翟渊鹏 王海英 王 雁 李佳睿

(郑州大学附属肿瘤医院超声科，河南 郑州 450008)

超声引导射频消融治疗老年肝癌的效果及肿瘤残留的危险因素

翟渊鹏 王海英1王 雁 李佳睿2

(郑州大学附属肿瘤医院超声科，河南 郑州 450008)

目的 探讨超声引导射频消融(RFA)治疗老年肝癌(HCC)的疗效及肿瘤残留的危险因素。方法 接受超声引导RFA治疗的老年HCC患者315例。治疗后1个月评价疗效。采用单因素分析和多元 Logistic 回归分析法分析与RFA治疗后肿瘤残留有关的危险因素。结果 患者的肿瘤完全消融率为90.16%；病灶的完全消融率为91.27%。单因素分析发现靠近肝内大血管和胆囊、肿瘤最大直径>5 cm及联合其他局部治疗影响患者RFA治疗后肿瘤残留(P<0.05)。靠近肝内大血管、肿瘤直径>5 cm及未联合局部治疗是患者RFA治疗后肿瘤残留的危险因素。结论 超声引导RFA治疗获得了良好的治疗效果，靠近肝内大血管、肿瘤直径>5 cm及未联合局部治疗是患者RFA治疗后肿瘤残留的危险因素。

肝癌；超声引导射频消融；肿瘤残留

射频消融(RFA)因微创、安全、有效等优势，目前已广泛用于原发性肝癌和转移性肝癌的治疗，且适用于老年肝癌(HCC)患者〔1〕。超声引导RFA一旦无法完全消融HCC病灶将严重威胁患者的生存，而影响消融效果的因素有很多〔2〕。本研究拟分析老年HCC患者行超声引导RFA治疗后肿瘤残留的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郑州大学附属肿瘤医院2013年6月至2016年9月接受超声引导RFA治疗的315例老年(≥65岁)HCC患者(原发性HCC和转移性HCC)，共消融病灶607个。诊断标准：原发性HCC诊断标本采用手术切除或穿刺活检取自肝脏占位病灶及肝外转移灶，经细胞学和(或)病理组织学的检查确诊为HCC，无法获取病理诊断的患者需符合原发性HCC的诊断标准方可确诊；转移性HCC需经手术切除或穿刺活检获得细胞学及病理学诊断才能确诊。其中男203例，女112例，原发性HCC 143例，病灶236个；转移性HCC 172例，病灶371个。肿瘤部位：肝左叶46例，病灶63个；肝右叶269例，病灶544个；其中靠近肝内大血管、肠道、重要脏器及胃壁等特殊解剖关系的患者132例，病灶143个；位于肿瘤部位不存在特殊解剖关系的患者183例，病灶464个。肿瘤最大直径3 cm以内患者167例，病灶354个；3～5 cm 111例，病灶210个；>5 cm 37例，病灶43个。肿瘤数目：单发肿瘤152例；2～3个肿瘤者121例，病灶262个；多于3个肿瘤者42例，病灶为193个。240例患者采取超声引导RFA联合其他局部治疗(瘤内酒精注射、放疗及肝动脉化疗栓塞术等)，病灶506个；75例仅行超声引导RFA术治疗，病灶101个。

1.2 RFA治疗方案 所有患者均行超声引导RFA治疗，给予2%利多卡因消融进针部位的局部麻醉，术前辅以肌肉注射吗啡防止疼痛，静脉推注5-羟色胺(5-HT)受体拮抗剂以防呕吐。采用OLYMPUS-CELON系统多极RFA治疗仪(奥林巴斯公司，日本)，依据肿瘤直径大小、数目及解剖位置选择相应规格的消融针及针数，对于直径较大、形状不规则以及靠近重要组织器官的肿瘤，采用多点、多角度及多层面的穿刺治疗。

1.3 局部治疗方案 局部治疗方案主要有瘤内酒精注射、放射治疗和肝动脉化疗栓塞术。瘤内酒精注射治疗的选择标准：RFA治疗中，超声检查发现存在残余肿瘤，且因肿瘤大小及解剖部位等因素无法完全消融。放射治疗选择的标准：RFA治疗完成后，影像学检查显示有残留肿瘤且直径>5 cm。肝动脉化疗栓塞术治疗选择的标准：肿瘤最大直径>3 cm且病灶>3个及单发或多发且最大直径>5 cm；术后复查的残留肿瘤符合以上标准。

1.4 疗效评价标准 所有患者术后1个月，CT、磁共振成像(MRI)或超声造影复查。完全消融：消融区域超越肿瘤、边界清晰、动脉期射频位置无强化，完全毁损范围超出肿瘤边缘5～10 mm；部分消融：动脉期消融区域周围仍有异常增强活性。

1.5 相关影响因素筛选 相关的可能影响因素包括性别、肿瘤类型、肿瘤部位、肿瘤与周围组织器官解剖关系、肿瘤数目、肿瘤大小、射频针型号、射频针数量、消融能量及其他局部治疗。

1.6 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行t检验、单因素分析及Logistic 回归分析。

2 结 果

2.1 超声引导RFA治疗的疗效 284例(90.16%)术后复查结果为完全消融；患者的消融病灶为607个，复查结果显示554个(91.27%)病灶完全消融。原发性HCC患者消融236个病灶，完全消融率91.10%；转移性HCC患者消融371个病灶，完全消融率为91.64%。

2.2 老年HCC患者RFA治疗后肿瘤残留的单因素分析 将性别、肿瘤类型、肿瘤部位、肿瘤与周围组织器官解剖关系、肿瘤直径等10个可能与肿瘤残留相关的因素进行单因素分析，结果显示肿瘤解剖部位靠近肝内大血管和胆囊、肿瘤最大直径>5 cm及联合其他局部治疗影响患者RFA治疗后的肿瘤残余(P<0.05)；而性别、肿瘤类型、肿瘤部位、肿瘤数目、射频针型号、射频针数量及是否达到目标消融能量则不构成影响(P>0.05)。见表1。

2.3 影响老年HCC患者RFA治疗后肿瘤残留相关因素的多元Logistic回归分析 靠近肝内大血管(P<0.05,OR:2.801)、肿瘤直径>5 cm(P<0.01,OR:3.519)及未联合局部治疗(P<0.001,OR:2.358)是患者RFA治疗后肿瘤残留的危险因素，危险程度最高的是肿瘤直径>5 cm。而靠近胆囊不是患者RFA治疗后肿瘤残留的危险因素(P>0.05)。见表2。

表1 老年HCC患者RFA治疗后肿瘤残留的单因素分析〔n(%)〕

表2 影响HCC患者RFA治疗后肿瘤残留相关因素的多元Logistic回归分析

3 讨 论

超声引导下经皮穿刺肿瘤病灶RFA治疗因创伤小、可重复治疗等优势广泛应用于原发性和转移性HCC的治疗〔3〕。RFA是通过完全消融肿瘤病灶的方式达到治疗的目的，最好的治疗结果是肿瘤细胞零残留。既往研究报道肿瘤大小、肿瘤与周围组织的解剖关系、手术方式等因素影响肿瘤病灶的消融效果〔4〕。

本研究发现，不论是以患者为单位的完全消融率还是病灶的消融率都达到90%以上，而且原发性和转移性HCC的完全消融率也都是超过90%。这与前人的研究结果一致〔5〕，同时表明超声引导RFA治疗老年HCC的疗效值得肯定。

本研究的单因素和多因素分析结果均表明肿瘤靠近肝内大血管是影响患者术后肿瘤残留的危险因素。既往的研究也发现肿瘤的位置会影响RFA对肿瘤病灶的消融效果，且与术后复发密切相关〔6〕。一般认为肿瘤病灶边缘距离重要脏器或大血管<5 cm是高危位置，这些位置的肿瘤增加了RFA治疗的难度，难以实现完全消融。本研究中肿瘤与周围的解剖关系有6类，但是只有靠近肝内大血管是影响肿瘤术后残留的危险因素。这可能是由于血流产生的热沉效应使得靠近血管的肿瘤热消融后部分残留〔7〕。辅助其他方式的治疗可以最大可能地避免这个问题，比如瘤内无水酒精注射辅助RFA治疗，可以通过局部溶液的扩散增强RFA的热效应，进而改善消融效果；肝动脉化疗栓塞辅助RFA治疗，可以通过阻断肝脏血管的血供，减少热量损失，扩大肿瘤毁损范围。因此，辅助治疗可以改善特殊部位肿瘤的消融效果。

肿瘤大小及局部治疗的选择与否也是术后肿瘤残留的危险因素。肿瘤大小与局部治疗的选择与否是对应的，肿瘤大小决定了最佳的治疗方案。肿瘤大小作为术后肿瘤残留的独立危险因素已经得到证实〔8〕。本研究表明对于直径>5 cm的肿瘤RFA不是最好的选择，而对于3～5 cm的肿瘤有前人研究发现RFA联合肝动脉化疗栓塞治疗可以显著提高消融率〔9〕。而前人已证实直径<3 cm的肿瘤是转移性HCC患者RFA术后最有利的预后因素〔2〕，揭示了RFA是治疗直径<3 cm肿瘤的推荐选择。

1 Fujiwara H,Arai Y,Ishii H,etal.Computed tomography-guided radiofrequency ablation for sub-diaphragm hepatocellular carcinoma:safety and efficacy of inducing an artificial pneumothorax〔J〕.Acta Med Okayama,2016;70(3):189-95.

2 Veltri A,Guarnieri T,Gazzera C,etal.Long-term outcome of radiofrequency thermal ablation (RFA) of liver metastases from colorectal cancer (CRC):size as the leading prognostic factor for survival〔J〕.Radiol Med,2012;117(7):1139-51.

3 Thamtorawat S,Limsuwarn P,Tongdee T,etal.Incidence of complication and tumor recurrence after radiofrequency ablation in high-risk location of hepatocellular carcinoma patients〔J〕.J Med Assoc Thai,2014;97(1):95-100.

4 Ueno M,Hayami S,Shigekawa Y,etal.Prognostic impact of surgery and radiofrequency ablation on single nodular HCC≤5 cm:cohort study based on serum HCC markers〔J〕.J Hepatol,2015;63(6):1352-9.

5 Mirici-Cappa F,Gramenzi A,Santi V,etal.Treatments for hepatocellular carcinoma in elderly patients are as effective as in younger patients:a 20-year multicentre experience〔J〕.Gut,2010;59(3):387-96.

6 花永强,陈 颢,孟志强,等.超声引导射频消融治疗肝脏恶性肿瘤302例肿瘤残留危险因素分析〔J〕.中国癌症杂志,2014;24(2):119-27.

7 Kamiyama T,Todo S.Optimal curative treatment for early-stage hepatocellular carcinoma:hepatectomy or radiofrequency ablation〔J〕.Polish J Surg,2014;82(10):584-90.

8 Lee DH,Lee JM,Lee JY,etal.Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma as first-line treatment:long-term results and prognostic factors in 162 patients with cirrhosis〔J〕.Radiology,2014;270(3):900-9.

9 Min JH,Lee MW,Cha DI,etal.Radiofrequency ablation combined with chemoembolization for intermediate-sized (3-5 cm) hepatocellular carcinomas under dual guidance of biplane fluoroscopy and ultrasonography〔J〕.Korean J Radiol,2013;14(2):248-58.

〔2017-01-21修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

李佳睿(1971-)，男，博士，副主任医师，主要从事外周血管疾病及肿瘤介入治疗研究。

翟渊鹏(1977-)，男，硕士，主治医师，主要从事超声介导研究。

R73

A

1005-9202(2017)10-2475-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.057

1 郑州大学附属肿瘤医院内科 2 吉林大学第一医院介入治疗科