方 明 盛国泰

（1 南昌大学，江西 南昌 330031，2 江西省人民医院心内一科，江西 南昌 330006）

PBMV治疗风湿性二尖瓣狭窄的现状及进展

方 明1盛国泰2

（1 南昌大学，江西 南昌 330031，2 江西省人民医院心内一科，江西 南昌 330006）

经皮球囊二尖瓣成形术具有创伤小，疗效佳，成功率高且术后恢复快等优点，已成为当前治疗二尖瓣狭窄的首要治疗方式，经过30多年的不断发展和改进，规范化的PBMV安全性和有效性得到了证实。

风湿病；二尖瓣狭窄；PBMV

二尖瓣狭窄多源于风湿性心脏病，是一种可致死的疾病，单纯二尖瓣狭窄约占风心病的25%，伴二尖瓣关闭不全者占40%，主动脉瓣亦常累及[1]。近年来随着经济水平及医疗技术的提高，风湿性心脏病（风心病）的发病率已急剧下降。但因我国地域广阔，人口众多，目前仍有大量的风心病患者，根据2014年中国心血管报告显示，风湿性心脏病患者已达240万。药物曾是缓解MS症状的主要方式，但对解除狭窄瓣膜阻滞血流无任何作用。我国自1985首次引入PBMV至今，该技术逐步推广普及，不论是完成病例数还是疗效均已达到国际水平，本文就PBMV的现状及进展进行简要概括。

1 二尖瓣狭窄分级

正常二尖瓣瓣口面积为4～6 cm2。当瓣口面积＜2.0 cm2时，即可发生血流动力学改变，如左心房压力升高、左心房肥大，常出现心房颤动，也可导致肺动脉高压。美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）发布的《2014年心脏瓣膜病管理指南》[2]中将二尖瓣瓣口面积≤1.5 cm2定义为“严重狭窄”，当二尖瓣瓣口面积≤1.0 cm2时则为极其严重狭窄，降低了干预的门槛，使得在症状发展之前，一些患者仍可接受治疗。

2 PBMV（经皮球囊二尖瓣成形术）的出现及发展

传统风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者的治疗方式有二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术，1984年日本学者Inoue[3]首次采用PBMV治疗风湿性二尖瓣狭窄，1985年，国内由著名介入专家李华泰教授率先引进PBMV，并在全国普及，使我国该技术在90年代早期得到快速发展。与传统手术相比，PBMV具有损伤小、避免开胸、恢复快等优点，必要时可重复手术，且与患者是否为窦律无关，能有效、迅速地提高患者生活质量，与传统手术相比患者痛苦明显减少。

3 PBMV适应证

2014年ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南指出[2]：有症状（NYHA心功能2～4级）的中重度二尖瓣狭窄患者，无左心房血栓或中、重度的二尖瓣反流，瓣叶情况良好，应优先选择PBMV。2007年欧洲心血管协会指南中也有类似的推荐[4]。高龄或者手术风险极大而不能耐受外科手术者，或瓣叶严重畸形者，如不存在左心房血栓且无二尖瓣中、重度反流，可选择PBMV作为姑息疗法[5]。参考国际PBMV指南，结合中国实际情况，2016年我国发布了由盛国太、孙勇教授执笔的《中国经皮球囊二尖瓣成形术指南》[6]，PBMV适应证如下。见表1。

4 PBMV禁忌证

4.1 二尖瓣口面积≥1.5 cm2：2012欧洲指南将二尖瓣口面积（MVA）≥1.5 cm2列为PBMV 禁忌证，但是在2014年的美国指南中认为MVA≥1.5 cm2，如患者有症状，肺动脉楔嵌压（PAWP）＞25 mm Hg，或跨二尖瓣压＞15 mm Hg，仍可接受PBMV。

4.2 二尖瓣狭窄合并左心房血栓：2012年欧洲指南中MS合并左心房血栓为PBMV禁忌证，但是在最新的美国指南中未明确规定。Inoue曾报告左房血栓经华法林抗凝3个月后，除了卵圆窝及二尖瓣口有血栓外，均可行PBMV治疗。国内唐昱、盛国太等[7]曾对56例二尖瓣狭窄伴有左房血栓的患者口服华法林3～6个月后行PBMV治疗，手术顺利，未发生严重的心律失常、栓塞、出血及死亡等并发症。

4.3 二尖瓣狭窄合并中重度二尖瓣反流：欧洲及美国指南均指出二尖瓣狭窄合并中度二尖瓣反流为PBMV相对禁忌证。李华泰等[8]2004年报道了二尖瓣狭窄合并中度二尖瓣反流者PBMV的结果，术后二尖瓣反流未加重者占95.2%，25.8%患者的二尖瓣反流程度反而减轻，心功能提高1.35级。但是对二尖瓣狭窄合并重度二尖瓣反流的患者行PBMV还应慎重。

4.4 二尖瓣狭窄合并瓣膜钙化：欧洲指南认为瓣膜钙化是PBMV的相对禁忌证，美国指南认为，中重度二尖瓣狭窄伴钙化瓣，NYHAⅢ～Ⅳ级仍可行PBMV。周裔忠等[9]曾报道5000余例PBMV病例中有不少严重钙化者，效果良好，仅有1例被钙化的瓣膜在术中刺破3个球囊，最后无法扩张。

4.5 扩张终点的选择[7]：①球囊扩张的有效性判断：二尖瓣区杂音听诊法：舒张期杂音减弱或消失；左心房平均压≤11 mm Hg，跨瓣压差≤8 mm Hg（≤6 mm Hg提示效果良好）；心脏超声提示瓣膜面积达到1.5 cm2以上为成功，达到2.0 cm2为优。②停止扩张的标准：交界处完全分离；瓣口面积＞1 cm2/m2体表面积或瓣口面积≥1.5 cm2；出现二尖瓣反流或反流增加25%。

表1 二尖瓣狭窄PBMV适应证

5 PBMV术后管理

5.1 MS患者常伴心房颤动，长期服用华法林抗凝并监测凝血功能（如服用新型抗凝剂如达比加群无需监测）是必要的。同时为改善左室收缩功能、控制心室率及缓解肺动脉高压，可服用地高辛、利尿剂及β受体阻滞剂。

5.2 预防再狭窄：PBMV后再狭窄的发生是时间依赖性的[11]，坚持积极的抗风湿治疗对预防狭窄非常必要，目前主要的方法为肌内注射长效青霉素（苄星青霉素120万U，1次/月）。

5.3 PBMV术后应每年复查心电图、心脏听诊、胸部X线摄片及心脏彩超检查。

6 PBMV疗效评估

6.1 短期疗效：PBMV即刻疗效良好，大多数患者术后症状明显改善。术中由于狭窄的二尖瓣口得以扩张，左房压力、二尖瓣跨膜压力差、肺动脉压力明显下降，可显著纠正血流动力学变化[12]，从而使呼吸困难、咳嗽、发绀症状得以缓解。另外可改善左心房顺应性，在窦律下增加左心室的泵血功能，在心房颤动心律下增加左心房的储备功能[13]。

6.2 长期疗效：长期疗效的评估主要依赖于临床、血流动力学及心脏超声的图基线水平。PBMV患者影响长期疗效的独立因素主要有：瓣膜相对完好，心功能正常以及较好的NYHA分级。国内心血管专家盛国太等[14]曾对38例行PBMV患者随访15年以上，主要内容包括术后再狭窄和心功能的改善及维持，结果表明术后15年的再狭窄率31.6%，15年生存率为97.7%，15年后心功能仍然维持在Ⅰ～Ⅱ级而不需要再次介入或心脏手术治疗有76.3%。此外，在一项平均随访时间为12年，包含912例具有良好PBMV后即刻效果（瓣口面积≥1.5 cm2，二尖瓣反流中度以下）患者的队列研究中，20年总的生存率为75%，无外科手术的生存率为46%，而无任何再次干预的生存率为38%。

7 小 结

经皮球囊二尖瓣成形术是伴随心血管介入技术的发展产生的一种有别于传统外科手术的治疗MS的方法，得益于介入技术及相关器械的革命，PBMV成为了MS治疗的首要方式。其临床效果在不同国家不同人群中有所差异，可能与入组患者年龄、瓣膜病变程度相关，与传统手术相比，PBMV创伤小、恢复快、安全性高，必要时可反复操作，是改善患者症状、提高生存质量的重要方法。术后患者即刻疗效显著，根据长期随访，远期疗效亦令人满意。近年来，随着外科二尖瓣置换术的进步和发展，接受外科换瓣手术的患者越来越多，但是国内外指南均明确指出，如果瓣膜条件较好，PBMV仍是治疗MS的首选方法，如效果欠佳，可再行外科手术治疗。目前PBMV已相对成熟，但仍有必要进行大量临床研究及观察，继续拓展适应人群、寻找更为精准的扩张终点选择方法，以提高PBMV的安全性和效益。

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Current Status and Progress of PBMV in Treatment of Rheumatic Mitral Stenosis

FANG Ming1, SHENG Guo-tai2
(1 Nanchang University, Nanchang 330031, China; 2 No.1 Department of Cardiology, Jiangxi Provincial People's Hospital, Nanchang 330006, China)

Percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV) has became a primary treatment of mitral stenosis due to its advantages of small trauma, good curative effect, high success rate and quick recovery, et al. The security and effectivenes of standardized PBMVs have been well conf i rmed by the development and improvement achieved in the past 30 years.

Rheumatism; Mitral stenosis; PBMV

R541.2

A

1671-8194（2017）13-0028-02