陈江艳，刘春霞

(南通瑞慈医院检验科，江苏南通226010)

提高新生儿血培养准确性的方法探讨

陈江艳，刘春霞

(南通瑞慈医院检验科，江苏南通226010)

目的通过新生儿血培养全过程的质量控制，提高血培养的准确性，更好的合理应用抗菌药物。方法收集2015年至2016年的NICU164例血培养结果，对血培养阳性菌株进行分离和药物敏感性分析，结合临床病情确认病原菌株和污染菌株。结果164例血培养中检测出54例阳性菌株（32.9%），革兰阳性菌50例（92.5%），凝固酶阴性的皮肤常居菌32例与临床资料综合分析后确认有13例污染菌，占血浆凝固酶阴性葡萄球菌的40%（13/32）。结论新生儿血培养应重视分析前标本留取、分析中规范性操作和分析后结果报告的全过程质量控制，从而提高血培养的准确性和真阳性率。

新生儿；血培养；污染菌；准确性

近年来，随着侵入性检查、治疗和内置中央静脉导管的普遍开展，新生儿菌血症的发病率明显增加[1]，然而血培养存在着一定的污染率，如何判断分离菌是病原菌还是污染菌显得尤为重要。有关血培养污染率国内外文献报道存在着较大差异[2-5]。不少学者试图通过根据阳性报警时间和双侧双瓶的方法排除假阳性率，但新生儿体重小，血量少，增加培养瓶和培养次数容易造成新生儿医源性贫血，故如何提高新生儿血培养的准确性成为人们关注的焦点。我们收集了我院2015年1月至2016年11月的NICU血培养结果并对培养的阳性菌株进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 标本来源我院2015年1月至2016年11月的血培养标本164例。

1.2 仪器与试剂法国梅里埃Bact/Alert 60全自动血培养仪，使用配套的血培养儿童瓶；细菌鉴定及药敏试验使用梅里埃ATB细菌鉴定仪及其配套试剂。

1.3 检测方法

1.3.1 标本的采集患儿高热或寒战时无菌操作采静脉血，一般儿童1～3ml/瓶[6]，注入中和抗生素儿童瓶置梅里埃Bact/Alert 60全自动血培养仪培养。

1.3.2 当仪器阳性报警后涂片革兰染色镜检，作为一级报告及时初报临床医生，并转种血平板、麦康康平板、沙保罗平板等进行分离培养与鉴定。药敏质控菌株为大肠埃希菌（ATCC25922）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）均购自江苏省临床检验中心。

1.4 判断标准

1.4.1 菌血症的临床标准菌血症临床标准应当符合以下至少1项条件：具有感染体征，初次血培养阳性标本采集的当日体温≥38℃，发热不能用其他原因解释；脓毒血症性休克，白细胞升高或核左移，具有弥漫性血管内凝血病变；具有由皮肤菌群引起的危险因素，如长期静脉插管或异体移植物；用敏感的抗菌药物治疗有效，或拔出导管或异物后感染得到控制；多次血培养为同一种细菌或1次血培养但从其他感染部位或导管尖端分离到相同的病原菌，且耐药性也相同[3-5]。

1.4.2 污染菌的临床标准无明显发热及危险因素（如免疫功能低下或侵入性操作），发热可由其他肿瘤免疫等原因解释，且无明显的感染体征，虽有上述危险因素但多次培养证明为其他致病菌，使用抗菌药物治疗无效，仅一次培养阳性且为皮肤正常菌群，或一次培养出2种以上的皮肤正常菌群[3-5]。

1.4.3 综合分析结合病史、临床症状、实验室数据（包括阳性报警时间、多瓶培养结果、其他部位培养结果、白细胞计数、中毒颗粒等）和其他数据（包括放射影像结果、病理学结果、抗菌药物治疗后的效果、患者疾病的发展变化）等综合分析，最后确定菌株的临床意义

2 结果

2.1 病原菌的种类和构成2015年至2016年的164例血培养阳性54例，阳性率为32.9%，金葡菌6例（3.7%），凝固酶阴性葡萄球菌32例（19.5%），其他（肠球菌、链球菌、不动杆菌、大肠埃希菌）16例（9.8%）。凝固酶阴性葡萄球菌占血培养阳性的59.2%（32/54）。见表1。

表1 164例血培养阳性病原菌的种类和构成比

2.2 可能污染菌与临床资料的符合情况按照评估标准，我们将凝固酶阴性的皮肤常居菌32例与临床资料综合分析后确认有13例为污染菌，占血浆凝固酶阴性葡萄球菌的40%（13/32），只有8例溶血葡萄球菌、6例表皮葡萄球菌和5例人葡萄球菌不在污染之列，其他革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均与临床资料相符合。

2.3 革兰阳性球菌的药物敏感试验结果见表2。

3 讨论

血培养出现阳性结果时，对于微生物室和临床医生来说最难判定的问题就是确认在血培养瓶生长的细菌是导致血流感染的真正病原体还是污染菌。如果是污染菌，那么患者可能会接受不必要的抗菌药物治疗，这将导致药物的滥用和耐药性的发生。如何提高血培养的准确性，减少污染和“假阳性”的发生率，是目前要解决的问题。由于新生儿体重小，总血量少，不适合多次多瓶血培养，控制好检验全过程的质量问题显得尤其重要[7]，规范分析前采血和加强分析后与临床的沟通是关键，我们从选择血培养的时机、采集血培养时间、采血量、严格采血步骤以及阳性结果的综合分析几方面进行阐述。

首先选择血培养时机，严格掌握血培养指证，合理应用血培养。其次是选择采集血培养的时间，一般在寒战或体温高峰到来之前（通常在下午）采血或使用抗菌药物之前采血。如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗，则应该在下一次用药前采血培养。再就是血标本采集量，细菌的检出率依赖于足够的血量，婴幼儿以患儿的体重为根据，一般为1～3ml。还有采集步骤的无菌操作，一份正确采集而不被污染的标本是提供准确、可靠结果的关键。污染物的来源有多种：患者的皮肤、采样的器材、工作人员的手或是环境等。本实验培养出的阳性菌株，凝固酶阴性的葡萄球菌中13例污染菌均皮肤常居菌，占血浆凝固酶阴性葡萄球菌的40%，与徐雅萍报道的血培养中凝固酶阴性葡萄球菌的污染率为44.76%一致[8]，但明显低于李天娇等报道的新生儿血培养中凝固酶阴性的葡萄球菌污染率为78.8%[4]，还有待于增加标本量以进一步观察。在某种特定的条件下皮肤常居菌也可能引起严重的感染，文献报道血培养中有20%凝固酶阴性的葡萄球菌造成导管相关性感染[9，10]，本实验检测出的54例阳性菌中，19例为患者的病原菌，占凝固酶阴性葡萄球菌的60%。

表2 革兰阳性球菌的药物敏感试验结果

本实验中还发现164例血培养的54例阳性标本50例为革兰阳性球菌，占阳性菌株的92.5%，金黄色葡萄球菌对青霉素和苯唑西林的耐药达到100%，凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素和苯唑西林的耐药达到100%和88%，与徐祖龙和朱芳的报道存在一定差异[11，12]，未出现耐万古霉素葡萄球菌株。无乳链球菌药物敏感性较好；粪肠球菌对万古霉素和高浓度的庆大霉素和链霉素敏感，但对青霉素耐药。

目前关于菌血症的各种临床研究已经为区别病原菌和污染菌提供了一些指导性方案[13]，但还没有一个区别病原菌和污染菌的金标准。有研究认为，血清降钙素原水平可以作为判断血流感染的一项指标，并能在一定程度上预测感染的程度及结局[14，15]。根据培养出的细菌种类进行分析，结合病史、临床症状、实验室数据如白细胞计数、急性时相反应指标等进行综合分析，最后确定阳性菌株的临床意义。

[1]党好，张任飞，潘淑，等.2014年血培养病原菌分布及耐药性分析[J].实验与检验医学，2015，33（4）：487-489.

[2]Schifman RB，Strand CL，Meier FA，et al.Blaood culrure contamination：a College of American Pathologists Q-Probes study involving 640 institutions and 497134 specimens from adult patients[J]. Arch Pathol Lab Med，1998，122(3)：216-221.

[3]叶智颖，吕火祥，魏取好，等.1550例血培养阳性报警时间与分离菌种类分布的分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（10）：2106-2108.

[4]李天娇，钟海英，郭红荔，等.新生儿血培养出凝固酶阴性葡萄球菌的分析[J].中国实验诊断学，2010，14（9）：1451-1453.

[5]关幼华，周金凤，区云枝.血培养菌种分布与阳性报警时间的意义[J].检验医学，2013，28（4）：263-266.

[6]倪语星，尚红.临床微生物学与检验[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2013：22-23.

[7]伍云霞，汤丽艳，郑玉强，等.儿童血培养病原菌分布及耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2015，36（10）：1332-1335.

[8]徐雅萍，罗燕萍，周光，等.凝固酶阴性葡萄球菌所致血行感染的相关研究[J].中华医院感染杂志，2006，16（2）：224-226.

[9]Vergnano S，Sharland M，Kazembe P，et al.Neonatal sepsis：an international perpective[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2005，90(3)：220-224.

[10]欧阳颖，梁立阳，苏浩彬，等.新生儿败血症病原学分析[J].中国新生儿杂志，2007，22(5)：302-303.

[11]徐祖龙，张亚明，董苏荣.90例小儿败血症细菌培养与药敏结果分析[J].现代检验医学杂志，2013，28（1）：152-155.

[12]朱芳，张莉，程利，等.266株血培养病原菌及耐药性分析[J].实验与检验医学，2015，33（6）：796-798.

[13]曾蓉，王薇，王治国.常规血培养污染监测的质量保障措施[J].现代检验杂志，2012，27（6）：160-164.

[14]Hattori T，Nishiyama H，Kato H，et al.Clinical value of procaleitonin for patients with suspected bloodstream infection[J].Am J Clin Pathol，2014，141（1）：43-51.

[15]徐桂珍，李胜涛，史文元，等.郴州地区儿童血培养病原菌构成及耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2015，36（10）：1389-1391.

R446.5

A

1674-1129(2017)03-0356-03

2016-09-14；

2017-01-26)

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.03.019

南通市科技局资助项目（编号：qyz15084）

刘春霞。