刘之枫　李蜀豫

【摘要】 目的 探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗早期胃癌及胃癌前病变的价值。方法 20例早期胃癌及胃癌前病变患者为研究对象， 均采用ESD治疗， 分析患者基本资料、手术情况， 整块切除率、完整切除率、术后并发症发生情况、患者预后随访情况。结果 患者病变大小（1.4±0.6）cm； 病变部位： 贲门胃底部5例、胃体部5例、胃窦部6例、其他4例；病变形态：Ⅰ型（隆起型）8例、Ⅱ型（浅表型） 4例、Ⅲ型（凹陷型）8例；病理分型：早期胃癌10例、高级别瘤变10例；手术时间（63.54±12.43）min。患者整块切除率为95%（19/20）、完整切除率为 90%（18/20）， 患者术后发生2例出血、1例穿孔， 并发症发生率为15%（3/20）。对患者随访1年， 无一例患者出现胃癌复发。结论 ESD治疗早期胃癌及胃癌前病变疗效肯定， 肿瘤切除率高， 术后复发低。

【关键词】 内镜黏膜下剥离术；早期胃癌；胃癌前病变

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.028

胃癌是世界范围内的恶性肿瘤之一， 胃癌早期症状不典型， 发展迅速， 发现时属中、晚期， 巳经处于我国居民癌症病例数中的第四位， 从全球流行病学调查显示， 中国、日本属于高发区。ESD为微创技术， 创伤性小、并发症少， 与内镜下黏膜切除术相比， 可以一次性切除较大的病变， 同时可以进行病理诊断， 为早期胃癌及胃癌前病变的治疗提供了基础[1]。本文拟收集2014年2月～2016年2月本院诊断为早期胃癌及胃癌前病变的患者， 分析ESD的治疗价值。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2014年2月～2016年2月本院诊断为早期胃癌及胃癌前病变的患者20例。患者平均年龄（52.4±16.4）岁， 男11例， 女9例。

1. 2 入选标准 ①分化型黏膜内癌、胃黏膜高级别上皮内瘤变。②知情同意。

1. 3 排除标准 ①淋巴结转移者。②病灶已侵犯固有肌层者。④不能耐受手术者。

1. 4 手术方法 气管插管全身麻醉， 建立气腹， 注意腹腔、盆腔， 确定病变位置， 上腹部正中做切口， 直视下切除标本， 并行消化道重建， 放置引流管。0.2%靛胭脂染色确定病变范围， 于病变周围约 0.5 cm 处用 Dual 刀进行标记。黏膜下注射使整个病变隆起。环形切开黏膜， 沿标记点外侧对病灶环形切开至黏膜下层。黏膜下剥离， 从切边缘对病灶剥离， 间断向黏膜下注射， 保持在黏膜下层剥离。用钛夹处理创面血管， 预防迟发性出血和穿孔。切除的整块及时送检， 获取病理结果。

1. 5 观察指标 ①患者基本资料及手术情况。②患者整块切除率、完整切除率及术后并发症发生情况。③患者预后随访情况。

2 结果

2. 1 患者基本资料及手术情况分析 患者病变大小（1.4±

0.6）cm； 病变部位： 贲门胃底部5例、胃体部5例、胃窦部6例、其他4例；病变形态：Ⅰ型（隆起型）8例、Ⅱ型（浅表型）4例、Ⅲ型（凹陷型）8例；病理分型：早期胃癌10例、高级别瘤变10例；手术时间（63.54±12.43）min。

2. 2 患者整块切除率、完整切除率及术后并发症发生情况 患者整块切除率为95%（19/20）、完整切除率为 90%（18/20）， 患者术后发生2例出血、1例穿孔， 并发症发生率为15%（3/20）。

2. 3 患者预后随访情况 对患者随访1年， 无一例患者出现胃癌复发。

3 讨论

ESD治疗早期胃癌及癌前病变得到循证医学的认可。日本、美国发布了胃癌指南中也将ESD用于早期消化道病变中的治疗[2]。与传统内镜下黏膜切除术方法相比， ESD 可完整切除病灶， 同时根据病理结果判断是否有病灶残留。据报道ESD 治疗早期胃癌的病变整 块切除率约为 83%～98%[3]。

ESD手术后主要并发症为出血和穿孔[4]。本研究中， 发生2例出血、1例穿孔。ESD手术出血分为术中和术后出血两种， 术中出血多为大动脉喷射性出血， 量较多， 术后迟发性出血表现为呕血或黑便， 需要内镜下止血， 发生率为 0.4%～8.5%。肿瘤的位置与出血有一定的联系， 胃上 2/3 的病变比胃下 1/3 的病变易发生大出血， 与手术难度大， 血管分布相关[4]。通过文献检索法发現， ESD术中出血者， 一般均可以通过内镜进行止血， 较少需转外科手术。这就需要手术者充分准备， 操作中尽量使黏膜下层充分抬起， 利于剥离， 注射肾上腺素可以使小血管收缩。还有学者指出对于病灶大者， 需要剥离时间相应增加， 会增加出血风险。有学者指出ESD术中胃穿孔较易发生在中、上 2/3 （发生率为1.2%～4.1%）， 穿孔的发生与近端胃壁薄、病变合并溃疡等有关， 还有学者认为电凝易损伤黏膜下层也是造成穿孔的原因。小穿孔可自行愈合， 大穿孔需要进行积极对症处理。

有研究[5]对108例早期胃癌患者进行随访， 结果显示ESD 的整块切除率为92.6%（100/108）， 复发率为0.9%（1/108）。本次研究中对20例患者随访1年， 无一例患者出现胃癌复发， 患者整块切除率为95%（19/20）、完整切除率为 90%（18/20）， 患者术后发生2例出血、1例穿孔， 并发症发生率为15%（3/20）。基本与文献报道一致。

综上所述， ESD治疗早期胃癌及胃癌前病变疗效肯定， 肿瘤切除率高， 术后复发低。

参考文献

[1] 崔盈盈， 卢忠生， 令狐恩强. 内镜黏膜下剥离术对治疗早期胃癌的临床应用价值.胃肠病学和肝病学杂志， 2013， 22（4）：341-343.

[2] 孟曼， 令狐恩强， 卢忠生， 等. 直肠神经内分泌肿瘤内镜下诊治153例分析. 解放军医学院学报， 2014， 35（6）：558-560.

[3] 周平红， 蔡明琰， 姚礼庆. 消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术的专家共识意见. 诊断学理论与实践， 2012， 11（5）：531-535.

[4] 吴浩， 邹文斌， 刘枫， 等.早期胃癌及癌前病变内镜下切除治疗现状及进展.中国实用内科杂志， 2014， 5（5）：530-538.

[5] 王伟， 李兆申. 消化道早期癌肿内镜治疗现状与评价. 中国实用外科杂志， 2009， 29（1）：30-32.

[收稿日期：2017-02-17]