韩良元

【摘 要】随着航空科技的不断发展进步，航空部附件的可靠性已经达到了前所未有的水平，由于人的因素导致的飞行事故或者事故征候率相比于高可靠性的航空部附件是在逐年增加的。现今科技时代航空装备具有高可靠性和安全性，但大部分的维修保养工作仍然是由人来完成，从而使得航空器维修人为差错成为引发或直接导致飞行事故最重要的原因之一，如何增强机务维修人员预防人为差错的意识，最大程度的减少人为差错对飞行安全的危害，是相关维修人员、决策部门所面临的重大课题。笔者从自身从事机务维修工作的经历和体会出发，分析了航空维修中人为差错的诱发因素，并就如何改进维修工作程序，减少维修人员的人为差错提出了建议。

【关键词】航空维修；人为差错；预防建议

1 人为差错的定义

航空维修中人为差错可以定义为：维修者的形为结果偏离了预期的工作规范或标准，并产生了不良影响非主观故意的违规行为。人为差错是当前航空业最难解决的人为因素之一，各级航空维修职能、管理部门都期望所有的维修人员都能严格按照工作法规、工作程序、工作规范的要求无差错的履行职能，但事实上在实际的航空维修工作中，维修人员具有各自的外因和内因以及自身不同的行为规范，发生人为差错仍比较普遍，这给维修质量和飞行安全都带来了较大的威胁。

2 人为差错的诱因

2.1 恶劣的工作环境诱发了人为差错

飞机大多数时间都是露天停放，夏天炎热冬天严寒，长期伴随强大的噪声和油液污染等，恶劣的工作环境促成维修人员为躲避折磨，急于完成任务而违规走捷径，降低工作标准，滋生了“错、忘、漏”的发生。飞机舱室作业空间狭小，维修作业困难，多数部附件不容易接近，容易疏忽检测维护保养，进而引发故障的发生。飞机维修工作的性质决定了维修人员必须不时地忍受恶劣的工作环境，很多时候在付出巨大体力的同时还必须保持细致入微的注意力及精良的操作技巧，所有这一切都是对维修人员身体耐受力和坚守规章信念的挑战。

2.2 任务完成时间的制约诱发了人为差错

不管是部队还是地方航空公司，为保证各项战备、训练任务或飞机的高利用率、航班安全正点，要求飞机的完好率比较高，就我部而言经常飞机任务还在执行中，下一任务就已经下达，机务人员为保证战备训练任务按时完成，在有限的时间内要完成较多的工作，容易引发“错、忘、漏”等的发生。美国NASA航空安全报告系统收到的事件报告就是一个比较典型的例子：一架前起落架减震支柱完全没气的空客A320飞机被送到维修站，通过历史记录得知该机因相同的故障在别的维修站做过“快速维护”，按照维护手册要求，再次出现这种状况必须进行全面的检查维修，但维修经理为保证下一飞行任务的完成坚持只做“快速维护”，于是给起落架支柱充了氮气后就签字放行，留下了安全隐患。

2.3 维修人员思想波动诱发了人为差错

部队机务维护群体不同于地方航空公司人员相对稳定，俗话说“铁打的营盘流水的兵”。由于体制的制约，多数机务维护人员在岗位工作时间并不会长，缺少应有的专业训练和专业理论，对维修对象的基本构造、原理不清楚；基本操作技能低、检查方法不完善；发现和排除故障的能力不足；工作遗漏不彻底等，所完成的工作如果疏忽检查把关，很容易导致人为维修差错的发生。技术干部、专业技师第二次就业也促成了不稳定因素的存在，精力分配不当，心不在焉，工作杂乱无序，安于现状，扼制了业务水平和维护技能的提高。

2.4 偏离工作流程诱发了人为差错

FAA估算，航空维修人员通常在维修资料、工作程序上花费25%～40%的时间，做每一项工作前，需要较长的时间去理顺吃透工作程序，合理的利用好手册的支撑关系，才能对所做的工作确保科学维修，保证维修质量。有的维修者不愿执行繁琐的工作程序，对具体操作方法、步骤了解肤浅，工作凭经验或者存有侥幸心理，也就谈不上按手冊内容规范完成工作，导致维修差错发生。1990年6月10日，英国航空公司5390航班发生一起人为责任差错引发的飞行事故，原因是因为飞机维修工程师没有核实更换固定风档螺栓的规格，通过人为观察误认为一致，结果将90颗固定风档螺栓中的84颗换成了比规格直径略小的螺栓，结果导致空中风档玻璃脱落，险些造成飞行员吸出机外的飞行事故。根据人为因素理论，人在整个安全管理过程中是最不确定的因素，所以有效防范和控制人为差错对安全有着非常重要的作用。

2.5 不规范的资料误导诱发了人为差错

飞机维修的可靠性很大程度上依赖于事先编写好的工作程序，按手册标准化施工可以有效降低人为差错的发生。引进机型多数外文资料需翻译后使用，资料翻译用词不准确、语句生硬，容易造成理解偏差而导致维修作业产生指导性错误，本应该按手册要求的程序工作可减少工作失误，却引发被动人为差错。例如：在一个维修案例中，工卡编写者将服务通告中关键题翻译错误，“Clean”一词应译为“去底漆”，却译为“清洁”，误导了工作者，最终导致被动人为维修差错。

以某型飞机为例，厂商根据客户使用情况反馈和自身对产品的可靠性印证，不断对问题进行改进，维护手册更新快，服务信函、通报繁多，资料更新、落实滞后，会错过新的维修手段的即时实施。如飞机前起落架机轮压紧螺帽，厂商已经下发了服务信函，告知更改了手册中关于压紧螺帽的力矩，由于落实不及时，工作开展之前疏忽了对照英文手册而沿用了没有及时更新的中文手册，导致更改信息在实际的维修工作中没有得到有效的落实。

2.6 工作把关制度落实不到位诱发了人为差错

检查把关制度过于形式，有些维护人员依赖性强，片面的认为自己所完成的工作不会有问题，上级也会复查把关，就不再过问，我们应该相信人的工作责任心，但不能完全相信人不会有“错、忘、漏”，上级也不另外，相互把关是对工作质量的有效的保证。海军机务部队推广了读卡检查制度，诣在防止“错、忘、漏”的发生，但有些人读着读着就成了背诵卡片内容，不逐条逐句的去对照检查，失去了应有的检查把关作用。我部飞行史上曾发生过一起未放起落架着陆的人为责任事故，从负责起落架操纵的空中机械师到传达起落架收放口令的飞行机长和负责提示的地面指挥人员均没有把住关口，最终导致了飞行事故的发生。机务维修人员应该牢记：“多一道关口，多一道防线，多一份安全保障”。

3 人为差错的预防建议

外在因素的客观存在和维修人员自身的内因增加了发生维修差错的可能性，要想最大程度的减少维修过程中的人为差错，不能仅依靠说教，更多地是需要全面考虑工作环境、工作条件、工作程序、工作计划和人员培训等因素，维修管理职能部门对航空维修工作要高度重视，建议采取以下措施。

3.1 把诱发维修人员人为差错的诱因减小到最低

各项工作开展之前都会有引起人为差错发生的诱因存在，如何有效控制诱因因素要摆上工作前预想议程上来，外因和内因的存在容易诱发成实际的人为差错。一要避免维修人员作业强度超负荷，维修工作条件不具备，维修手段不完善，努力从管理层面提升能力和水平，有计划有组织的实施维修作业，并为之提供必要的实现途径。二要加大维修工作的资源投入，改善维修人员工作和生活环境，消除维修人员的思想顾虑，保持维修人员工作的稳定性、持久性，从而调动维修人员的工作积极性，使他们安心的投入到维修工作中，确保维修质量。

3.2 把对维修人员执行规章制度、按手册规范操作要求最高

生产厂商提供的各类手册是维修单位编制工作程序、检修工艺、任务工卡等维修文件的重要依据，维修文件是维修人员实施维修工作的基本依据和准则，严格执行规章制度和按手册规范操作确保飞行安全是航空维修工作的中心，是减少和预防人为差错的关健。避免因文件资料的不完善、不准确、不易懂产生源头上指导性的错误。引导维修人员合理利用好手册间相互的支撑关系，理清维修思路，注入先进的维修理念，力求科学精准维修。教育维修人员在落实规章制度的同时，要牢固树立“按章操作”和“全员质量参与”的思想，将“按章操作”变成全体维修人员的潜意识，变成自觉的个人工作行为。

3.3 把对维修人员预防差错的培训力度做的最好

定期的培训、复训工作是维修人员掌握维修技能、更新维修理念的关健，避免初始单一培训，单纯靠吃老本从事维修工作。只有对所从事的工作有清醒的认识，做到心中有数，才能顺利的开展工作。其一，加强对维修人员进行责任感与事业心的教育，让维修人员深刻了解到自身工作对于安全飞行的重要意义，从而以认真的态度对待每项工作。其二，加强维修人员对维修差错相关知识的学习，让维修人员认识到不遵守维修工作程序、工作法规会发生维修差错的必然性。还要让维修人员了解航空维修差错容易发生的时机，并集中精力完成维修工作。其三，对新加入的维修人员应该做好见习带教工作，在源头上为他们的维修作风养成打下良好的基础；实施严格的上岗考核机制，考核不过关的禁止上岗。其四，形成学习制度的常态化，在定期组织业务学习、经验交流的基础上，积极组织知识竞赛、岗位练兵、人为差错討论等活动，互补工作中的不足。

3.4 把对维修人员人为差错预防研究工作做的最细

航空维修人员是一切维修工作的基本要素，心理学认为，人是容易犯错误的，即便是扳动一个简单的开关，在反复几千次、上万次的操作过程中也存在出错的概率。墨菲定律也很好的说明了人们做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按照这种错误的做法去做，他忠告我们，面对自身缺陷时最好想的周到全面些。做好人为差错预防研究工作，有预见性的采取必要的工作预防措施，建立健全规章制度和标准操作程序，决不存有任何侥幸心理，防止偶然发生的人为差错导致灾难和损失。

笔者在一次任务中，偶遇一起地方航空公司给飞机加油结束后，为避免“错、忘、漏”等人为差错的发生，采取的工作结束后检查手段可以借鉴运用：加油结束后，油车司机绕车观察一圈后很标准的举起右手分三次指向他要检查的三个工作部位并稍加停顿：一是，飞机加油面板；二是，油车轮挡；三是油车与飞机静电释放的连接线，动作是乎有些夸张，但有效的避免了人为差错的发生。

4 结束语

人为差错的发生有其偶然性和必然性，是一个由量变到质变的过程，人为差错和数学误差一样不可避免，但可以无限度的减小。积极稳妥的采取有效预防措施，将人为差错被动发生转化为主动预防，全面质量管理的一个基本思想就是“预防为主”，维修人员人为差错管理应该从研究人为因素的相关性出发，事前对维修工作程序、工作方法，工作完成难度和参加工作的人员结构以及工作中可能出现的问题进行有效的评估，切实把人为差错管理的重点放到“事先预防上来”。

[责任编辑：田吉捷]