姜 勇 唐晓慧

(西宁市第三医院麻醉科，青海 西宁 810005)

高原低氧环境下胸椎旁神经阻滞对老年开胸患者应激反应、循环功能及术后镇痛的影响

姜 勇 唐晓慧

(西宁市第三医院麻醉科，青海 西宁 810005)

目的 探讨胸椎旁神经阻滞(TPVB)对高原低氧环境下老年开胸患者应激反应、循环功能及术后镇痛效果的影响。方法 选择2013年4月至2015年4月拟行开胸手术的老年患者86例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各43例，均给予全身麻醉，对照组术后采用静脉自控镇痛，观察组采用超声引导下胸椎旁神经阻滞，比较两组不同时点应激反应、循环功能、疼痛程度及不良反应。结果 气管插管即刻(T1)、气管插管后30 min(T2)、手术结束时(T3)观察组血清肾上腺素(E)、去肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量均明显低于对照组(P<0.001)；T1、T2、T3时点，观察组心率(HR)明显高于对照组，平均动脉血压(MAP)明显低于对照组(P<0.05)；术后1、6、24、48 h，观察组静止和咳嗽、活动状态时疼痛评分均明显低于对照组(P<0.05或P<0.001)；术后恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应明显低于对照组(20.93% vs 73.71%,9.30% vs 25.58%,2.33% vs 27.91%)(χ2=3.957～10.965,P<0.05,P<0.001)。结论 超声引导下TPVB麻醉有助于减轻高原地区低氧环境下老年开胸手术患者应激反应，维持血流动力学相对稳定，缓解术后疼痛程度，减少术后并发症的发生。

高原低氧环境；胸椎旁神经根阻滞；循环功能；镇痛

胸椎旁神经根阻滞(TPVB)是将局麻药注射到椎体两侧出椎间孔的脊神经根附近,通过抑制椎旁脊神经传导达到镇痛的效果〔1〕。TPVB仅阻滞手术侧躯体，对机体正常的生理功能影响轻微，不抑制心交感神经,血管不扩张，心肌收缩力减弱不明显，对心血管功能影响较小〔2〕，在乳腺癌根治术、开胸手术的麻醉和术后镇痛方面均取得了较好的效果〔3,4〕，但少有应用于高原低氧环境下老年开胸手术的文献报道。本文旨在探讨高原低氧环境下TPVB对老年开胸患者术后应激反应、循环功能及术后镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取西宁市第三医院2013年4月至2015年4月拟行开胸手术的老年患者86例，均符合开胸手术的诊断标准，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，排除在高原地区居住5年以下、急诊手术、胸椎双侧手术、有酒精、镇痛、麻醉药物依赖史及合并精神疾病者。男62例,女24例；年龄60～82〔平均(70.36±4.59)〕岁；体重44～75 kg，平均(63.57±5.28)kg；疾病类型：肺癌36例，食管癌41例，纵膈肿瘤9例。经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书，采用随机数字表法分为观察组和对照组各43例，两组性别、年龄、体重、ASA分级、疾病类型等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 所有患者麻醉前30 min肌注阿托品(华润双鹤药业股份有限公司，批准文号：国药准字H11021086)0.5 mg。入手术室后常规建立静脉通道，连接心电监护仪监测心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。面罩给氧，静脉注射米达唑仑2～4 kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、顺工阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg作麻醉诱导，气管插管后用呼吸机控制呼吸，保持呼吸频率12～14次/min，设定潮气量8～10 ml/kg，呼吸比1∶2，控制聚对苯二甲酸乙二醇酯(PET)在35～40 mmHg。术中静脉注射丙泊酚1～3 mg/kg、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg维持麻醉并间断使用肌松药罗库溴铵；手术结束时，清除呼吸道分泌物，患者恢复自由呼吸时，给予新斯的明40 μg/kg、阿托品15 μg/kg后拔管。

观察组术毕行超声引导下TPVB，患者取右侧卧位，低头、弓背，选择开胸侧切口所在肋间距脊柱中线1.5～2.0 cm的椎旁间隙穿刺，使美国GE公司生产的a-200E型彩超诊断仪，超声线阵探头7.5 MHz，将超声探头放置在横突平面，保持探头与脊柱垂直，外侧高回声带即为壁层胸膜，探明肺脏、肋骨，胸椎旁神经位于肋骨、横图和肋横图韧带所组成的三角中。获取椎旁间隙超声图像后，使用20 G局麻针(Braun,德国)，于超声探头一侧进针，超声实时引导下进针至椎旁间隙，试抽无回血和气体后，注入0.375%罗哌卡因与舒芬太尼5 μg混合液，3～5 ml/每点，20 min后监测阻滞平面。

对照组术后应用舒芬太尼镇痛泵静脉自控镇痛(PCIA)。镇痛泵配方及设定：舒芬太尼2 μg/kg+雷莫司琼0.3 mg+0.9%生理盐水100 ml，持续自控输注速率2 ml/h，镇痛泵单次自控剂量0.5 ml/次，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

1.3.1 应激反应 麻醉诱导前(T0)、气管插管即刻(T1)、气管插管后30 min(T2)、手术结束时(T3)，采集两组患者静脉血4 ml，3 000 r/min离心10 min(离心半径3 cm)取血清，采用日立7600型全自动生化分析仪检测肾上腺素(E)、去肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量，采用酶联免疫吸附法检测，所有试剂均购自武汉博士德生物工程有限公司。

1.3.2 循环功能 麻醉诱导前(T0)、气管插管即刻(T1)、气管插管后30 min(T2)、手术结束时(T3)，采用德国PHILIPS Agilent M1205 V54多功能监护仪监测HR、平均动脉血压(MAP)等指标。

1.3.3 疼痛程度 术后1 h(T5)、6 h(T6)、24 h(T7)、48 h(T8)，采用视觉模拟疼痛评分(VAS)〔5〕评估安静及咳嗽、活动状态下切口的疼痛程度，赋值0～10分，0分表示无任何疼痛,10分表示疼痛无法忍受。

1.3.4 不良反应 统计两组恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡等不良反应发生情况，呼吸抑制是指呼吸频率<10次/min或SpO2<90%。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0软件进行单因素方差分析或t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1 应激反应 T0时点，两组血清E等指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；T1、T2、T3时点，两组均明显高于T0时点，且观察组均明显低于对照组(P<0.05,P<0.001)。见表2。

表2 两组不同时点应激反应指标比较

与T0时点比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.001

2.2 循环功能 观察组不同时点HR、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2、T3时点，对照组HR明显低于T0时点，MAP明显高于T0时点(P<0.05)，观察组HR明显高于对照组，MAP明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 术后疼痛程度 术后48 h内，观察组安静和咳嗽、活动状态时疼痛评分均明显低于对照组(均P<0.001)，见表4。

表3 两组不同时点循环功能指标比较±s,n=43)

与T0时点比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

表4 两组术后疼痛程度比较

与对照组比较：1)P<0.001

2.4 不良反应 观察组恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应明显低于对照组(P<0.05,P<0.001)，两组术后嗜睡比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组术后不良反应比较〔n(%),n=43〕

3 讨 论

开胸手术疼痛刺激大，患者应激反应强烈，术后疼痛、咳痰困难发生率高，影响术后患者的恢复〔6〕。高原地区老年患者由于长期生活在低氧低压环境中，循环和呼吸系统指标和普通地区人群有较大的差异，表现为呼吸频率快、动脉氧分压低，血液中红细胞和血红蛋白含量高〔7〕。加上老年患者各器官功能生理性退变，手术应激反应更为明显，对麻醉质量及镇痛效果的要求更高〔8〕。

胸段硬膜外阻滞是既往临床常用的术后麻醉方法，但胸段硬膜外阻滞技术难度大，穿刺过程中极易穿破硬脊膜，引起脊神经损伤；且可引起血管扩张，引起低血压及HR减慢，还可加重通气血流比例失调，增加手术不安全因素〔9〕。持续TPVB是一种操作简单方便的镇痛方法,仅阻滞手术侧躯体，不引起心脏抑制。在全麻开胸手术中辅助应用TPVB，经超声引导下穿刺进针后，将局麻麻醉药物准确注入椎旁间歇，在单次注射即可产生多个节段的同侧躯体和交感神经阻滞，能抑制手术刺激引起的应激反应，维持血流动力学稳定〔10〕。田文智等〔11〕认为，胸椎旁阻滞不影响胸腔镜肺叶切除术患者的血流动力学指标稳定和SpO2。辜晓岚等〔12〕研究发现，超声引导TPVB辅助全麻开胸手术可减少丙泊酚、瑞芬太尼用量，降低患者应激反应，减少E、NE和DA分泌浓度，从而避免围麻醉期HR减慢和MAP下降。本研究结果也支持这一观点，国内外学者也有类似的文献报道〔13，14〕，提示TPVB有助于减轻手术对老年患者的应激反应，维持血流动力学相对稳定。

开胸术创伤面积大,术后疼痛严重,剧烈疼痛会引起术后并发症,甚至会发展为疼痛后遗症,表现为开胸手术后在伤口周围残留胸背部疼痛,有时会牵涉同侧腋下、肩部或上腹部疼痛〔15〕。TPVB中向椎旁间隙注入麻醉药物后，能同时阻断单侧肋神经、交感链、背支神经，达到良好的镇痛效果〔16〕。本研究结果与何旭秀〔17〕的文献报道略有差异。相关研究表明，阿片类药物通过与脊髓胶质中阿片受体结合能调节疼痛程度，局部麻醉药通过阻断脊髓神经根疼痛信号达到镇痛效果〔18〕，两者之间存在协同作用，能增强镇痛效果，减少不良反应。

本研究结果表明，超声引导下TPVB麻醉有助于抑制手术对老年开胸手术患者的应激反应，维持血流动力学相对稳定，降低术后疼痛程度，减少不良反应发生。本研究的局限性：(1)样本对象来源于同一家医院，且样本数量较少；(2)缺乏对其可能作用机制的深入分析，可能会影响到结论的准确性，有待于今后扩大样本展开进一步的研究。

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〔2016-11-25修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

姜 勇(1974-)，男，副主任医师，主要从事临床麻醉研究。

R56

A

1005-9202(2017)10-2497-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.067