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手术后胸骨哆开的原因与处理体会

2017-06-21张正刚向道康朱西安高鲁方

中西医结合心血管病电子杂志 2016年34期
关键词:纵膈胸骨清创

张正刚++向道康++朱西安++高鲁方

【摘要】目的 探讨本院心脏手术后胸骨哆开的原因及处理体会。方法 回顾分析2010年1月~2016年3月我院行正中开胸心脏手术后并发胸骨哆开的病例21例,总结探讨其病因及预防、治疗经验。结果 本组中21例患者于术后7~15天出现切口渗出淡血性粘液,敞开换药发现钢丝松动、胸骨哆开。21例中均经二次开胸行胸骨固定术,同时加强营养支持治疗,全部治愈,伤口平均愈合时间(13.13±6.34)天,隨访3~6个月,19例均愈合良好,2例患者出院2个月切口愈合不良,经切口换药15~20天愈合。结论 术前患者合并营养不良、贫血、肥胖、术中胸骨锯开不对称、二次开胸止血、剧烈咳嗽、白细胞异常增高及胸骨钢丝缝合缘过少等易至胸骨哆开,术前加强营养支持,纠正贫血,术中严格止血,改进缝合技术及控制术后剧烈咳嗽,可减少其发生率。对术后胸骨哆开病例早发现、果断行胸骨固定术,预后满意。

【关键词】心脏手术;胸骨哆开

【中图分类号】R619 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.34.0.02

心脏手术后胸骨哆开是经胸正中切口的严重并发症之一,其发病率为0.5%~5%[1],延长患者住院时间,增加医疗费用,对病人心理造成严重伤害及增加死亡率(0.5%~20%)[2]。现回顾性分析我院心脏手术后并发胸骨哆开21例,对其发生的可能原因、诊断及正确处理的经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月~2016年3月本院心脏外科21例患者分别于术后7~15天,平均(8.12±3.63)天出现胸骨哆开。21例病人中男性12例,女性9例,年龄26~67岁,平均(49.43±8.21)岁;体重35.6~81 kg,平均(53.34±8.52)kg。术前合并贫血2例(9.52%),肥胖3例(14.28%),营养不良6例(28.57%),高尿酸血症7例(33.33%)。术前心功能Ⅱ级者4例(19.04%),Ⅲ级16例(16.19%)。7例(33.33%)患者为三支冠脉病变。体外循环下搭桥2例(28.5%),非体外循环下搭桥5例(23.8%),二尖瓣置换6例(28.57%),二尖瓣置换、主动脉瓣置换10例(47.61%),手术时间3.5~5 h,平均(4.2±1.03)h,均游离左内乳动脉及大隐静脉,搭桥数2~3支,平均(2.12±1.01)支;术中发现明显骨质疏松者11例(52.38%);白细胞异常增高3例(14.28%)。

1.2 临床表现

患者切口疼痛明显,翻身或改变体位时自觉有骨察感,切口换药时发现切口渗出灰白色液体,予敞开换药,发现钢丝松动、胸骨哆开。

1.3 手术方法

所有患者胸骨哆开诊断明确后,均在全麻气管插管下行清创胸骨钢丝固定术,术中经原切口入路,取出松动钢丝,彻底清创病理性肉芽组织及死骨,取部分组织送微生物检测及药敏实验。稀释碘伏、双氧水冲洗切口,胸骨后置引流管,有感染患者胸骨上窝经皮放置纵膈冲洗管,用成人胸骨钢丝(6号)“8”字缝合固定胸骨,全层缝合皮下组织及皮肤。术后胸带加压固定,术毕转ICU重症监护治疗,平稳后转普通病房治疗。术后平均住ICU时间为16.7 h,呼吸机辅助时间为8.76 h,其中有3例使用时间超过了72 h。

2 结 果

患者于发现切口渗出后予敞开换药,发现钢丝松动、胸骨哆开后1~2周内行再次开胸胸骨固定术,2例胸带加压固定保守治疗2周后效果不佳,行再次开胸胸骨固定术。二次开胸时发现钢丝松动胸骨裂开9例,胸骨被钢丝勒断12例,胸骨前后均有白色纤维板形成,胸骨后有少量渗出,分泌物培养肠球菌6例。二次开胸清创,彻底清除白色病理性肉芽组织,应用双氧水、抗生素及稀碘伏溶液反复冲洗创面,松解增生的纤维组织、肌肉层,胸骨行钢丝“8”字缝合闭合胸骨,全层缝合皮下组织及皮肤。术后胸带加压固定,加强支持等治疗2~3周后,胸廓稳定。21名患者均治愈出院,伤口平均愈合时间(13.13±6.34)天。2例患者出院2个月切口愈合不良,经切口换药15~20天愈合。术后随访3~6个月,胸廓稳定,无胸骨并发症。

3 讨 论

胸骨哆开对心脏手术后病人的呼吸和循环功能稳定有明显影响[2]。临床上引起胸骨哆开的原因很多,最常见原因为纵膈感染和术后胸骨钢丝固定不结实[3]。Peterson等[4]研究发现,冠心病患者行左侧乳内动脉移植术,可减少同侧胸骨90%的血流供应,由于术后胸骨血供明显减少,发生切口感染几率增加。有文献报道,心脏外科术后深部切口感染的发生率0.4%~5.0%,切口感染易引起切口哆开[5]。本组3例患者拔除心包、纵膈引流管后出现不能解释的白细胞异常增高,术7~8 d,切口红肿、渗出灰白色粘性液,咳嗽时有骨擦感,敞开换药发现为胸骨松动、哆开。因此,对不能解释的异常白细胞增高,应考虑切口愈合情况。对于胸骨哆开单纯换药保守治疗很难一期愈合,不仅增加了住院时间同时也增加了患者的心理负担及痛苦。由纵膈感染所致的胸骨哆开,应及早行清创胸骨重新固定术,继续依据药敏抗感染治疗;一次性清创缝合可以缩短住院时间,提高治愈率,节约医疗资源[6]。本组2例此类患者行通畅引流、切口换药治疗20天左右,创面渗出多,未见新鲜肉芽组织生长,随即行切口彻底清创胸骨固定。虽切口清创术后9~10天痊愈出院,但给病人增加了痛苦,延长了住院时间。再次胸骨固定时,术中应彻底清创病理性肉芽组织,切除死骨;胸骨固定要牢固,常规行胸骨后纵膈置引流管,保持术后引流通畅;如合并感染,行胸骨上窝经皮置纵膈冲洗管,术毕予1%聚维酮碘溶液冲洗纵膈,依据药敏予静脉滴注抗生素抗感染治疗。

总之,胸骨哆开是可以预防的,术前积极治疗营养不良、贫血、低蛋白血症等。术中规范操作,认真止血;有研究发现二次开胸止血发生胸骨切口感染及纵膈炎的几率是11.1%,是其他原因需再次手术患者的3倍,且及时手术,可减少切口感染的可能性[7]。术毕钢丝固定胸骨对位要准确,松紧适度,合拢胸骨前尽量刮除胸骨骨髓腔内骨蜡,以便促进胸愈合。对于老年患者、营养不良、严重贫血、肥胖、糖尿病、骨质疏松等患者常规经肋间“8”字减张缝合。术后胸带包扎固定胸廓,患者术后心功能差,频发咳嗽、咳痰,应积极改善心功能,雾化吸入促进排痰,必要时予镇咳治疗可减少胸骨哆开的发生。一旦发现胸骨哆开,应积极术前准备,果断采取切口清创胸骨固定术;术后加强营养及全面支持治疗。

参考文献

[1] Martin Kalába, Jan Karko?kab,Milan Kamínekc,et al.Reconstruction of massive post-sternotomy defects with allogeneic bone graft: four-year results and experience using the method[J].Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery,2016,22(3):305-313.

[2] 赵子牛,程兆云,王 圣.冠状动脉搭桥术后胸骨哆开的原因分析与诊治.武汉大学学报志,2012,33(6):909-911..

[3] 刘 冬,王文璋,蔡爱兵,等.心脏手术后深部胸骨切口感染修复与重建189例临床分析.中华外科杂志,2015,53(3):193-196.

[4] Kristensen KL,Rauer LJ,Mortensen PE,et al. Reoperation for bleeding in cardiac surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,14(6):709-13.

本文编辑:李 豆

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