林锦喜，肖云浪，许献文，郭泽兴，范应祥，孔燕南，吴雪梅，许婉敏，刘冬雪

(佛山市南海区第五人民医院检验科，广东佛山528231)

降钙素原、C反应蛋白、全血乳酸三者联合检测对早期血流感染的诊断价值

林锦喜，肖云浪，许献文，郭泽兴，范应祥，孔燕南，吴雪梅，许婉敏，刘冬雪

(佛山市南海区第五人民医院检验科，广东佛山528231)

目的探讨血清降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、全血乳酸（LAC）三者联合检测对早期血流感染的诊断价值。方法选取2016年1月至2017年1月佛山市南海区第五人民医院急诊科和门诊科初诊患者，通过病史、症状和体征拟诊为疑似血流感染患者，再采用诊断金标准将疑似患者(研究对象)确诊分为血流感染组(90例)和非血流感染组(150例)。采用免疫化学发光法检测PCT，免疫比浊法检测CRP，全血仪器法检测LAC。采用循证检验医学的方法统计各联合指标的诊断价值性能指标。结果血流感染组PCT、CRP、LAC明显高于非血流感染组[(34.70±18.09)ng/ml vs(7.11±3.36)ng/ml；(69.14±34.41)mg/L vs(38.77±15.96)mg/L；(2.53±1.26)mmol/L vs(1.96±0.89)mmol/L，[P＜0.05]。PCT、CRP和LAC具有最高诊断正确率的诊断界值分别为2.96ng/ml、29.9mg/L和2.3mmol/L，依据指标联合诊断价值四格表获得指标并联和串联的各诊断价值参数，三项指标并联灵敏度98.9%(漏诊率1.1%)为最高，三项指标串联特异性96.0%(误诊率4.0%)为最高。结论PCT、CRP和LAC三者联合检测，能提高血流感染患者早期诊断的敏感性和特异性，具有重要的临床价值。

血流感染；降钙素原；C反应蛋白；全血乳酸；联合诊断试验

血流感染（BSI）通常是指细菌或真菌侵入血流而引起的一种严重的全身感染性疾病[1]，目前将败血症和菌血症统称为血流感染。国外统计数据表明，血流感染的死亡率为20%～50%，美国医院血流感染的发病率为25万例/年[2]；延长住院天数＞24天，治疗1例患者需要支付医疗费用＞4万美元[3]。据估计，每提前1h使用有效抗菌药物可增加7%～10%的生存率[4]。因此，研究血流感染患者早期诊断的指标显得尤为重要。血培养是诊断血流感染的“金标准”，但受到血培养本身条件的限制，培养时间较长，获取阳性结果至少需要24h左右，同时影响结果准确性的因素较多如：采血时机、采血量、标本采集前使用抗菌药物治疗、采集后是否有及时送检等。因检出率较低，在临床上往往容易延误治疗。随着医疗事业的迅速发展，临床更需要一种及时、准确、快速的感染性炎症标记物。因此，血培养并不能更好满足临床对血流感染早期诊断的需要。近几年来，发现的一种新型炎性因子-PCT，PCT的浓度与感染严重程度呈正相关，并随着炎症的控制和病情的缓解而降至到正常水平[5]。CRP作为急性炎症和组织损伤的一种非特异性指标，可作为血流感染早期诊断的辅助指标，同时也可鉴别细菌和病毒感染的一个首选指标[5]。LAC可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足的敏感指标，可作为早期疾病诊断的指标之一[6]。通过本次研究探讨单一指标和联合指标对诊断血流感染的临床价值，报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2016年1月至2017年1月佛山市南海区第五人民医院急诊科和门诊科初诊患者，因骤发寒战，高热，心动过速，呼吸急促，皮疹，肝脾肿大和精神，神志改变等一系列严重临床症状到急诊科和门诊科就诊，通过病史、症状和体查拟诊为疑似血流感染患者，疑似患者入选为研究对象，拟诊后3d内采用诊断金标准将疑似患者(研究对象)确诊分为血流感染组(90例)，其中男50例，女40例，平均年龄（70.0±12.1）岁。和非血流感染组(150例)。其中男80例，女70例，平均年龄（68.5±11.7）岁。2组年龄结构、性别比例差异无统计学意义。血流感染诊断金标准参照《卫生部颁布血流感染诊疗标准（2001年版）》[3]。

1.2 仪器与试剂使用法国梅里埃VIDAS免疫荧光分析仪检测PCT、全自动奥林巴斯AU-2700生化分析仪检测CRP、美国GEM Premier 3000全自动血气分析仪检测LAC、ATB细菌鉴定仪对细菌培养结果进行鉴定、BACT3D全自动血培养仪检测血培养，试剂为仪器配套试剂，所有操作严格按试剂盒说明书进行。血平板、巧克力平板由广州迪景公司提供。

1.3 方法研究对象于第2d清晨空腹抽取静脉血6ml，各放置3ml于分离胶管，轻轻颠倒混匀3次，标本2h内离心(3000r/min离心5min)并检测，同时抽取动脉血采用全血仪器法检测LAC浓度，正常值：0.5～2.2mmol/L，采用免疫化学发光法检测患者血清中的PCT，正常值：＜0.05ng/ml，采用免疫比浊法检测血清CRP浓度，正常值：(0.0-10.0)mg/L。

1.4 统计学处理采用SPSS 13.0对数据进行统计学处理，样品均数采用配对t检验，结果以平均值±标准差（x±s）表示，对实验结果用Kappa一致性检验，分析PCT、CRP、LAC和血培养结果的一致性，采用Logistic回归分析的方法研究对血流感染患者早期的诊断及预后评估的价值。ROC曲线评价三种指标对临床诊断血流感染的意义。采用指标联合诊断价值四格表获得指标并联和串联的各诊断价值参数指标，并分析血流感患者早期诊断的敏感性和特异性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流感染组和非血流感染组PCT、CRP及LAC结果的比较见表1。

表1 血流感染组和非血流感染组3个指标的比较

2.2 PCT、CRP及LAC在血流感染中的评价见表2。

表2 PCT、CRP及LAC在血流感染中的评价

2.3 ROC曲线下的面积(AUC)分别为PCT(0.860)＞CRP(0.712)＞LAC(0.711)，说明单一指标PCT对血流感染的诊断价值最高。见图1。

图1 PCT、CRP和LAC的ROC曲线图

2.4 指标联合用于诊断血流感染价值的评价依据Logstic二元或多元回归方程，将联合指标(并联)中的各单一指标整合为1个新指标(新变量)，依据指标联合诊断价值四格表(表3)获得指标并联和串联的各诊断价值参数，分别见表4和表5。

表4表明，3指标的并联比单一指标提高了诊断灵敏度，但诊断特异性下降。3指标并联灵敏度最高，为98.9%，但阳性的确诊价值只有35.3%。所以PCT、CRP和LAC三者并联联合检测，可考虑为最佳的血流感染筛查联合指标。

表5表明，3指标的串联比单一指标提高了诊断特异性，但诊断灵敏度下降。3指标串联特异性最高，为96.0%，但阴性的排除价值非常小(漏诊率62.3%)，所以PCT、CRP和LAC三者串联联合检测，可考虑为最佳的血流感染确诊联合指标。

3 讨论

血清降钙素原（PCT）是由116个氨基酸残基组成的糖蛋白质，是感染性疾病中重要的炎症因子之一，健康人血流中的PCT浓度非常低，＜0.05ng/mL。在炎症刺激状态下，机体各个组织、多种细胞类型均可产生PCT并释放进入血流循环系统，在感染开始后的最初3h即可测得，6～12h后可达到最高峰值，半衰期接近24h，且几乎不受肾功能状态、激素治疗的影响[7]。同时，PCT的浓度与感染的严重程度呈正相关[8，9]，动态监测PCT水平的变化可以判断病情的发展程度，PCT持续升高提示感染加重或治疗失败，PCT降低可以视为感染好转或治疗成功，监测PCT浓度可评估抗生素治疗的有效性及预后判断[10-12]，从而减少抗生素不必要的使用，使耐药性和不良反应的发生率大大降低。

全血乳酸（LAC）是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物，其测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足的敏感指标。当机体发生严重感染时，往往存在组织低灌注和细胞缺氧，血乳酸水平已升高，从而出现高乳酸血症。尤其是血流感染休克患者极易出现氧供与氧耗失衡、组织灌注异常。而血乳酸水平升高是组织灌注和氧输送不足的早期敏感指标，因此全血乳酸可作为早期疾病诊断及评估严重程度的指标之一[6，13]。

表3 指标联合的诊断价值四格表

表4 单一指标及并联对血流感染的诊断价值的评价

表5 指标串联对血流感染的诊断价值的评价

C反应蛋白（CRP）作为急性炎症和组织损伤的一种非特异性指标，在发热、各种炎症状态和感染时，血清CRP水平会明显增高，一般在感染后8～12h升高，36～48h达到高峰[14]，可作为血流感染早期诊断的辅助指标，同时也可鉴别细菌和病毒感染的一个首选指标[5]。但CRP对诊断细菌感染的特异度不高，在某些病毒性感染、外科手术后、自身免疫性疾病（如风湿热、系统性红斑狼疮等）、心血管系统疾病等，CRP也可明显升高，因此容易造成误诊。

通过本次研究，从表1可以看出，血流感染患者PCT、CRP及LAC比非血流感染患者的PCT、CRP及LAC显著升高，从附图1ROC曲线显示PCT在血流感染的早期临床诊断价值高于CRP和 LAC，但表4的单一指标中，PCT特异性只有54.7%，尚不能作为单一的标志物。单一指标诊断血流感染灵敏度欠佳，准确性不高，为了提高诊断价值，宜采用联合指标，并联较单一指标提高了诊断灵敏度，三项指标并联灵敏度最高，为98.9%，阴性的排除价值较大(漏诊率1.1%)，但诊断特异性下降；串联较单一指标提高了诊断特异性，三项指标串联特异性最高，为96.0%，阳性的确诊价值较大(误诊率4.0%)，但诊断灵敏度下降，诊断正确率不变或略有下降。在并联指标的研究中（表4），通过四格表，三者并联联合检测，可考虑为最佳的血流感染筛查联合指标。在串联指标的研究中（表5），通过四格表，三者串联联合检测，可考虑为最佳的血流感染确诊联合指标。

综上所述，PCT、CRP和LAC三者联合检测，能提高血流感染患者早期诊断的敏感性和特异性，指导抗生素的使用，有效降低细菌耐药率和患者死亡率的发生具有重要的临床价值。

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R446.62，R515.3

A

1674-1129(2017)03-0366-03

2017-03-02；

2017-04-19)

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.03.022

广东省佛山市卫生和计生局医学科研课题（编号：20160 189）