雷雨颖 郭晓萱

(南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473000)

下颌收拢抗阻力运动在老年脑梗死后吞咽障碍者中的应用效果

雷雨颖 郭晓萱

(南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473000)

目的 评价下颌收拢抗阻力运动(CTAR)对老年脑梗死后吞咽障碍患者的治疗效果和心理状态的影响。方法 应用随机数字表法将90例老年脑梗死后吞咽障碍者分成CTAR组、Shaker组和对照组。实验前3组患者通过吞咽障碍分级评价和抑郁自评量表(SDS)评价后，对各组患者均进行神经内科常规治疗，其中CTAR组在常规治疗基础上，结合CTAR治疗，Shaker组结合Shaker运动训练。并分别经过2、4、6 w的治疗和康复后再次评价吞咽功能。同时，经康复训练6 w后再次进行SDS评定。结果 治疗前各组老年患者吞咽障碍的程度和SDS得分无显著差异(P>0.05)，治疗后各组患者吞咽障碍均有不同程度改善，其中2～4 w患者吞咽功能恢复最为明显。CTAR组疗效显著优于Shaker组和对照组(P<0.05)。治疗6 w后CTAR组SDS评分明显低于Shaker组和对照组(P<0.05)。结论 对老年脑梗死后吞咽功能障碍者在常规治疗的基础上结合CTAR，可以有效提高其吞咽功能，减轻心理负担、改善抑郁状态。

脑梗死吞咽障碍；Shaker运动；下颌收拢抗阻力运动

当前，我国脑卒中发病率已居世界首位〔1〕，且其急性期吞咽功能障碍的发生率可高达37%～78%〔2〕。急性吞咽功能障碍能够导致生理、心理、社会问题，会严重影响老年患者的生活质量。脑梗死对老年患者营养状况的影响明显高于其他疾病〔3〕。同时，有调查结果显示在脑梗死早期，50%的老年患者合并吞咽功能障碍〔4〕。吞咽障碍是指在完成整个吞咽动作的过程中出现异常〔5〕。当前，对于吞咽障碍康复训练的研究已有很多，目前在国际上较为推崇的是Reza Shaker教授设计的Shaker运动，其原理主要是针对食道上括约肌的训练，从而改善患者的吞咽功能〔6〕。Yoon等〔7〕在其设计的基础上改良了Shaker运动，提出一种新的训练方法，即下颌收拢抗阻力(CTAR)运动。本研究旨在比较两种不同的康复训练方法对老年脑梗死后吞咽障碍患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2014年3～10月抽取河南省某三甲医院神经内科收治的脑梗死患者90例。男42例，女48例，年龄60～84〔平均(70.05±6.70)〕岁。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”的诊断要点〔8〕，且通过颅脑CT或MRI加以证实；③Neill简易筛查试验阳性；④神志清楚；⑤言语沟通无障碍；⑥脑梗死为首次发病者。排除标准：①病情不稳定者；②存在口、咽、颈部异常者；③心、肺、肾等多脏器功能不全者；④拒绝配合者；⑤存在严重精神疾病者。分组方法：将90例患者应用随机数字表法分组。首先，根据患者入院顺序编号1、2、3、4、5…90，并记录于档案袋正面。选取随机数字表的任意行任意列为起始点，起始点的随机数字对应记录在编号为1的档案袋编号下面，沿起始点行或列记录下89个随机数字对应2、3、4、5…90。然后，将随机数字由小到大进行排序，前30号即：CTAR组，后30号即：Shaker组，其余为对照组。上述所有研究对象均已签署《知情同意书》。三组在年龄、性别、病变部位、疗程等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者一般资料情况比较

1.2 方法

1.2.1 测评方法 患者在入院48 h内病情稳定的情况下，指导患者填写抑郁自评量表(SDS)，同时进行放射线透视吞咽功能检查(VFSS)，将患者吞咽障碍的程度进行评分。接受康复训练后分别在2、4、6 w再次评价吞咽障碍的等级。6 w后再次填写SDS。

1.2.2 评价指标 本研究使用VFSS 的8分法评价指标〔9〕，1分表示吞咽功能正常；2分表示食物在吞咽过程中误入气道，但在声带以上的界面，且能够自行或经刺激性呛咳退出气道；3分表示食物在吞咽过程中误入气道，但在声带以上的界面，不能够自行或经刺激性呛咳退出气道；4分表示食物在吞咽过程中误入气道，深度已达声带，但尚可自行或经刺激性呛咳退出气道；5分表示食物在吞咽过程中误入气道，深度已达声带，但不可自行或经刺激性呛咳退出气道；6分表示食物在吞咽过程中误入气道，深度已超过声带，进入其以下界面的气道，但仍可自行或经刺激性呛咳退出气道；7分表示食物在吞咽过程中误入气道，深度已超过声带，进入其以下界面的气道，导致呛咳，误入气管；8分表示食物在吞咽过程中误入气道，深度已超过声带，进入其以下界面的气道，但并未引起呛咳，直接进入气管，又称隐性误吸。康复效果评价：无效：康复训练前后吞咽功能无改变或功能下降；有效：康复训练后吞咽功能提高1分；显著：康复训练后吞咽功能提高≥2分；痊愈：吞咽功能恢复正常。患者抑郁程度的调查：应用SDS进行筛查，正常为得分<50分，轻度抑郁为50～59分，中度抑郁为60～69分，重度抑郁为≥70分。问卷的填写由经过培训的护理人员协助完成。

1.2.3 干预方法 所有研究对象均给予神经内科常规治疗方案及护理措施。其中，Shaker组患者同时给予Shaker运动〔10〕。其具体方法是：指导患者取平卧位，自行抬起头部及颈部，将下颌尽力接近前胸，眼睛看到脚尖计为一次动作完成，如此反复作30次，或反复该动作1 min后放松1 min，如此反复30次，30次为1组，每天早中晚作3组。CTAR组患者除常规诊疗外，附加CTAR训练。其具体方法是：指导患者端坐位，康复治疗师将一充气皮球放置于患者下颌处，告知患者努力缩拢下颌，使其尽量挤压皮球，如此反复作30次，或反复该动作1 min后放松1 min，如此反复30次，30次为1组，每天早中晚作3组。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1 3组治疗后吞咽功能障碍效果评价 3组吞咽功能VFSS得分在康复治疗前差异无统计学意义(P=0.158)，经过2、4、6 w的治疗后，各组(除对照组外)每个阶段的VFSS得分明显高于治疗前及上一康复治疗阶段结束后的得分，其中Shaker组、CTAR组分别在2、4、6 w治疗阶段末的VFSS得分差异显著(P<0.05)，说明各组吞咽功能能够得到不同程度的改善，见表2。同一治疗阶段3组VFSS得分也存在差异(P<0.05)，CTAR组得分明显低于其他两组(P<0.05)。对照组痊愈2例，显效5例，有效13例，无效10例；Shaker组痊愈6例，显效11例，有效6例，无效7例；CTAR组痊愈12例，显效16例，有效1例，无效1例。对照组、Shaker组及CTAR组的总有效率依次为66.67%、76.67%、96.67%，三组间差异显著(χ2=31.19,P=0.00)，说明CTAR组较其他两组疗效更明显。

2.2 3组治疗前后抑郁程度的调查 3组治疗前SDS得分无显著差异(P=0.446)，经过为期6 w的康复治疗后，患者的抑郁情况均得到不同程度的缓解。3组治疗后SDS得分差异显著(P=0.000)。其中，CTAR组得分明显低于其他两组(P<0.05)，说明该组抑郁程度改善最明显。见表3。

表2 3组患者VFSS得分治疗前后比较(分，

同组内治疗前后比较：1)P=0.08，2)P=0.00；与治疗2 w后比较：3)P=0.00；与治疗4 w后比较：4)P=0.02，5)P=0.01，6)P=0.00；与CTAR组同时点比较：7)P<0.05

表3 3组SDS评分比较(分,

与本组治疗前比较：1)P=0.09，2)P=0.00

3 讨 论

脑梗死是指由于脑血管的急性阻塞性病变，导致其供给的脑组织缺血、缺氧，引起相关脑细胞的水肿、变性、坏死〔11〕。调查结果显示〔12〕，我国每10万人口中就存在116～219例脑梗死患者。而吞咽障碍是脑梗死的最常见临床表现之一，研究显示，在脑梗死急性期其发生率可达到60%以上〔13〕。同时，研究显示，脑梗死合并吞咽障碍发生率为57%～73%〔14〕。吞咽障碍按其吞咽阶段分期可分为口腔期吞咽障碍、咽期吞咽障碍、食管期吞咽障碍〔15，16〕。脑梗死后吞咽障碍常出现在口腔期和咽期〔17〕。口腔期吞咽障碍主要是由于舌、腭运动异常导致流涎、口腔内食物残渣瘀积、鼻反流等〔18〕。而咽期吞咽障碍则常出现咽喉部感觉障碍、吞咽动作协调性差、呛咳，甚至误吸等，这主要是由于喉部相关肌肉组织运动性差造成的〔19〕。因此，改善脑梗死后吞咽障碍的关键在于解决舌、腭、咽喉部等吞咽相关肌肉运动异常的问题。Shaker运动的目的在于加强舌部肌肉以及甲状软骨肌等吞咽相关肌肉的力量，同时，通过拉伸下颌改善食管上括约的运动，从而达到促进吞咽功能恢复的作用〔20〕。事实上，Shaker运动和CTAR运动的作用原理是相同，两者不同点在于：Shaker运动要求患者平卧并双眼尽量看自身脚尖，而CTAR运动则改良了这一点，采用坐位、下颌挤压皮球这一方式去取而代之。脑梗死后吞咽障碍恢复在治疗康复的2～4 w十分关键，相关专家已指出：脑血管病合并吞咽困难的患者其吞咽功能2 w后恢复的程度最为明显，6 w后康复的速度减缓，8 w后会有下降的趋势〔21〕。因此，早期康复训练显得尤为重要，早期患者吞咽功能恢复的程度将对其疾病的预后、生活质量、心理状态等多个方面产生较为深刻的影响。CTAR运动操作简单、颇具趣味性，因此患者易于接受，具有较高的依从性。同时，CTAR运动也存在弊端，对于存在意识障碍或不能坐起的患者不能使用。而Shaker运动在该方面存在优势，对于昏迷的患者〔10〕可以由康复治疗师协助完成Shaker运动，同样可以达到改善吞咽功能的目的。因此，对于患者的康复训练方式应根据个人病情因人而异，不可一概而论。

贺丹军〔22〕研究显示，与身体健康的老年人相比，脑血管病的老年患者可容易出现心理问题，甚至并发脑卒中后抑郁。卒中后抑郁是指患者在发生脑血管病后出现的一种继发性神经心理学异常状态〔23〕。早在2002年，Whyte等〔24〕在研究调查中发现，脑卒中后抑郁在急性期脑血管患者的发病率可达到30%以上。近年来，Nishiyama 等〔25〕在其调查中发现：首次突发脑梗死的患者中可有34.3%的人存在不同程度抑郁的症状。张长青等〔26〕发现：缺血性脑血管病并发抑郁的概率可高达65.2%。而何育生等〔27〕对于首次罹患脑梗死的患者并发脑卒中后抑郁的调查中发现其发病率为18.8%。本研究结果表明患者通过康复训练使其吞咽功能得到不同程度的提高，从而减轻了患者的心理负担，增强了治愈疾病的信心。同时，饮食摄入变得多元化，可以增强患者的免疫力、提高营养储备，继而促进疾病的康复，缩短患者的住院时间，减轻患者的医疗负担。

综上所述，脑梗死后吞咽障碍的老年患者中会有一部分出现不同程度的抑郁状态，CTAR运动能够改善患者的吞咽功能，从而减轻患者的心理负担，对于康复治疗起到积极作用。

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〔2015-12-20修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

雷雨颖(1976-)，女，讲师，主要从事老年护理研究。

R730.5

A

1005-9202(2017)10-2443-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.041