付军桦 时淑娟 谢红卫 徐美玲 赵凯谊

(青岛大学附属医院介入手术室，山东 青岛 266003)

老年经皮冠状动脉介入患者血糖水平与心肌灌注及不良心脏事件的关系

付军桦 时淑娟1谢红卫2徐美玲 赵凯谊

(青岛大学附属医院介入手术室，山东 青岛 266003)

目的 探讨老年经皮冠状动脉介入手术(PCI)患者血糖水平与心肌灌注及不良心脏事件的关系。方法 接受PCI再灌注治疗的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者394例，根据患者的血糖水平分成对照组(血糖水平<7.0 mmol/L)136例及血糖上升组(血糖水平7.0～11.1 mmol/L)148例、高血糖组(血糖水平>11.1 mmol/L)110例。对比各组PCI术后的心肌灌注和心功能指标，随访6个月，记录患者的不良心脏事件发生情况，Logistic回归分析评价影响PCI术后不良心脏事件的危险因素。结果 血糖上升组与高血糖组肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值明显高于对照组，左室射血分数(LVEF)水平、ST段回落较好及心肌灌注的血流分级(TMPG) 2～3级的比例明显低于对照组，高血糖组CK-MB峰值明显高于血糖上升组，LVEF水平明显低于血糖上升组(均P<0.05)。394例患者PCI术后发生不良心脏事件者62例(15.74%)。PCI术后发生不良心脏事件者存在应激性高血糖(SHG)、TMPG 0～1级、吸烟及泵衰竭≥Ⅱ级的比例均分别明显高于未发生不良心脏事件者(均P<0.05)，且Logistic回归分析显示，上述4个指标均是影响PCI术后不良心脏事件的危险因素。结论 老年PCI患者的血糖水平与其心肌灌注以及不良心脏事件之间均存在紧密联系，存在SHG、TMPG 0～1级、吸烟以及泵衰竭≥Ⅱ级会增加PCI术后不良心脏事件发生风险。

经皮冠状动脉介入；血糖水平；心肌灌注；不良心脏事件

临床多采用经皮冠状动脉介入手术(PCI)治疗急性心肌梗死(AMI)，通过经心导管技术对患者出现狭窄以及闭塞情况的冠状动脉进行疏通操作，可获得改善患者心肌血流灌注水平的效果〔1〕。但临床研究发现，AMI患者多合并伴有应激性高血糖(SHG)症状，同时对于无糖尿病史的AMI患者，其发生SHG会对治疗及预后效果造成一定影响，而具体机制和二者之间关系仍需要进一步研究〔2〕。本文旨在探讨老年PCI患者SHG血糖水平与心肌灌注以及不良心脏事件的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年9月至2016年3月在青岛大学附属医院接受PCI再灌注治疗的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者394例。男199例，女195例；年龄60～87〔平均(69.24±1.32)〕岁。入选标准：(1)符合PCI术指征；(2)在起病12 h内成功完成PCI者；(3)初次发病者；(4)患者及家属均对本次研究知情同意。排除标准：(1)在出院前进行口服糖耐量试验后结果显示有糖尿病者；(2)病历数据资料缺失者；(3)有血液类疾病或恶性肿瘤者。根据患者的血糖水平分成对照组(血糖水平<7.0 mmol/L)136例、血糖上升组(血糖水平7.0～11.1 mmol/L)148例、高血糖组(血糖水平>11.1 mmol/L)110例。其中对照组男71例，女65例；年龄60～83〔平均(68.98±1.49)〕岁；病程1～12 h，平均(5.63±0.31)h。血糖上升组男75例，女73例；年龄62～85岁，平均(68.92±1.35)岁；病程2～11 h，平均(5.59±0.27)h。高血糖组有男53例，女57例；年龄63～87〔平均(69.01±1.56)岁；病程2～10 h，平均(5.60±0.34)h。各组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 患者在常规进行PCI术后给予β受体阻滞剂和他汀类药物以及血管紧张素转化酶抑制剂等药物，同时给予双联抗血小板药物治疗，其中拜阿司匹林(产自拜耳医药保健公司，国药准字：J20080078)0.1 g/d；氯吡格雷(产自河南新帅克药业公司，国药准字：H20123116)75 mg/d。严密观察患者在住院期间的病情，随访6个月，统计并记录患者的不良心脏事件：①死亡；②再次AMI；③靶血管重建；④恶性心律失常；⑤急性肺水肿。

1.3 观察指标 患者入院后立刻抽取静脉血5 ml并监测血糖，将此时的血糖水平计为入院即刻血糖，利用葡萄糖氧化酶法实施检测。患者入院后每5 h抽取1次静脉血，利用美国贝克曼库尔特公司生产的AU680全自动生化分析仪检测心肌酶水平，给予36～48 h的动态监测，记录肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值。在术后7 d通过心脏彩超测定患者的左室射血分数(LVEF)。利用18导联心电图监测患者的ST段回落情况，其中ST段回落超过50%为ST段回落较好。对患者进行冠脉造影检查，其中AMI溶栓实验关于心肌灌注的血流分级(TMPG)的相关诊断标准〔3〕：0级，心肌未出现明显的充盈显影；1级，心肌有缓慢的充盈显影，无排空，下次造影(30 s)时造影剂依然滞留；2级，心肌的充盈显影及排空均较缓慢，且造影剂的滞留时间较长(3个心动周期以上)；3级，心肌的充盈显影及排空均较正常。TMPG 2～3级为心肌灌注较好，0～1级为心肌灌注不良。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0软件进行χ2检验、t检验、方差分析和Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 各组PCI术后心肌灌注和心功能指标比较 各组CK-MB峰值、LVEF和ST段回落较好及TMPG 2～3级的比例差异有统计学意义(P<0.05)。血糖上升组与高血糖组CK-MB峰值明显高于对照组，LVEF水平、ST段回落较好及TMPG 2～3级的比例明显低于对照组(均P<0.05)。高血糖组CK-MB峰值明显高于血糖上升组，LVEF水平明显低于血糖上升组(均P<0.05)。见表1。

2.2 影响PCI术后不良心脏事件的单因素分析 随访6个月，394例PCI术后共有62例(15.74%)发生不良心脏事件，其中靶血管重建21例，恶性心律失常15例，急性肺水肿13例，再次AMI 13例。单因素分析发现，PCI术后发生不良心脏事件者存在SHG、TMPG 0～1级、吸烟及泵衰竭≥Ⅱ级的比例均分别明显高于未发生不良心脏事件者(均P<0.05)。见表2。

2.3 影响PCI术后不良心脏事件的多因素分析 影响PCI术后不良心脏事件的危险因素包含存在SHG、TMPG 0～1级、吸烟以及泵衰竭≥Ⅱ级。见表3。

表1 各组PCI术后心肌灌注和心功能指标比较±s)

与对照组比较:1)P<0.05；与血糖上升组比较:2)P<0.05

表2 影响PCI术后不良心脏事件的单因素分析〔n(%)〕

表3 影响PCI术后不良心脏事件的多因素分析

3 讨 论

SHG是指无糖尿病病史的患者在应激状态所表现的高血糖症状，造成SHG的机制包括神经内分泌失衡、机体中细胞因子过量释放以及胰岛素抵抗等多种。对于AMI患者，其急性期内所处的应激状态会导致机体升糖激素大量分泌，同时患者胰高血糖素以及儿茶酚胺等水平也会急速上升，导致患者表现为高血糖以及尿糖等病理症状〔4〕。目前已证实〔5〕，SHG为AMI患者早期十分高发的症状，其严重程度可能会影响患者AMI的病情发展，甚至会增加心力衰竭等不良事件发生率以及病死率。本研究与有关研究结果相似〔6〕，提示存在血糖水平异常的老年STEMI患者会影响其PCI术治疗后的相关心肌灌注状态，同时也会影响其心肌的坏死面积和程度，最终导致患者的心功能下降。笔者认为这可能与SHG的作用影响有关。首先，老年人是AMI的高发人群，同时，因为高龄易出现糖代谢失衡；其次，AMI急性期内，患者受到各应激源刺激，其胰高血糖素过量分泌，同时机体还伴有胰岛素抵抗症状。当AMI患者合并SHG症状时，患者胰岛素抵抗作用以及高胰岛素症状均有所增强，会使心肌细胞中糖酵解底物水平下降，并导致血浆中游离脂肪酸水平上升〔7〕。此作用会使患者缺血状态下心肌受到毒性作用，造成心肌细胞膜受损以及钙超载等不良影响，增大患者心肌耗氧量且使得其心肌收缩能力下降，影响心肌灌注水平，炎性标志物被大量释放，患者免疫反应增强，进而导致冠状动脉各微血管内皮相应功能受到影响，最终造成心肌微循环出现严重灌注不良情况〔8〕。SHG对老年AMI患者身体造成的其他危害也较多，例如，由于SHG所造成的血糖水平过高，会造成患者出现高渗性利尿现象，并增加患者心脏负担。同时，其会干扰患者血容量，还会使其发生电解质以及酸碱等失衡。而SHG所造成的血液高凝状态会导致患者高发血栓以及再狭窄等情况，甚至会加大患者复发率，因此，SHG会严重影响老年AMI患者的预后情况〔9〕。而TMPG 0～1级及泵衰竭≥Ⅱ级可能是由于血管病变的程度较为严重而导致心脏事件更易发生，吸烟则可能是由于对血管内皮的影响较大有关，其可诱使冠脉痉挛，导致冠脉血流变慢，并降低血流量，导致血液黏稠度变大，最终引起心肌缺氧而发生不良心脏事件〔10〕。

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9 李韶南，李广镰，罗 义，等.应激性高血糖对老年急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后心肌灌注及预后的影响〔J〕.中华老年医学杂志，2015；34(6)：593-6.

10 周志宏，邢 波，林德洪，等.急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的预后影响因素〔J〕.中国老年学杂志，2015；35(16)：4543-4.

〔2017-01-09修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

时淑娟(1966-)，女，副主任护师，主要从事护理管理研究。

付军桦(1971-)，女，主管护师，主要从事护理管理研究。

R54

A

1005-9202(2017)10-2446-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.042

1 青岛大学附属医院保健办 2 青岛大学附属医院急诊门诊