何晓丹 吕聪敏 汤建民 焦丽华 田晨光

(郑州大学第二附属医院心电图科，河南 郑州 450014)

老年2型糖尿病患者不同部位室性期前收缩窦性心率震荡及连续心率减速力及临床意义

何晓丹 吕聪敏 汤建民 焦丽华1田晨光

(郑州大学第二附属医院心电图科，河南 郑州 450014)

目的 研究老年2型糖尿病(T2DM)不同部位室性期前收缩窦性心率震荡及连续心率减速力(DRs)的特点及其临床意义。方法 选取同步12导联动态心电图监测的582例老年T2DM室性期前收缩患者，根据宽大畸形QRS波形态对室性期前收缩起源部位进行定位，对比不同部位室性期前收缩的窦性心率震荡(震荡起始TO；震荡斜率TS)及DRs指标。结果 右心室流出道、右心室心尖部、左心室心尖部早搏TO、TS、DRs异常率分别为9.6%、13.4%、6.8%，8.5 %、12.0%、4.3%，7.9 %、13.2 %、5.3%，差异无统计学意义(P>0.05)。左心室流出道期前收缩的TO、TS、DRs异常率分别为23.7 %、29.9%、15.5%，均明显高于以上三个部位(P< 0.05)。结论 老年T2DM合并左心室流出道期前收缩患者，窦性心率震荡减弱，DRs降低，易引起恶性心律失常，具有心源性死亡高危性，临床上应给予高度重视。

2型糖尿病；室性期前收缩；窦性心率震荡；连续心率减速力

室性期前收缩对窦性心率有加速及减速的双重作用，称为窦性心率震荡(HRT)，是预测急性心肌梗死心源性死亡的一个新指标，且死亡阳性预测值明显高于高龄、心肌梗死病史、快速心率、心率变异性分析三角指数、低左心室射血分数(LVEF)值等指标〔1～4〕。连续心率减速力(DRs)是指动态心电图中连续RR间期逐跳延长的现象，反映迷走神经对窦性心率的负性频率调节作用。DRs与死亡风险的预警和危险分层高度相关〔5〕。本文检测老年2型糖尿病(T2DM)患者不同部位室性期前收缩HRT及DRs，研究不同部位室性期前收缩的HRT及DRs的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年9月至2014年12月在郑州大学第二附属医院心电图科进行动态心电图监测的582例老年T2DM室性期前收缩患者，男315例，女267例；年龄60～89岁，平均(74.6±2.5)岁，符合WHO(1999年)糖尿病诊断标准。

1.2 方法 以震荡起始(TO)和震荡斜率(TS)作为HRT指标。TO<0判为正常,即室性期前收缩后的初始阶段窦性心率增快；TO≥0为异常，即室性期前收缩后的初始阶段无窦性心率增快。TS是以室性期前收缩后的前20个窦性R-R间期序号为横坐标，以R-R间期值为纵坐标，以任意连续5个序号的R-R间期值作回归线的最大斜率值。TS>2.5 ms判为正常，即室性期前收缩后窦性心率有减速现象；TS≤2.5 ms为异常，即室性期前收缩后窦性心率无减速现象。以DRs值判定猝死风险： DR2、 DR4、DR8分别表示连续3、5、9个心动周期中的后2、4、8个连续R-R间期延长现象。若DR2>5.4%，DR4>0.05%，DR8>0.005%，则判为正常；DR2<5.4%，DR4<0.05%，DR8<0.005%,则判为异常。低危：DR2、DR4、DR8正常；中危：DR4正常，DR2或DR8异常；高危：DR4异常〔5〕。每例患者均采用同步12导联24 h动态心电图监测，动态心电图仪为中外合资北京美高仪技术有限公司生产的HOLTER 12.TOP。TO、TS、DRs值由动态心电图仪软件自动分析、计算。

1.3 室性期前收缩起源部位定位标准〔6〕①右心室流出道期前收缩：V1导联呈RS、QS型，胸导联过渡波形(RS型出现于V3/V4导联)，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波高大向上；②右心室心尖部期前收缩：V1～V4导联QRS波主波向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下；③左心室流出道期前收缩：V1导联呈qR型、R型、rsR′型、rsr′型、Rs型，若为RS型，或胸导联过渡波形RS型出现于V2导联，则R波/QRS波时间≥50%，且R波/S波振幅≥30%，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波高大向上；④左心室心尖部期前收缩：V4～V6导联QRS波主波向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行χ2检验。

2 结 果

右心室流出道、右心室心尖部、左心室心尖部期前收缩TO、TS、DRs异常率差异均无统计学意义(P>0.05)，但左心室流出道期前收缩的TO、TS、DRs异常率较以其他部位期前收缩高(P<0.05)。见表1。

表1 老年T2DM患者各部位室性期前收缩的HRT及DRs比较〔n(%)〕

与左心室流出道比较：1)P<0.05

3 讨 论

心肌缺血、自主神经功能失调、电解质紊乱等均可引起室性期前收缩。HRT是指一次伴有代偿间期的室性期前收缩后出现的窦性心率先加速后减速的现象，是自主神经的快速调节反应，是窦房结双相变时功能的体现。HRT分析室性期前收缩后心电节律的变化，判断受检者心脏自主神经功能的完整性和稳定性。Laitio 等〔7〕的研究报告，显示心肌梗死后HRT较心率变异性能更精确地预测心脏性猝死的发生。HRT作为预测心肌梗死死亡率的心电学指标，已得到证实〔8〕。DRs表现为动态心电图中连续的RR间期逐跳延长，反映迷走神经对窦性心率负性频率调节作用。DRs用于评定迷走神经对心率的调控能力,与死亡风险的预警和危险分层高度相关〔5〕。Schwab等〔9〕曾报道右心室起源的期前收缩，HRT未见显著差异。Schwab等〔9〕用的是心内刺激诱发的人工室性期前收缩，仅25例患者，比较了房性期前收缩、右心室流出道期前收缩和右心室心尖部期前收缩。本文显示老年T2DM患者左心室流出道期前收缩TO、TS、DRs异常率高于其他部位室性期前收缩的原因尚不清楚，我们认为可能有以下两方面原因：不同部位室性期前收缩对血流动力学的影响和对交感及迷走神经刺激作用不同。心脏任何部位发生的室性期前收缩泵血量均低于正常心搏，但室性早搏发生的部位不同，引起心室除极顺序不同，心室各部位收缩顺序也不同，对血流动力学的影响当然也不同，故对交感及迷走神经刺激作用也不同。不同部位室性期前收缩发生的病理基础可能不同。在解剖位置上，由于左心室流出道距离主动脉弓较近，发生该部位的期前收缩时，由于血液对血管壁的机械牵张作用，引起细胞膜上离子通道敏感性发生改变，使心肌发生电重构，影响正常的除极、复极过程。在形态学上，由于起源于左心室流出道的期前收缩发生频度较高，对压力感受器产生连续刺激，表现为心脏搏动的几何形状发生异常变化，使颈动脉窦-主动脉弓压力感受器末端变形，影响迷走神经的敏感性，使迷走神经传入的紧张性冲动远远低于正常，这种迷走神经的紧张性的降低可能造成压力反射的迟钝，使部分患者室性期前收缩后HRT现象减弱或消失。同样，由于左心室流出道期前收缩长期而持续的刺激所引起的迷走神经功能的障碍，也会引起对窦性心率的负性频率的调节作用降低，即迷走神经对心率的调控能力下降，使其发生连续减速的现象减弱或消失，导致DRs降低。糖尿病病变本身会累及全身各个系统，正常情况下，自律细胞的细胞膜上毒蕈碱受体与乙酰胆碱调控的钾离子通道耦联在一起，而糖尿病病变可能会引起自律细胞发生相应改变，使离子通道与受体脱耦联，从而影响心血管系统。本研究显示老年T2DM伴左心室流出道期前收缩的患者迷走神经张力降低，其心脏保护作用会显著下降，相对于其他部位的期前收缩更易引起恶性心律失常，是猝死的高危人群，临床上应给予高度重视，及时干预治疗，提高生存率。

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3 Baure A,Malik M,Schmidt G,etal.Heart rate turbulence:standards of measurement,physiological interpretation,and clinical use:International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology Consensus〔J〕.Am Coll Cardiol，2008；52(17):1353-65.

4 Schmidt G,Malik M,Barehel P,etal.Heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction〔J〕.Lancet,1999；353(9162):1390-6.

5 Guzik P，Piskorski J，Barthel P,etal.Heart rate deceleration runs for postinfarction risk prediction〔J〕.J Electrocardiol,2012；45(1):70-6.

6 Lü CM,Zhang ZX,Li L,etal.Study on the relationship between myocardial ischemia assessed by 24-hour ambulatory electrocardiogram and ventricular premature beat originating from different positions in older adults〔J〕.Eur Geriat Med,2012；3(3):153-6.

7 Laitio T，Jalonen J,Kuusela T,etal.The role of heart rate variability in risk stratification for adverse postoperative cardiac events〔J〕.Cardiovasc Anesthesiol，2007；105(6):1548-60.

8 Bauer A，Malik M，Barthel P，etal.Turbulence dynamics:an independent predictor of late mortality after acute myocardial infarction〔J〕.Int J Cardiol,2006；107(1):42-7.

9 Schwab JO,Shlevkov N,Grunwald K,etal.Influence of the point of origin on heart rate turbulence after stimulated ventricular and atrial premature beats〔J〕.Basic Res Cardiol，2004；99(1):56-60.

〔2015-12-02修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

郑州市科技局基金资助项目(No.141PPTGG446)

吕聪敏(1967-)，女，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事心律失常及心脏电生理研究。

何晓丹(1989)，女，在读硕士，主要从事心律失常及心脏电生理研究。

R541.7；R587.1

A

1005-9202(2017)10-2423-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.032

1 河南中医学院第三附属医院心电图科