郭文波 徐会圃

(滨州医学院附属医院，山东 滨州 256600)

比伐卢定对急诊经皮冠状动脉介入患者心功能的影响

郭文波 徐会圃

(滨州医学院附属医院，山东 滨州 256600)

目的 探讨比伐卢定对急诊行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗患者术后心功能的影响。方法 选取行急诊PCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者116例，随机分为比伐卢定组(比伐卢定+PCI)59例和对照组(普通肝素+ PCI)57例。比较两组患者PCI术后梗死相关动脉TIMI血流分级，90 min心电图ST段回落百分比(sum-STR)；术后12 h及7、30 d血清N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，左室舒张末期内径(LVEDd)、左室射血分数(LVEF)变化，并观察术后30 d内主要心脏不良事件(MACE，心绞痛发作、再次心肌梗死、急性心衰、心源性猝死)和出血的发生率。结果 两组患者急诊PCI术后TIMI 3级血流比例，术后12 h血清NT-proBNP水平及超声心动图LVEDd、LVEF相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后90 min心电图回落百分比，7、30 d血清NT-proBNP水平及LVEDd、LVEF比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且比伐卢定组术后30 d内MACE和出血的发生率明显低于对照组(P<0.01)。结论 比伐卢定能明显改善急诊PCI患者术后心功能，并减少MACE及出血的发生率。

急性心肌梗死；比伐卢定；急诊经皮冠状动脉介入治疗；普通肝素:N末端脑钠肽前体

急性心肌梗死(AMI)再灌注治疗是挽救缺血心肌最有效的方法，而就梗死相关血管(IRA)再通率而言，急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)优于溶栓治疗〔1～3〕。但尽管急诊PCI术能及时开通IRA，获得TIMI3级血流，但对高凝状态的冠状动脉行介入操作时，脱落血栓增加了微循环的栓塞风险，且术后无复流导致的心肌低灌注及继发心室重构、心功能不全，仍严重影响患者预后〔4〕。所以在急诊PCI治疗的同时强化了对凝血酶抑制剂和抗血小板药物的应用，比伐卢定作为一种直接凝血酶抑制剂，通过与凝血酶特异、可逆性结合而发挥抗凝作用，以其较普通肝素更高的安全性〔5～7〕，广泛应用于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急诊PCI术前和术中〔8〕。与普通肝素相比，已有研究表明比伐卢定有较好的抗凝疗效，且可明显减少急诊PCI患者术后出血风险〔9〕，但是其对患者术后心功能的影响尚少见相关报道，本研究通过比较比伐卢定和普通肝素对STEMI行急诊PCI患者术后心功能的影响，探讨比伐卢定在改善急诊PCI患者预后中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据欧洲心脏病学会/美国心脏病学学会/美国心脏协会(ESC/ACC/AHA)STEMI诊断标准〔10〕，选取2014年1月至2015年3月在滨州医学院附属医院行急诊PCI治疗的STEMI患者116例。纳入标准：①起病3～6 h最多在12 h，年龄≤75岁，胸痛或胸部不适持续30 min以上患者；②心电图相邻两个或以上导联ST段抬高(胸导联≥0.2 mV，肢导联≥0.1 mV)，或新出现的左束支传导阻滞。排除标准：①12 h内行溶栓治疗，应用低分子肝素、普通肝素或长期服用华法林者；②心源性休克、严重左主干病变，先前曾行冠脉旁路移植术或PCI者；③既往重大手术/外伤、活动性内脏出血、脑血管意外史；④合并AMI机械并发症者；⑤严重粒细胞和血小板减少症患者及凝血机制障碍者；⑥已知的肝肾功能受损，活动性感染者；⑦严重且未控制的高血压患者。随机分为比伐卢定组(比伐卢定+PCI)59例和对照组(普通肝素+ PCI)57例。

1.2 急诊PCI术 根据STEMI诊断标准，适合行急诊PCI的患者立刻经“绿色通道”进入导管室或心脏病重症监护病房。术前签署“手术知情同意书”，两组患者均服用阿司匹林300 mg、替格瑞洛(倍林达)180 mg。对照组：AMI确诊后尽早静脉注射肝素钠(天津药业焦作有限公司生产，2 ml：12 500 U/支)70～100 U/kg，根据静脉注射5 min后活化凝血时间(ACT)的检测结果，若ACT<225 s再静脉追加肝素钠3 000 U。比伐卢定组：术前静脉注射0.75 mg/kg负荷剂量比伐卢定(泰加宁，深圳信立泰公司，规格：0.25 g/瓶)，再以1.75 mg·kg-1·h-1持续静脉滴注至手术完毕(不超过4 h)，静脉注射5 min检测ACT，若ACT<225 s则再静脉注射比伐卢定0.3 mg/kg。冠状动脉造影确定AMI罪犯血管，急诊PCI只干预梗死相关血管，支架释放后残余狭窄<10%，梗死血管前端血流达TIMI 3级。

1.3 合并用药 急诊PCI术后常规服用阿司匹林、替格瑞洛，双联抗血小板12个月；皮下注射低分子肝素钙4 100 IU/12 h，连续5 d；他汀类药物及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体拮抗剂等二级预防药物。

1.4 检测指标及方法

1.4.1 术后心肌再灌注情况比较 观察两组患者PCI术后IRA再通情况，并判断其TIMI血流分级，0级：无灌注或闭塞远端无血流(造影剂)；1级：造影剂部分通过闭塞部位，闭塞段远端血管充盈不完全；2级：造影剂能完全充盈远端冠脉，但充盈和清除速度都慢于正常的冠状动脉；3级：完全再灌注，造影剂快速而完全的充盈远端血管。测定患者术前与术后90 min心电图相关导联ST段抬高及回落高度，计算90 min心电图ST段回落百分比。

1.4.2 血清N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)检测 急诊PCI术后12 h内及术后第7、30天，使用无菌采血器于肘前静脉采取静脉血，非抗凝真空采血管采集4 ml全血，立即以3 000 r/min离心10 min后提取血清，采用电化学发光免疫分析法测定NT-proBNP水平。

1.4.3 左室舒张末期内径(LVEDd)、左室射血分数(LVEF)检测 术后12 h内行床旁心脏彩超检查，并分别记录术后第7天，及术后第30天门诊复诊时心脏超声LVEDd、LVEF结果。

1.4.4 术后30 d内主要心脏不良事件(MACE)和出血的发生率 通过对在院患者病情观察及出院后电话回访或门诊复查等方式，统计急诊PCI术后30 d内患者MACE：包括心绞痛发作、再次心肌梗死、急性心力衰竭、心源性猝死等以及术后30 d内皮肤、黏膜、牙龈出血，瘀斑、紫癜，鼻衄，肉眼血尿，颅内及胃肠道出血等的发生率，出血情况依据2011年出血学术研究联合会(BARC)制定的判定标准〔11〕。

1.5 统计学方法 应用SPSS15.0统计学分析软件对数据的组间比较进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者基本资料和造影结果比较 两组患者性别、年龄、体重、血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、血小板计数、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和IRA及梗死部位构成比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料及冠状动脉造影结果比较±s)

2.2 术后心肌再灌注情况比较 比伐卢定组术后TIMI血液分级1级2例，2级3例，3级54例；90 min心电图ST段回落百分比<30%者1例，30%～70%者3例，>70%者55例；对照组术后TIMI血流分级0级1例，1级2例，2级5例，3级49例；<30%者4例，30%～70%者10例，>70%者43例。两组患者术后TIMI3级血流率比较差异无统计学意义(χ2=1.709,P=0.635)；但是术后90 min心电图ST段回落百分比差异有统计学意义(χ2=7.006,P=0.030)。

2.3 血清NT-proBNP水平、LVEDd、LVEF比较 术后12 h血清NT-proBNP水平及超声心动图LVEDd、LVEF相比，两组无差异(P>0.05)；术后第7、30天两组患者血清NT-proBNP水平及LVEDd、LVEF指标相比较差异显著(P<0.05)。见表2。

2.4 术后30 d内MACE和出血发生率比较 比伐卢定组患者术中突发心功能恶化2例，对照组术中心源性休克3例，给予急诊PCI+主动脉内球囊反搏(IABP)治疗，7～10 d患者血流动力学稳定后撤除IABP导管；对照组有3例在院期间急性左心衰竭发作，经正规内科治疗后好转。其他MACE，心绞痛发作、再次心肌梗死、心源性猝死比例，比伐卢定组明显低于对照组(P<0.05)。两组术后30 d内均无颅脑出血等严重的可致死性出血发生，但比伐卢定组患者非活动性出血(瘀斑、血肿、鼻衄，痔疮出血等)发生率低于对照组(P<0.05)。比伐卢定组2例患者发生活动性消化道出血，对照组5例，出血量为50～200 ml，均未发生血流动力学障碍，无输血指征，停用抗栓药物并给予质子泵抑制剂(PPI)类抑酸护胃药治疗后治愈。见表3。

表2 术后患者血清NT-proBNP水平及LVEDd、LVEF比较

各时点有部分数据脱落

表3 两组患者术后30 d内MACE和出血发生率比较〔n(%)〕

1)：30 d试验观察期间，比伐卢定组失访3例，对照组失访2例

3 讨 论

急性STEMI多是在冠脉粥样斑块的基础上继发血栓形成，使相应管腔血流减少或中断，导致心肌发生急性缺血性坏死。随着急性心肌梗死发病率的增加，急诊PCI已成为目前挽救缺血心肌的最佳治疗方法。比伐卢定作为静脉内应用的短效直接凝血酶抑制剂〔12〕，以其较普通肝素更好的抗凝疗效及安全性，应用于急性STEMI行急诊PCI术的患者。根据心肌梗死部位和范围的大小，可出现不同程度的左室舒张和收缩功能障碍，而梗死后心肌收缩力减弱、顺应性降低、心肌收缩不协调等病理生理过程，导致的LVEF降低、心搏量和心排血量下降等血流动力学障碍，仍严重影响患者的预后，所以急诊PCI治疗后，左心功能仍是判断患者预后的重要指标。

虽然，急诊PCI术可开通闭塞血管，使缺血心肌获得再灌注，但继发的心室重构、心功能不全仍严重影响患者预后。在AMI再灌注治疗中，冠脉造影TIMI血流分级和ST段回落百分比是评价IRA再通率及早期微血管灌注的指标，且ST段回落百分比对AMI患者再灌注治疗后心功能改变具有预示价值〔13，14〕。本研究表明，与普通肝素相比，静脉应用比伐卢定在改善术后患者心肌灌注水平的同时，对患者心功能亦有不同程度的影响。血清NT-proBNP水平作为一种有效的心功能预测因子，AMI后迅速升高，持续1个月较高水平后逐渐下降〔15〕。本研究证实，比伐卢定对STEMI患者心功能的影响，在短期内不能通过血清NT-proBNP及超声心动图LVEDd、LVEF水平反映出来，然而，对心肌梗死第7、30天指标的检测，更能反映比伐卢定对患者病情尚稳定状态时心功能的作用，本研究证实急诊PCI术前及术中应用比伐卢定可明显改善患者心功能，从而对患者远期预后产生深远意义。比伐卢定可明显降低急诊PCI患者的术后出血风险，且能预防心绞痛发作、再次心肌梗死、心源性猝死等心脏不良事件的发生，这与欧洲的一项前瞻性研究〔16〕结果相同，该项研究共有来自5个国家的2 018名接受比伐卢定治疗的患者被纳入标准，通过记录患者死亡、心肌梗死、出血、脑卒中、支架内血栓、血小板减少等发生率，认为比伐卢定可降低患者缺血并发症的发生率，降低出血风险。综上，比伐卢定能明显改善急诊PCI患者术后心功能，并减少心脏不良事件及出血的发生。

1 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)〔J〕.中华心血管病杂志,2012;40(4):271-7.

2 Windecker S,Kolh P,Alfonso F,etal.2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization:the task force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology(ESC)and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI)〔J〕.Eur Heart J,2014;35(37):2541-619.

3 高立建,陈纪林.急性冠状动脉综合征介入治疗最新进展〔J〕.中国循环杂志，2013;28(1):3-5.

4 Uyarel H,Uzunlar B,Unal Dayi S,etal.Effect of tirofiban therapy on ST segment resolution and clinical outcomes in patients with ST segment elevated acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty〔J〕.Cardiology,2006;105(3):168-75.

5 Schulz S,Mehilli J,Ndrepepa G,etal.Bivalirudin vs unfractionated heparin during percutaneous coronary interventions in patients with stable and unstable angina pectoris:1-year results of the ISAR-REACT 3 trial〔J〕.Eur Heart J,2010;31(5):582-7.

6 Zeymer U,van't Hof A,Adgey J,etal.Bivalirudin is superior to heparins alone with bailout GP Ⅱb/Ⅲa inhibitors in patients with ST-segment elevation myocardial infarction transported emergently for primary percutaneous coronary intervention:a pre-specified analysis from the EUROMAX trial〔J〕.Eur Heart J,2014;35(36):2460-7.

7 王现涛,苏 强,李 浪,等.比伐卢定在心血管介入治疗中应用的研究进展〔J〕.中华老年心脑血管病杂志,2014;16(6):655-7.

8 Stone GW,White HD,Ohman EM,etal.Bivalirudin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention:a subgroup analysis from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy(ACUITY)trial〔J〕.Lancet,2007;369(9565):907-19.

9 孙 婧,田 军,刘军翔,等.国产比伐卢定用于急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊介入治疗术中的临床研究〔J〕.中国循环杂志,2014;29(7):497-500.

10 Krumholz HM,Anderson JL,Brooks NH,etal.ACC/AHA clinical performance measures for adults with ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures(Writing Committee to Develop Performance Measures on ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction)〔J〕.Circulation,2006;113(5):732-61.

11 Mehran R,Rao SV,Bhatt DL,etal.Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials:a consensus report from the bleeding academic research consortium〔J〕.Circulation,2011;123(23):2736-47.

12 Shelton R,Eftychiou C,Somers K,etal.Bivalirudin in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction:outcomes in a large real-world population〔J〕.Eur Interv,2013;9(1):118-24.

13 魏芳晶,张福春,毛节明,等.急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗后心肌灌注的方法评价〔J〕.中华心血管病杂志,2004;32(10):870-3.

14 Dong J,Ndrepepa G,Schmitt C,etal.Early resolution of ST-segment elevation correlates with myocardial salvage assessed by Tc-99m sestamibi scintigraphy in patients with acute myocardial infarction after mechanical or thrombolytic reperfusion therapy〔J〕.Circulation,2002;105(25):2946-9.

15 Ribeiro DG,Silva RP,Barboza DR,etal.Clinical correlation between N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and angiographic coronary atherosclerosis〔J〕.Clinics(Sao Paulo),2014;69(6):405-12.

16 Martial Hamon,Nienaber CA,Galli S,etal.Bivalirudin in percutaneous coronary intervention:the European Bivalirudin Utilisation in Practice(EUROVISION)Registry〔J〕.Int J Cardiol,2014;173(2):290-4.

〔2016-07-27修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

徐会圃(1967-)，男，教授，博士，硕士生导师，主要从事心血管介入研究。

郭文波(1988-)，男，硕士，主要从事心血管介入研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)10-2427-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.034