄或椎间盘钙化；③中央型、极外侧型、脱垂游离型腰椎间盘突出；④严重椎板间隙狭窄致内镜通道放置困难；⑤马尾神经综合征 ；⑥合并感染、骨折、肿瘤等情况。

符合标准的患者共69例，男29例，女40例。平均年龄45.4岁(18～74岁)。其中L4/5有32例，L5/S1有37例。所有病例进行腰椎正侧位X线片、CT和MRI检查。根据突出间盘与受压神经根的位置关系，分为肩上型19例、腋下型39例、肩前型11例。

1.2 手术器械 脊柱内窥镜系统(SPINENDOS Co.Germany))：由直径为4.3 mm的工作通道、直径为6.9 mm的工作套管、30度角内镜及连续灌注系统组成；低温射频消融系统(ArthroCare Co.USA)。

1.3 手术方法 麻醉方式：连续硬膜外麻醉。体位：取俯卧位，髋膝部稍屈曲使腰段脊柱尽量弯曲以扩大椎板间隙，腹部悬空。

1.3.1 肩上型手术方法 肩上型间盘突出靶向穿刺点及置管方法见(见图1)。穿刺靶点位于椎板间隙上外侧角靠近椎板下缘处(见图1C)。在透视引导下穿刺针由皮肤穿刺点逐步向椎管刺入，穿刺针突感阻力消失时停止进针，表示已进入硬膜外隙；以导针为中心切开皮肤约7 mm，置入锥形扩张管，使扩张管在侧位透视下位于椎板水平，确保未超过黄韧带。沿扩张管置入工作套管并使其斜面开口面向棘突，C臂机透视可确认工作套管深度和位置(见图1D、E)。取出扩张器置入内窥镜系统。镜下将黄韧带切开3 ～ 5 mm，利用工作套管斜口“劈开”黄韧带进入椎管，为了充分暴露突出间盘组织，有时可能要根据间盘位置使用镜下磨钻打磨上位椎板下缘或上关节突内侧部分骨质。低温射频消融处理硬膜外脂肪组织和小血管，利用工作通道杠杆效应向下或外调节内窥镜识别神经根[ 2-3,7-8 ]。探查可证实突出间盘位于神经根肩上，将斜口套管尖端置于突出间盘上，斜口旋转180°至背对神经根并向硬膜囊方向轻轻推动，套管壁保护下可避免损伤神经根[9]。内镜下利用多角度髓核钳可将暴露出来的突出间盘组织全部摘除，如神经根上方黄韧带增生肥厚，可予部分咬除为神经根充分减压；向上或下调整内镜视野避免间盘残留。为预防术后复发，行间盘内退变髓核组织射频消融及破裂纤维环热凝皱缩成形处理[3,8]。再次探查神经根保证其松弛，确认术区无活动性出血及残留髓核、黄韧带等组织后取出工作套管及内镜系统，切口予缝合一针。无菌敷料黏贴覆盖。利用注射器排水测体积法测量取出间盘组织体积。

A：肩上型间盘突出磁共振图像，红色箭头示突出间盘，黄色箭头示受压神经根；B：肩上型间盘突出示意图；C：肩上型突出穿刺靶点选择，C臂透视正位片显示位于患者椎板间隙外上方，上位椎板下缘和上关节突内侧缘；D、E：置入的锥形扩张管及斜口工作套管正侧位透视。图1 肩上型间盘突出症典型病例的相关影像学资料

1.3.2 腋下型手术方法 腋下型间盘突出靶向穿刺点及置管方法见(见图2)。腋下型突出间盘位于硬膜囊与神经根之间(见图2A、2B)，其安全穿刺靶点位于突出间盘上位椎体棘突与下位椎弓根之间的中点位置，贴近下位椎椎板上缘(见图2C)。依次置入穿刺针、锥形扩张管及工作套管(见图2D、2E)。当内镜系统进入硬膜外隙后，显露突出间盘以及受压神经根，工作套管置于突出间盘表面，旋转工作套管斜口背将神经根向外上方轻轻推动，对暴露出来的间盘组织进行彻底摘除。如果突出的盘组织偏向椎管中心，利用工作通道的杠杆效应，将工作套管斜口背向硬膜囊并轻轻推动，可以暴露并处理间盘组织；对于有轻度向上或向下移位的间盘组织，可通过内窥镜向外上或外下象限的轻微调整去显露并予以摘除。余步骤同肩上型处理。

A：腋下型间盘突出磁共振图像，红色箭头示突出间盘，黄色箭头示受压神经根；B：腋下型间盘突出示意图；C:腋下型腰椎间盘突出穿刺靶点；D、E：置入锥形扩张管及斜口工作套管后正侧位透视。图2 腋下型间盘突出症典型病例的相关影像学资料

1.3.3 肩前型手术方法 肩前型间盘突出靶向穿刺点及置管方法见(见图3)。以患侧椎板间隙中心为靶点(见图3C)，以椎板间隙中心和突出物中心的连线为穿刺轨道，先后置入导针、扩张管及工作套管(见图3D、E)；取出扩张管后放入内镜操作系统，镜下切开黄韧带后进入椎管间隙，予射频消融电极止血并清除椎管内脂肪组织，显露突出间盘和神经根；此时工作套管进入椎板间隙窗口处正好位于突出间盘正上方，探查可见突出间盘位于神经根腹侧；先旋转工作套管斜口至背向神经根并向内下方轻轻推开，相当于在神经根肩部摘除突出的髓核，再调整工作套管至斜口背向神经根并推向外上方，相当于在神经根腋部摘除突出髓核；神经根两侧突出间盘摘除后，对神经根周围的增生组织进行部分切除，保证神经根松弛，完成360°环神经根减压。余步骤同肩上型处理。

A：肩前型间盘突出磁共振图像，其中红色箭头示突出间盘，黄色箭头示受压神经根；B：肩前型间盘突出示意图；C:肩前型间盘突出穿刺靶点；D、E：置入锥形扩张管及斜口工作套管后正侧位透视。图3 肩前型间盘突出症典型病例的相关影像学资料

1.4 术后处理 术后当日卧床休息，第2天开始行直腿抬高和腰背肌训练，佩戴腰围适当下床活动，术后2个月内避免负重及腰椎过伸过屈或侧方的剧烈活动。

1.5 疗效判定 69例患者接受术后超过12个月随访(门诊复查或电话采访)。术后1周内复查腰椎MRI评估间盘摘除及神经根减压情况，比较术前、术后1周和术后3、6、12个月VAS评分及ODI评分，术后12个月采用改良Macnab评分评定临床疗效。

2 结果

69例患者均顺利完成手术。未出现椎管内血肿、硬膜囊撕裂、神经根损伤等并发症。手术时间50至160min(平均88 min)，术中出血少无法测量。切除的椎间盘组织体积1.5至3.8 mL(平均2.7 mL)。术后住院时间48至96h(平均64 h)。术后1周复查腰椎 MRI 均提示突出髓核摘除彻底、神经根减压充分。术后3个月和术后12个月时的 VAS 评分、ODI评分(见表 1)，较术前均有改善(P<0.01)，术后12个月VAS评分、ODI评分较术后3个月有改善(P< 0.01)。各时间点VAS评分及ODI评分变化趋势(见图4、5)。末次随访时采用改良Macnab评分评价临床疗效，其中54例优、12例良、3例可、0例差，优良率 95.6%。

类别 术前术后3个月术后12个月VAS评分 7.3±1.191.62±0.59*1.27±0.63*#ODI评分 62.30±8.4811.57±2.98*8.07±2.30*#

*：与术前比较，P<0.01；#：与术后3个月比较，P<0.01。

图4 术前术后各时间点VAS评分变化线图

图5 术前术后各时间点ODI评分变化线图

3 讨论

3.1 关于经椎板间隙入路的选择 经Yeung、hoogland等人的研发及改良完善，PELD技术得到了快速发展，形成了以后外侧为主要入路方式的YESS技术以及TESSYS技术，并且经过国内外学者对两种技术的分析，改良后的TESSYS技术因具有更广泛适应症而被推荐采用[10]。但是由于下腰段各种解剖结构如高位髂嵴、椎间孔狭窄、关节突肥大等，使后外侧经椎间孔入路方式受到限制[11]。基于L5/S1宽大的椎板间隙，Choi等[2]报道证实了经椎板间隙路径的全内镜技术治疗椎间盘突出症的可行性，Ruetten等[3]采用此方法治疗L5/S1椎间盘突出症并取得了很好的疗效。同时，文献报道相对于后方入路的经皮全内镜技术，经椎间孔入路的PELD技术对脊柱外科医师来说学习曲线更加陡峭[12]。另外，国内文献报道椎板间隙的宽度、高度在L3/L4分别为(13.10±1.8、8.46±0.65)mm，在L4/L5分别为(13.80±1.30、8.86±0.85)mm，在L5/S1分别为(15.64±1.73、10.30±1.2)mm[ 13]；而我科使用的内镜系统工作套管直径为6.9 mm，以此为依据，术前对病例影像学资料进行测量，针对纳入的69例患者均采用经椎板间隙入路的方式行靶向PELD术。

3.2 经椎板间隙的不同靶向穿刺策略 本组手术的靶向穿刺策略以突出间盘与神经根位置关系为选择依据。参照孙正义[14]通过尸体标本和椎管造影于1995年首次描述的腰椎间盘突出解剖学分型，其描述的肩上型和腹侧型分别与李振宙[15]描述的肩部型和肩前型相对应。参照上述分型方法，通过术前分析CT、MRI影像学资料，根据不同突出类型采取不同靶向穿刺策略，使工作通道穿过皮肤及椎板间隙最后直达突出间盘位置，完整摘除髓核组织的同时尽可能减少椎管内正常组织的破坏。

对明确为肩上型和腋下型的突出间盘，参照Ruetten等人[3]所介绍的“腋下型”间盘和“肩上型”间盘穿刺方法，本组病例中19例肩上型和39例腋下型突出均成功完成对突出髓核组织的摘除，并获得良好的神经根减压效果，但Ruetten等人未明确提出肩前型间盘突出的穿刺、置管及镜下切除策略。张西峰等[1]报道的经椎板间隙髓核摘除术采取神经根肩上部位进行穿刺及工作套管的安放。李振宙在处理 L5/S1 椎间盘突出时也是采用的经神经根腋路或肩路的单侧穿刺入路，针对肩前型或者较大的突出间盘组织利用工作套管一侧推开神经根进行暴露和摘除[15]。采用一侧穿刺进行间盘摘除很可能导致神经根另一侧间盘组织残留，且通过工作套管过度推动神经根可能导致其损伤以及硬膜囊撕裂等并发症。基于上述因素，我科提出了“360°环神经根减压”的新理念，用于治疗肩前型突出或较大的肩上和腋下型突出间盘。穿刺要点是尽可能使工作通道穿过由皮肤标记点、神经根、突出间盘所在的直线上，通过旋转斜口使工作通道在神经根肩上、腋下区域移动，实现术中对神经根两侧间盘进行摘除；以上操作完成后探查神经根减压效果，确定减压彻底后，调整内镜探查后方黄韧带并对增生明显黄韧带予以咬除，实现彻底的神经根减压。本组11例肩前型突出患者术中间盘摘除彻底，神经根获得充分减压，术后患者症状明显缓解。

3.3 并发症的预防措施 脊柱内镜手术因为术中手眼分离，因此对术者技术要求比传统手术更高，针对术中可能会出现的并发症，术者应该做到心中有数并有对应的策略进行预防。常见的并发症及预防措施：① 椎管内血肿：在连续生理盐水持续灌注下手术，可保持清晰的镜下视野，避免较大血管损伤的同时对突出间盘周边的小血管予以射频电凝处理，在内镜术者丰富的经验下，可以避免。②神经根、硬膜囊损伤：术中使用工作套管将神经根、硬膜囊推向一侧可以得到管壁的隔离保护，在术中对神经根、硬膜囊牵拉动作需轻柔，避免神经根损伤和硬膜囊撕裂[16]；当术中无法分辨神经根时可通过患者感觉运动变化向医生的反馈进行判断，以避免误伤神经根。同时持续的生理盐水灌洗可在处理椎间盘时将间盘内的代谢产物及射频消融时产生的有害物质一并冲洗出去，减少对神经根的刺激作用[17]。另外在术中可通过神经监护设备实时监测神经功能的状态。③间盘残留：Choi 等分析了10228 例PELD手术失败案例，认为突出间盘组织摘除不完全及短期内复发是手术失败的最主要原因[18]。因此，一定要保证突出间盘组织摘除干净。在术中可通过工作套管的“杠杆效应”调节镜下视野，并在多角度髓核钳的配合下可以确保突出间盘无残留。④术后复发：Ruetten等认为LDH复发原因主要是纤维环裂隙过大。因此，术中予射频探头对间盘内髓核组织射频消融，并对纤维环破裂处予射频热凝皱缩成形减小纤维环瘢痕的形成，可减少术后复发[19]。⑤术区感染：术前手术室及病人经过严格消毒，术者及相关手术人员具备很强的无菌观念，术中操作一直在持续生理盐水灌注下进行。

3.4 疗效分析 在采取上述预防措施的情况下，本组所有患者术中无明显出血，无硬膜囊撕裂、神经根损伤等情况的发生。针对19例肩上型突出患者采用肩上型穿刺策略、39例腋下型突出患者采用腋下型穿刺策略、11例患者采取“360°环神经根减压”的肩前型穿刺策略，术中所有病人突出髓核组织摘除满意，受压神经根减压充分，所有患者术后腰腿痛症状明显缓解。术后行MRI检查证实所有患者突出间盘组织摘除彻底。术后1例患者出现对应神经根支配区域皮肤麻木感较术前加重，1例患者出现痛觉过敏，推测可能是术中推开神经根时挤压造成的，2例患者予以口服神经营养药物治疗，于术后1月随访时已获得缓解。术后随访均超过12个月，暂未发现椎间隙感染及复发病例；末次随访获得95.6%的优良率。

3.5 不足之处与改进 作为手眼分离的全内镜下操作技术，本手术具有全内镜技术普遍存在的学习曲线陡峭情况。对此，内镜医师可通过参加内镜手术训练，提升内镜操作技术水平并积累经验。全内镜手术操作空间有限的特点也导致术中如出现硬膜囊破裂后无法修补，可能需转为开放手术,因此术中处理神经根或硬膜囊时术者需动作轻柔。肩上型突出和腋下型突出只需在神经根一侧行间盘摘除、神经根减压，手术时间相对较短，程序相对简单；而肩前型突出需要环神经根两侧进行间盘摘除和神经根减压，手术时间相对较长；但是随着内镜医师技术水平的提升以及内镜经验丰富后，手术时间会逐渐缩短。本组病例样本量相对较小，且缺乏长期随访，后期可在扩大病例数的基础上进一步延长随访时间。另外，本手术中的靶向穿刺技术对手术适应症有一定要求，对于极外侧型椎间盘突出、脱出游离型尚不能通过经椎板间隙完成手术。全内镜经椎板间隙入路靶向穿刺间盘切除术治疗腰椎间盘突出症是一种安全、有效的微创脊柱外科技术。

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[收稿2017-03-24;修回2017-05-05]

(编辑：王福军)

The strategy and early clinical outcome of targeted percutaneous full-endoscopic lumbar discectomy through interlaminar approach

ZhangYuexing，LiaoWenbo

(Department of Orthopaedics，Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China)

Objective To analyze the surgical targeted strategy,safety and clinical outcome of minimally invasive targeted percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) through interlaminar approach.Methods A retrospective review was performed on 69 patients (29 males and 40 females) with lumbar disc herniation between August 2013 and September 2015 in our hospital.The average age was 45.4 years old.All 69 patients were treated with targeted percutaneous endoscopic lumbar discectomy through different targeted surgery,the time of operation and the volume of removal intervertebral disc were recorded.Lumbar MRI was used to evaluate the removal of herniation and decompression of nerve root within one week after operation.The pain visual analogue scale (VAS score),Oswestry disability index (ODI score) and modified Macnab score were used to evaluate the curative effect.Results All operations were successfully completed.The mean operation time was 88 min,no complications occurred during the operation.The mean quantities of resectable nucleus pulposus was 2.7 ml.The lumbar MRI was revealed that the nucleus pulposus was completely removed and the nerve root decompression was sufficient.The mean VAS score improved from (7.36±1.19) at preoperation to (1.27±0.63) at last follow-up.The mean ODI score was improved from (62.30±8.48)% to (8.07 ± 2.30)%.Follow up 12 months after operation,postoperative VAS score and ODI score was lower than preoperative and the difference was statistically significant.Macnab score was excellent in 54 cases,good in 12 cases and fine in 3 cases.The excellent and good rate was 95.6%.Conclusion Minimally invasive targeted percutaneous endoscopic lumbar discectomy through interlaminar approach is a safe and effective surgical technique for lumbar disc herniation.

percutaneous full-endoscopic lumbar discectomy；targeted surgery; lumbar disc herniation；minimally invasive spine surgery

廖文波,男，博士，主任医师，硕士生导师，研究方向：脊柱疾病的微创治疗，E-mail:wenbo900@sina.com。

R681.5

B

1000-2715(2017)03-0302-06