杨琳琳 张红平 杨谢兰 杨宏英

(昆明医科大学第三附属医院(云南省肿瘤医院)妇瘤科,云南 昆明 650118)

·肿 瘤·

同步放化疗与单纯放疗辅助治疗术后高危子宫内膜癌的临床疗效比较

杨琳琳 张红平 杨谢兰 杨宏英

(昆明医科大学第三附属医院(云南省肿瘤医院)妇瘤科,云南 昆明 650118)

目的 对比研究顺铂(DDP)联合5-氟尿嘧啶(5-FU)同步放化疗与单纯放疗辅助治疗术后高危子宫内膜癌的毒性反应和复发率。方法 有高危因素的子宫内膜癌患者43例中22例行单纯放射治疗，21例行术后辅助DDP+5-FU(PF)方案同步放化疗治疗，对比两组毒性反应和复发率。结果 同步放化疗组与单纯放疗组3级胃肠道反应率分别为61.90%和31.82%，差异显著(P<0.05)；2级以上骨髓抑制率分别为66.67%和18.18 %，差异显著(P<0.01)；2级以上周围神经毒性反应率分别为33.33%和13.64%，无显著差异(P>0.05)，总体复发率分别为4.76%和27.27%，差异显著(P<0.05)。结论 高危子宫内膜癌患者同步放化疗后3级胃肠道反应率增加，2级以上骨髓抑制率显著增加，周围神经毒性反应率不增加，毒性反应可以耐受，减少2年总体复发率。

子宫内膜癌；同步放化疗；放射治疗

子宫内膜癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。近年来子宫内膜癌发病率明显增加，并呈现年轻化趋势，有高危因素患者增多，子宫内膜癌的高危因素是复发和转移最主要的原因。术后辅助放疗及化疗为有高危因素患者的治疗方法。本研究以顺铂(DDP)联合5-氟尿嘧啶(5-FU)同步放化疗治疗术后高危子宫内膜癌患者与术后行单纯放射治疗患者作比较研究，观察其近期疗效、不良反应及生存率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年10月至2014年6月云南省肿瘤医院初治、接受规范分期手术有高危因素的子宫内膜癌患者43例，其中22例行单纯放射治疗(单纯放疗组)，21例行术后辅助DDP+5-FU(PF)方案同步放化疗治疗(同步放化疗组)。手术病理分期为ⅠA～Ⅲ C期，病例均经组织学确诊。 年龄36～70岁，中位年龄61岁。按照组织学类型分为子宫内膜样腺癌32例，腺鳞癌7例，鳞癌2例，浆液性乳头状腺癌2例。按手术病理分期，Ⅰ期22例、Ⅱ期14例和Ⅲ期7例。纳入标准：①年龄<70岁，排除严重并发症(心血管、脑血管疾病)；②卡氏功能状态(KPS)评分≥70分，血常规、尿常规、大便常规、心肝肾功能检查、胸透或胸片正常；③首次就诊并接受内膜癌规范分期手术：筋膜外全子宫加双附件切除加盆腔淋巴结有(无)腹主动脉旁淋巴结切除术；④术后具备≥1个高危因素，高危因素包括：G2或G3；非子宫内膜样癌类型及Ⅱ期及Ⅲ期以上。单纯放疗组：年龄37～69岁，中位年龄62岁；组织学类型：腺癌16例，腺鳞癌4例，鳞癌和浆液性乳头状腺癌各1例；手术病理分期，Ⅰ期11例、Ⅱ期7例和Ⅲ期4例。同步放化疗组：年龄36～70岁，中位年龄60岁；组织学类型：腺癌16例，腺鳞癌3例，鳞癌和浆液性乳头状腺癌各1例；手术病理分期，Ⅰ期11例、Ⅱ期7例和Ⅲ期3例。两组基本资料无明显差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法 单纯放疗组：行术后盆腔外照射，在模拟定位机下设野，放疗野上界平L5椎体上缘，下界平闭孔下缘，左右界与上下界垂直包括股骨头内1/2，腹主动脉旁淋巴结转移者，设腹主动脉旁延伸野；给予6MV-X线直线加速器放疗，总剂量DT 30 Gy后，盆腔中央挡铅4 cm×10 cm，至全盆总量DT 45 Gy，腹主动脉旁转移淋巴结再给予适形放疗。体外照射5次/w，DT 2.0 Gy/d，先全盆腔照射12～15次，DT 24～30 Gy；再盆腔四野照射中间挡铅3～4 cm照射10～13次，DT 20～26 Gy，DT 2.0 Gy/d，5次/w，总量50 Gy。术后阴道受累时加后装放疗。同步放化疗组:在不间断放疗的同时，进行化学药物的治疗，用PF方案，DDP 20 mg·m-2·d-1静脉滴注，1次/w，共6 w(放疗第1，8，15，22，29，35天)，同时行水化；5-FU 0.5 g·m-2·d-1，持续6 h或以上，连用5 d，第1、4周。化疗过程中结合地塞米松、甲氧氯普胺(胃复安)、恩丹西酮等止吐。1.3 随访 所有患者治疗后定期进行妇科检查、阴道涂片检查、B超或CT检查，观察无癌进展间隔期，记录不良反应，并及时处理。随访间隔：第1～2年，每3个月一次。随访内容：每次询问症状、进行体检；每6个月复查胸片、B超；2年后每年复查1次；每6～12个月复查阴道细胞学检查；每6个月复查盆腔CT、磁共振成像(MRI)或正电子发射计算机断层显像(PET-CT)一次。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1 放化疗不良反应比较 同步放化疗组与单纯放疗组胃肠道反应、骨髓抑制情况差异显著(P<0.05)；周围神经毒性反应差异不显著(P>0.05)。所有病例无Ⅳ级化疗不良反应发生。见表1。

2.2 局部或远处复发情况比较 所有患者定期6个月1次行CT或MRI复查，同步放化疗组总体复发率(4.76%，远处复发1例)，显著低于单纯放疗组(27.27%，局部复发2例，远处复发4例，P=0.046)。

表1 两组不良反应比较(%)

3 讨 论

子宫内膜癌的主要治疗方法是手术，对于有高危因素的患者，术后进行辅助放射治疗和(或)化疗已成为共识。研究显示，术后给予高危患者单纯放射治疗，可以减少局部复发(盆腔及阴道残端)，但不能减少远处转移的发生率，因此没有延长总生存时间〔1～3〕。一些研究〔4,5〕认为有高危因素的患者术后单独化疗的局部复发率高于放疗者。因此对有高危因素患者术后联合放化疗就显得有必要性。放化疗的毒性反应是限制其治疗效果的重要因素之一，放化疗中化疗药物的选择和放化疗具体实施的顺序就显得尤为重要。Mustea等〔6〕选用卡铂+紫杉醇序贯放化疗治疗高危子宫内膜癌临床试验，患者毒性反应轻，耐受性好。Nagar等〔7〕回顾性分析比较利用卡铂+紫杉醇同步放化疗与序贯放化疗的差异，结果显示血液、胃肠毒性无差异，耐受性好，同步放化疗组明显地减少了治疗时间。Dogan等〔8〕研究认为“三明治”放化疗治疗ⅢC期子宫内膜癌毒性更甚于序贯放化疗。PF化疗是一种全身性治疗，可以消除亚临床转移病灶，减少复发的危险。DDP具有放射增敏效应，除了药物的细胞毒作用外，还能抑制放疗诱导的亚致死性损伤的修复，加速肿瘤消退，减少乏氧细胞数量使细胞周期同步化，增殖期细胞增加，并可抑制肿瘤细胞对放射损伤的自我修复，增强放疗敏感性。5-FU对S期细胞有作用而对G/S边界细胞有延缓作用，抑制放射损伤的DNA修复，而放射抗拒常在S和G1期，因此放疗与PF方案联合有互补作用〔9〕。

综上，PF方案放化疗同步治疗术后高危子宫内膜癌可明显减少肿瘤的复发率。联合方式中，放化疗同步治疗安全可行。本研究病例数较少，研究时间短，缺少随机性，下一步需要加大样本量并考虑年龄因素、淋巴脉管转移及放射治疗的方式等因素进行深入研究。

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4 Bogani G,Cromi A,Serati M,etal.Chemotherapy reduces para-aortic node recurrences in endometrial cancer with positive pelvic and unknown para-aortic nodes〔J〕.Int J Gynecol Cancer,2015;25(2):263-8.

5 Klopp AH，Jhingran A，Ramondetta L，etal.Node-positive adenocarcinoma of the endometrium:outcome and patterns of recurrence with and without external beam irradiation〔J〕.Gynecol Oncol，2009;115(1):6-11.

6 Mustea A,Koensgen D,Belau A,etal.Adjuvant sequential chemoradiation therapy in high-risk endometrial cancer:results of a prospective,multicenter phase-Ⅱ study of the NOGGO(North-Eastern German Society of Gynaecological Oncology)〔J〕.Cancer Chemother Pharmacol,2013;72(5):975-83.

7 Nagar H,Boothe D,Parikh A,etal.Administration of concurrent vaginal brachytherapy during chemotherapy for treatment of endometrial cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013;87(4):665-9.

8 Dogan NU,Yavas G,Yavas C,etal.Comparison of "sandwich chemo-radiotherapy" and six cycles of chemotherapy followed by adjuvant radiotherapy in patients with stage ⅢC endometrial cancer:a single center experience〔J〕.Arch Gynecol Obstet,2013;288(4):845-50.

9 殷蔚柏,余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学〔M〕.第4版.北京:中国协和医科大学出版社,2008:1015-7.

〔2016-07-27修回〕

(编辑 苑云杰/王一涵)

云南省卫生科技计划项目(No.2012WS0042)

杨宏英(1966-)，女，硕士，主任医师，主要从事妇科肿瘤研究。

杨琳琳(1975-)，女，硕士，副教授，主要从事妇科肿瘤研究。

R737.33

A

1005-9202(2017)10-2456-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.048