黄小兰 冯璐璐 曲晓霞 何 琼

(深圳市宝安区人民医院(集团)第一人民医院麻醉科，广东 深圳 518010)

·外科与麻醉·

不同剂量右美托咪定在老年椎管内麻醉下宫腔镜手术患者的应用效果

黄小兰 冯璐璐 曲晓霞 何 琼

(深圳市宝安区人民医院(集团)第一人民医院麻醉科，广东 深圳 518010)

目的 探讨不同剂量右美托咪定(DEX)在老年椎管内麻醉下宫腔镜手术患者中的应用效果。方法 宫腔镜手术发生寒战的老年患者80例，按随机数字表法分为对照组、曲马多组、DEX低剂量组和DEX高剂量组，每组20例，在围术期发生寒战反应后分别给予生理盐水、曲马多1.0 mg/kg、DEX 0.5 μg/kg和DEX 1.0 μg/kg，记录患者在给药前(T0)、给药5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)和手术结束时(T4)的寒战评分、镇静评分和不良反应发生情况。结果 对照组各时刻寒战评分与T0时刻基本相当且高于同时刻的其他组(P<0.05)；曲马多组、DEX低剂量组及DEX高剂量组T1时刻寒战评分开始下降，DEX高剂量组下降最快(P<0.05)；镇静评分T0、T1、T3和T4时各组间差异均无统计学意义(P>0.05)，T2时DEX高剂量组高于其余3组(P<0.05)；DEX低剂量组及DEX高剂量组不良反应发生率均显著低于对照组和曲马多组，DEX高剂量组亦低于DEX低剂量组(P<0.05)。结论 右美托咪定应用于老年椎管内麻醉后宫腔镜手术患者具有确切的抗寒战效果，同时能有效减少恶心呕吐不良反应的发生率，且高剂量运用效果更明显。

右美托咪定；宫腔镜；椎管内麻醉；寒战

宫腔镜因具有安全、准确、创伤小、并发症少等特点而受到患者的青睐，目前比较常用的麻醉方式有静脉全麻和椎管内麻醉，静脉全麻一般以丙泊酚单独或配伍阿片类镇痛药为主，方法简单、麻醉效果良好，是目前宫腔镜手术的主要麻醉方式〔1，2〕。子宫的感觉纤维延T10～L1脊神经进入脊髓，椎管内麻醉阻滞达到T8平面即可以达到完全无痛的麻醉效果，因此麻醉范围小，患者无痛且肌松效果良好，血流动力学改变小，同时患者意识清醒，能表达自己不适感受，使麻醉师能及早处理，减少并发症的发生〔3〕。但是椎管内麻醉会扩张外周血管，使机体散热增加，同时因为阻滞了运动神经导致肌肉产热下降，导致患者体温降低发生寒战，研究显示椎管内麻醉后寒战的发生率高达60%〔4〕。临床上常用曲马多治疗椎管麻醉后出现的寒战，然而研究表明曲马多静脉注射常导致患者恶心、呕吐〔5〕。右美托咪定(DEX)是新型的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗寒战的作用而逐渐应用于临床〔6〕。本研究比较不同剂量DEX与曲马多抗寒战的作用和不良反应发生情况。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2014年6月至2015年1月在深圳市宝安区人民医院行宫腔镜手术的子宫内膜及宫颈管息肉、子宫肌瘤、子宫内膜增生、宫腔黏连的老年患者80例，年龄60～80岁，平均(63.75±2.47)岁，纳入标准：①符合宫腔镜手术指征，患者自愿接受择期宫腔镜手术；②围术期发生寒战反应且3 min内未能缓解；③符合美国麻醉医师协会分级(ASA)〔4〕Ⅰ～Ⅱ级且自愿接受椎管内麻醉。排除标准：①服用血管活性药物、抗抑郁药、镇痛药或皮质类固醇者；②严重心肺功能异常、肝肾功能障碍者；③急性或亚急性生殖器官感染和盆腔炎症者；④内分泌、神经病史者。按随机数字表法分为对照组、曲马多组、DEX低剂量组和DEX高剂量组，每组20例。各组年龄、病理类型和麻醉评级差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会审查通过，所有研究者均自愿参加本项目并签署知情同意书。

1.2 椎管内麻醉 所有患者术前禁食8 h，不予任何药物，维持手术室温度(24±2)℃，静脉输注液体均保存于室温下，术前开放外周静脉通路，麻醉时嘱患者右侧卧位，选择L2～L3腰椎间隙进针行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔给予0.5%布比卡因(规格：5 ml:37.5 mg，生产公司：上海朝晖药业有限公司，国药准字：H20056442)2 ml，硬膜外腔留置导管，麻醉后使患者平躺，面罩吸氧，痛觉阻滞控制在T10以下平面。

1.3 寒战处理方法 发生寒战后，DEX低剂量组和DEX高剂量组分别给予0.5 μg/kg和1.0 μg/kg的DEX(规格：2 ml:200 μg，生产公司：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20090251)，用50 ml生理盐水稀释，15 min内静脉泵注；曲马多组给予1.0 mg/kg的曲马多(规格：2 ml:0.1 g，生产公司：石家庄欧意药业有限公司，国药准字：H10800001)，同样稀释于50 ml生理盐水中，15 min内静脉泵注；对照组不给予任何药物，仅用50 ml生理盐水泵注15 min。若寒战反应持续15 min以上，换曲马多1.0 mg/kg静脉泵注，若患者寒战继续并心率(HR)<50次/min，则静脉注射阿托品(规格：1 ml：0.5 mg，生产公司：天津金耀氨基酸有限公司，国药准字：H12020382)0.5 mg。上述任何情况出现时将相应患者剔除试验。

表1 4组一般资料比较(n,n=20)

1.4 评价指标和方法

1.4.1 观测指标 观测时间选择患者寒战开始时(T0)，泵注药物5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)和术后(T4)，评估并记录各时间点患者的寒战分级、镇静分级及不良反应等。

1.4.2 De Witte寒战评分〔7〕无寒战：0分；仅面部和(或)颈部肌肉轻微抽动：1分；身体一个以上部位肌群发生明显抽动：2分；全身肌群剧烈抖动，甚至手术台也随之抖动：3分。

1.4.3 Ramsay镇静评分〔7〕1分：焦虑、躁动、不安；2分：安静、配合、有定向力；3分：嗜睡，对轻声呼喊有反应，4分；嗜睡，对大声呼喊或轻扣眉间有反应；5分：嗜睡，对大声呼喊或轻扣眉间反应迟钝；6分：嗜睡，无任何反应。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行单因素方差分析、SNK法和χ2检验。

2 结 果

2.1 4组围术期寒战评分比较 T0时各组寒战评分差异无统计学意义(P>0.05)，对照组各时刻寒战评分与T0时刻基本相当且高于同时刻的其他组(P<0.05)；曲马多组、DEX低剂量组及DEX高剂量组T1时刻寒战评分开始下降，DEX高剂量组下降最快(P<0.05)。见表2。

2.2 4组围术期Ramsay评分比较 T0、T1、T3和T4时各组Ramsay评分差异均无统计学意义(P>0.05)，T2时DEX高剂量组高于其余3组(P<0.05)。见表3。

2.3 患者不良反应发生情况 所有患者均未出现呼吸抑制和心动过缓等不良现象，对照组3例出现恶心呕吐，1例头晕；曲马多组9例出现恶心呕吐，6例头晕；DEX低剂量组仅出现1例恶心呕吐，DEX高剂量组未观察到任何不良反应发生。DEX低剂量组和DEX高剂量组不良反应发生率均显著低于对照组和曲马多组(χ2=17.910、15.503，均P=0.001)，DEX高剂量组亦低于DEX低剂量组(χ2=13.142，P=0.001)。

表2 4组围术期寒战评分比较，分)

与对照组比较:1)P<0.05；与DEX高剂量组比较:2)P<0.05；与同组T0时刻:3)P<0.05

表3 4组围术期Ramsay评分比较，分)

与DEX高剂量组比较:1)P<0.05

3 讨 论

寒战是椎管内麻醉的常见并发症之一，发生寒战时骨骼肌通过快速节律性收缩而增加产热，提高中心体温，是机体体温降低时的重要代偿反应，保证机体维持正常的生理代谢功能〔7〕。体温调节中心位于下丘脑，当体温低于体温调定点时，下丘脑的体温调节中枢通过发射调节使骨骼肌快速收缩同时收缩血管，提高产热，减少散热〔8〕。生理状态下寒战是为了保护机体免受低体温的影响，但麻醉时出现寒战，肌肉强烈收缩，患者难以自控，导致切口疼痛，同时由于骨骼肌剧烈收缩，耗氧量大幅增加引起呼吸和循环紊乱，增加麻醉状态中心血管受损的危险〔9,10〕。此外，身体剧烈抖动还会给患者带来恐惧感，对患者的心理造成不良影响，同时也会影响手术操作，宫腔镜手术时医师通过内径进行手术操作，更易受到患者躯体抖动的影响，甚至造成器官和组织的损伤〔11〕。减少椎管内麻醉后的寒战发生，能够极大程度上保证手术质量，提高患者满意度。

目前关于椎管内麻醉发生寒战的机制尚不明确，包括年龄、麻醉药物温度、静脉输入液体温度、冲洗液温度、手术室温度、感觉阻滞平面等诸多原因均有可能引起寒战，近年来认为最可能的原因是椎管内麻醉后，阻滞平面下神经受到抑制，导致血管扩张，热量随血液分布于外周血管中，导致中枢体温下降而患者自觉无寒冷〔12,13〕。目前寒战的主要治疗方法包括物理和药物治疗，物理治疗是指通过增加环境温度、加热麻醉药物和静脉输注药物温度和提高体表温度的方法维持患者体温，避免发生寒战。药物治疗包括生物胺类即曲马多、抗胆碱类、中枢镇静剂和激素等，其中曲马多治疗寒战效果确切，临床上应用最广泛，但随着使用增多，发现曲马多会引起患者恶心呕吐，严重者甚至需要用药加以控制，而麻醉中每增加一种药物均会增加风险〔14〕。DEX是新型的高选择性α2肾上腺素受体激动剂，可抑制α2肾上腺素受体神经元放电，产生剂量依赖的镇静、止痛和抗交感活性作用，中枢肾上腺素受体具有调节体温中枢的作用，因此其还具有抗寒战的作用〔6,15〕。本研究发现0.5 μg/kg的DEX的抗寒战作用与曲马多相当，而1.0 μg/kg的DEX的抗寒战作用甚至优于曲马多，在注射15 min后即有效控制患者寒战发生并维持至手术结束。同时本研究还发现1.0 μg/kg的DEX具有更优的镇静作用，注射15 min后患者平均Ramsay评分，显著高于曲马多并可维持至手术结束，究其原因可能与其镇静催眠作用相关，既保证了患者麻醉状态，又不至于使患者过度镇静而陷入昏迷状态，有利于手术进行。本研究结果表明DEX在抗寒战的同时具有更少的不良反应，高剂量效果更优。

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〔2016-08-31修回〕

(编辑 郭 菁/滕欣航)

深圳市宝安区科技计划社会公益项目(2015037)

黄小兰(1980-)，女，主治医师，主要从事麻醉学方面的研究。

R614

A

1005-9202(2017)10-2489-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.064