抽查临床输血病历持续改进反馈分析

2017-06-27王燕

实验与检验医学 2017年3期

关键词：申请单同意书病案

王燕

(新疆库车县人民医院输血科，新疆库车842000)

·输血与检验·

抽查临床输血病历持续改进反馈分析

王燕

(新疆库车县人民医院输血科，新疆库车842000)

目的通过对输血病历质量进行抽查评估分析，提高临床输血病历质量。方法对本院2014年、2015年、2016年输血患者出院病历的抽查结果进行回顾性分析及比较。结果抽查的1541份输血病历中，合格率分别为（62.5）%、（78.2）%及（91.6）%，2015年与2014年、2016年与2015年相比较均有显著性差异（P＜0.05）。结论定期抽查临床输血病历合理规范，结果纳入临床科室及医师的考核，通过持续改进提高输血病历质量。

临床输血；输血病历；对比分析

输血病历是临床治疗疾病与抢救患者实施输血的原始的客观证据，具有法律效力。临床医师应将患者输血前适应症评估、输血过程的监测和输血后疗效评价情况客观真实记入病历，并将输血治疗同意书、输血申请单、记录单等随病历保存[1]，确保病历完整可追溯。输血病历中核心部分：病程记录，必须及时准确无误记录，才能避免医疗纠纷，提高医疗输血质量与临床输血治疗水平。通过抽查本院2014年至2016年共1631份输血病历情况，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源2014年1月-2016年10月本院输血患者病历1541份，主要有ICU科、妇产科、脊柱创伤科、四肢关节科、泌尿外科、消化感染科、呼吸血液科等共15个科室。

1.2 方法以卫生部《医疗机构临床用血管理办法》（85号令）《临床输血技术规范》、《病历书写规范》、《卫生部三级综合医院评审标准（2011）》版为依据，建立本院输血病历评价标准，对本院输血病历进行抽查分析。

1.3 评价标准每份病历满分100分，95～100分为合格病历，95分以下为不合格病历。

1.3.1 输血知情同意书输血前向患者或近亲属告知输血目的和风险，并签署输血知情同意书，输血治疗同意书的填写质量直接关系到知情同意书的法律依据的完整性、有效性[2]。如果出现医疗意外，医院可能会陷入举证不能的不利境地。设置内容包括输注的血液品种、输注的次数，输血前检查：对准备输血的患者进行血型、血红蛋白、红细胞压积、感染性指标检测（肝功能，乙肝二对半，HIV， HCV，梅毒抗体）、报告单齐全，标本采集时间需在输血前（紧急、突发情况除外），不合格每项扣0.5分。

1.3.2 输血申请必须填写用血申请单，包括病人信息，血液品种，输血适应症，输血目的，申请医师签字，审核医师签字，输血前相关检查结果，申请时间等内容填写规范完整，输血申请缺项、未执行输血审批制度每项扣2分，内容填写不合格或不完整每项扣1分。

1.3.3 输血病程记录病程记录应详细完整，包括输血目的，输注成分、血型和数量单位，输注过程观察情况，有无输血反应等内容，输血治疗后进行输血效果评价。手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血和输血量应完整一致，输血量与发血量一致，不合格每项扣0.5分。

1.3.4 护理记录输血前进行双人核对，有输血开始15min、结束时病人情况及输血不良反应记录，不合格每项扣0.5分。

1.3.5 输血不良反应回报输血不良反应需及时回报到输血科（严重时尚需上报医务科），查输血不良反应是否及时处理及记录。不合格每项扣0.5分。

1.3.6 病历首页病历首页应有病人血型记录，未记录每项扣0.5分。

1.4 统计学分析数据采用SPSS 16.0软件进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2014年至2016年检查结果见表1及表2。

3 讨论

现代临床输血医学水平迅速发展，输血是抢救危重患者必不可少的手段，但同时也存在着一定的风险。输血医学作为一门新兴学科，近年来得到了较快的发展[3，4]，在当今血液资源紧缺的情况下，科学合理的用血，既能保证患者治疗效果，又能最大限度的减少患者因输血带来的风险，同时可以节约血液资源。科学、安全、合理输血追求的目标是一个不断持续发展的学科，不仅反映医务人员的技术水平，也能衡量医院的医疗管理水平，只有提高了用血合理性，才能提高输血疗效，降低输血治疗风险[5]。表1、表2数据分析：2014年至2016年我院输血病历质量合格率逐年明显提高，输血病程记录疗效评估改进效果明显，其次是输血申请单、输血治疗同意书，在未建立输血医疗质量检查制度前，大部分临床医生不重视输血前输血病程记录及输血后的疗效指标变化；输血治疗同意书填写不认真不严谨；输血申请单输血指症掌握不严格、遗漏上级审核医师签名；部分年轻医师用血法律意识和风险意识淡薄，欠缺工作责任心、输血理论专业知识等情况。本院根据《临床输血技术规范》等各项制度，规范了输血病历书写模式，切实落实日常对临床医师输血申请单、输血知情同意书、输血病程记录的监督检查，对有缺陷的输血申请单提出改正意见并退回进行针对性的培训和指导，并通过定期考核与公示的方法，使各部门工作人员明确各自的职责，严格执行医疗文书管理制度[6]。采取方法：⑴输血科从2014年开始，在输血管理委员会的指导下每周按照标准抽查部分临床输血运行病历、输血申请单、建立表格化的临床用血评估与评价体系，输血护理记录单及输血后效果评价表，内容全面、填写方便。采用输血表单的形式不仅能使输血前评估及输血后效果评价规范化，还可以提高输血病历的质量和完整性[7]。每月随机抽查分析评估输血病历，对结果进行统计分析上报医务科进行排序全院内网公示，纳入临床科室及医生的医疗质量考核。⑵在2015年1月，本院将输血病程记录模板嵌入电子病历系统，该模板内容包括血液出入库时间、适应症、输注目的、输注量、输血过程以及输血后的效果，保证了记录的完整性，同时也提高了输血病历的合格率。⑶自2016年1月起输血科做到抽查每一份输血运行病历（除特殊情况之外），对存在问题者及时督促医师或者护士限时整改，在临床科室的理解配合下，本院的输血病程记录合格率已达90.6%。从2014年到2016年本院的输血病历质量提高较大，但还有进步空间。

表1 2014年至2016年输血检查指标合格情况[n（%）]

表2 2014年至2016年输血病历合格率

为提高输血病历的质量，我院采取了以下措施：⑴使用临床用血信息管理系统软件，对整个输血过程进行实时动态监控，系统全程条码管理，条理清晰、权限明确，具有全面性、安全性、准确性及高效性等特点；可进一步提高输血记录的质量，并保证输血病历的完整性[8]。⑵输血管理委员会定期组织临床医生进行相关法律法规及病案书写规范的培训，并选取一些因书写有误引发医患纠纷的典型病历展开分析讨论，使医务人员对病案书写重要性有更加理性深入的认识[9]。⑶医院加强监管力度，输血科建立健全完整的质量管理体系，将全院输血工作纳入一体化管理[10]，不断提高临床输血管理和合理用血水平[11，12]，同时与临床科加强沟通协作，共同持续改进提高输血病历质量，防范输血医疗纠纷。

[1]卫生部.卫生部令第85号.医疗机构临床用血管理办法[s].2012.

[2]杨滢，李勤，杨建南.病案中医疗告知缺陷的分析[J].中国病案，2007，8（6）：16.

[3]李刚，陶红兵，王延昭，等.医疗质量与安全信息化监管系统架构研究[J].中国医院管理，2015，35（1）：17-18.

[4]刘小信，朱永宝，楚中华，等.山东省医疗机构输血科（血库）的现状调查[J].中国输血杂志，2011，24（9）：781-782.

[5]陈红.九江地区二级以上医院输血科（血库）督导检查回顾[J].实验与检验医学，2015，33（1）：123-125.

[6]王敏，潘健，姚萍，等.临床输血病历质量分析与探讨[J].临床输血与检验，2016，18（4）：330-332.

[7]刘光兰，罗媛媛，闵文艳.推行输血全过程表格化管理，提高临床合理用血水平[J].当代医学，2014，20（35）：12-13.

[8]张普山，叶汉深，彩霞.全程管理的临床输血信息管理系统的构建[J].中国输血杂志，2013，26（7）：677-678.

[9]魏寿忠，李晓红，陈依平.病案中输血记录缺陷的调查分析[J].中国病案，2009，10（4）：20-21.

[10]练正秋，邬文婧，康凯，等.1家三甲医院临床输血相关病历的调查分析[J].中国输血杂志，2012，25（12）：1306-1307.

[11]蒋绍玮，王霞，王秀菊.输血评估工作对促进临床合理用血的效果分析[J].临床血液学杂志（输血与检验），2014，5：868-869.

[12]计宁，雷蕾，汪为希.临床用血相关记录缺陷分析及管理[J].中国病案，2014，15（5）：14-16.