郭丽蓉 李卫华 孙常青

(厦门大学附属第一医院干部保健病房，福建 厦门 361000)

曲美他嗪联合阿托伐他汀对老年充血性心力衰竭患者血清肌钙蛋白T、心肌酶及P波离散度的影响

郭丽蓉 李卫华 孙常青

(厦门大学附属第一医院干部保健病房，福建 厦门 361000)

目的 探讨曲美他嗪联合阿托伐他汀对老年充血性心力衰竭(CHF)患者血清肌钙蛋白T(TnT)、心肌酶及P波离散度(Pd)的影响。方法 老年CHF患者89例，根据随机对照表分为对照组和试验组，其中试验组45例，对照组44例，两组均卧床休息，给予常规入院检查，并给予降血压、维持电解质平衡等对症治疗，实施抗菌、β受体阻滞剂、强心剂、利尿剂以及抗血小板制剂等常规对症治疗药物，应用洋地黄类药物治疗，试验组在此基础上应用曲美他嗪联合阿托伐他汀治疗，密切监护患者血常规、肝肾功能以及心电图，治疗结束后对比分析两组左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD)、6 min步行试验、血清TnT、心肌酶及Pd。结果 治疗后试验组与对照组相比总有效率较高(P<0.05)，LVEDD较低，LVEF、6 min步行试验距离高，血清(TnT)水平较低，肌酸激酶(CK)、CK同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)水平较低，P波最大宽度(Pmax)、Pd、P波最小宽度(Pmin)水平较低(P<0.05)。结论 曲美他嗪联合阿托伐他汀对老年CHF患者优于常规治疗，提升LVEF，改善心功能，缓解病情发展，预防心肌重构，阻止病情的进一步恶化，改善临床症状。

曲美他嗪；阿托伐他汀；充血性心力衰竭；血清肌钙蛋白T；心肌酶；P波离散度

充血性心力衰竭(CHF)是一种由于心血管疾病发展至终末阶段导致长期心功能不全的综合征，机体出现心脏收缩和舒张功能障碍，静脉回血量不足无法排出心脏。CHF临床常见心慌气短、心悸、呼吸困难以及急性肺水肿等症状和体征，严重者可出现神经兴奋、营养不良、消瘦以及恶病质等，常见于65岁以上的老年人，人群内发病率为6%～10%〔1〕。研究显示，曲美他嗪联合阿托伐他汀对老年CHF患者临床疗效显著，有效改善临床症状〔2〕。血清肌钙蛋白T(TnT)、心肌酶及P波离散度(Pd)是心肌受损的特异性主要研究指标，对心血管疾病诊断、临床治疗以及预后具有重要临床应用价值〔3〕。本研究旨在探讨曲美他嗪联合阿托伐他汀对老年CHF患者血清TnT、心肌酶及Pd的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年1月至2015年7月厦门大学附属第一医院收治的老年CHF患者89例，男57例，女32例，年龄43～79〔平均(63.74±4.14)〕岁，参照纽约心脏协会(NYHA)心功能分级〔4〕，Ⅲ级52例，Ⅳ级47例。采用随机数字分配法分为试验组与对照组，其中试验45例，男30例，女15例，年龄44～79〔平均(64.63±8.14)〕岁；对照组44例，男27例，女17例，年龄43～78〔平均年龄(63.01±8.35)〕岁，两组性别、年龄、体重、病程以及病情等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 纳入标准 ①诊断符合Framingham心力衰竭诊断标准〔5〕：阵发性的夜间呼吸困难，颈静脉怒张，肺水肿，心界扩大，急性肺水肿，第三心音奔马律，肺部啰音，静脉压增高>16 cmH2O；②踝部水肿，夜间咳嗽，活动后呼吸困难，肝肿大，胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3，循环时间>25 s，肝颈静脉反流征阳性，心动过速；治疗后5 d体重降低4.5 kg；③患者均为自愿参与本实验，并签署知情同意书。所有患者符合①或②，均符合③。

1.1.2 排除标准 ①药物过敏史，接受免疫抑制剂治疗的患者；②心肌梗死急性期、风湿免疫性疾病、心源性休克、严重心律失常以及严重心、肝、肾等多脏器功能障碍或衰竭；③恶性肿瘤、癫痫等神经系统疾病。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均卧床休息，给予血尿常规、血脂、血糖、凝血功能以及动态心电图等检查，参照急慢性心力衰竭诊断和治疗指南，低盐低脂低糖饮食，医护人员选择合理方案治疗，并给予降血压、吸氧、利尿、维持电解质平衡等对症治疗，实施抗菌、硝酸酯类、β受体阻滞剂、强心剂、利尿剂以及抗血小板制剂等常规对症治疗药物试验组应用曲美他嗪(远大医药(中国)有限公司，国药准字H20083806 ) 联合阿托伐他汀(商品名立普妥，爱尔兰 Pfizer Ireland Pharmaceuticals，国药准字J20120050)治疗，曲美他嗪60 mg/24 h，3次/d，1片/次，三餐时服用；阿托伐他汀20 mg/d晚间服用，疗程6个月。

1.2.2 观察指标 于治疗前以及治疗后6个月根据NYHA标准对心功能分级进行评定，应用超声心动图检测左室射血分数(LVEF)以及左室舒张末内径(LVEDD)；进行6 min步行试验：平直道路里尽可能快的行走，观察并记录6 min内的最大步行距离。

1.2.3 疗效评定标准 参照《心血管病治疗指南和建议》〔6〕中的相关判断标准进行疗效评定：显效：治疗结束后临床症状和体征完全消失，心电图基本恢复正常，心功能Ⅰ级；有效：临床症状和体征明显改善，心电图ST段于治疗前压相比低于0.05 mV，心功能I级或Ⅱ级证实；无效：临床症状和体征无改善或加重，心功能分级Ⅲ级、Ⅳ级。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.2.4 两组TnT、心肌酶谱水平检测 于患者治疗前后采取空腹外周静脉血5 ml，置于无菌无抗凝管内，静置30 min，3 000 r/min离心15 min，取上清液，收集其血清标本于-70℃冰柜内冷冻保存。实验时，取出并进行解冻，采用人心肌特异性TnT酶联免疫吸附(ELISA)试剂盒，实施免疫散射比浊法检测TnT水平；采用人肌酸激酶(CK)ELISA试剂盒、CK同工酶(CK-MB)试剂盒与乳酸脱氢酶(LDH)检测试剂盒，实施ELISA法检测CK、CK-MB、LDH水平。

1.2.5 Pd检测 患者取仰卧位，嘱自由平稳呼吸，确保呼吸频率、心率以及PR间期等均与平时相近，擦拭干净放置导联处皮肤，降低肌电干扰，实施标准12导联心电图检查，纸速50 mm/s，每个导联测量P波时限，并取3个清晰图形取平均值为该导联P波持续时间，测量最少8个导联，采用心电图自动分析软件进行P波最大宽度(Pmax)与最小宽度(Pmin)检测，Pd是Pmax与Pmin的差值。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后试验组临床总有效率(95.56%，显效22例，有效21例，无效2例)高于对照组(79.55%，显效18例，有效17例，无效9例)(P<0.05)。

2.2 两组临床观察指标比较 治疗前两组LVEF、 LVEDD 和6 min步行试验距离比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后两组LVEDD下降，且试验组低于对照组(P<0.05)，LVEF、6 min步行试验距离升高，且试验组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组LVEF、 LVEDD和6 min步行试验比较

与治疗前比较:1)P<0.05；与对照组比较:2)P<0.05；下表同

2.3 两组血清TnT水平比较 治疗前两组血清 TnT水平比较〔试验组：(1.02±0.02)μg/L，对照组(1.03±0.03)μg/L〕无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组均下降(P<0.05)，且试验组〔(0.18±0.02)μg/L〕低于对照组〔(0.46±0.02)μg/L，P<0.05〕。

2.4 两组心肌酶比较 治疗前两组CK、CK-MB、LDH水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组均下降，且试验组均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组心肌酶水平比较

2.5 两组Pd比较 治疗前两组Pmax、Pd、Pmin水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组均下降，且试验组均低于对照组相比(P<0.05)。见表3。

表3 两组Pd水平比较

3 讨 论

各类心血管疾病晚期的共同结局为CHF，患者出现心室泵血低下，可见肺瘀血、心排血量降低，机体各种体液指标发生改变，长期的CHF诱发心脏结构及功能不断受损，到一定程度后引起心室重构〔7〕。

临床常规药物利尿剂、β受体阻滞剂、强心剂以及洋地黄等可改善患者症状，缓解心功能障碍，但是长期应用疗效较差，病情易复发。曲美他嗪是一种抗心绞痛药物，具有维持细胞在缺氧或缺血情况下正常的能量代谢，抑制游离脂肪酸代谢，提高乳酸的利用率，保护离子泵的正常功能，钠-钾流运转正常，阻碍心肌细胞内氧自由基产生，预防心肌内中性粒细胞浸润作用〔8〕。他汀类药物是新型羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂，具有降血脂，抑制动脉粥样硬化的作用〔9〕，阿托伐他汀是一线他汀类药物，临床降血脂疗效显著，已证实其可通过阻碍内源性胆固醇的合成，抑制CHF患者的炎症反应，预防心肌重构的发生。曲美他嗪联合阿托伐他汀对老年CHF患者临床疗效显著，降低住院率以及住院天数，通过干预心肌能力中的代谢环节，改善心肌功能修复，改善患者临床症状和体征，预防心肌重构。本研究结果表明曲美他嗪联合阿托伐他汀对老年CHF患者优于常规治疗，提升LVEF，降低LVEDD，有效阻止病情的进一步恶化，改善临床TnT是一种存在于横纹肌的高效调节蛋白，抑制肌动蛋白和肌球蛋白的相互作用，通过对钙控制肌肉收缩〔10〕。机体出现心肌损伤时，TnT与原肌球蛋白结合后大量释放入血，血液中TnT的含量与心肌受损程度呈正相关。曾有研究显示，CHF患者与正常对照组相比，TnT水平升高，可以作为应心肌损伤以及受损程度的主要指标〔11〕。心肌酶谱CK、CK-MB、LDH大量存在于心肌细胞中，心肌受损越严重CK、CK-MB、LDH入血水平越高，是在心肌及骨骼肌中含量以及变化较高的指标，对临床综合检测价值高。证实曲美他嗪联合阿托伐他汀对老年CHF患者可有效降低血清TnT、心肌酶谱水平，改善心功能，缓解病情发展。

Pd是反映心房内存在部位依从性非均质电活动的新观念。当患者Pd超过40 ms时，证实心房出现心律失常，心肌细胞受损，患者可能出现心肌缺血、心房肌纤维化以及心力衰竭等，有效预测房性心律紊乱以及心功能状况。老年CHF患者出现心律失常，不同部位心房电活动的心电向量以及弥散度出现显著差异，随病情加重引起Pd增高，有效区分高危人群。本研究表明曲美他嗪联合阿托伐他汀对老年CHF患者，降低Pd，改善心功能，预防心律失常以及心肌重构。

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〔2016-12-21修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

国家自然科学基金(No.81641020)

李卫华(1962-)，男，硕士，教授，主要从事动脉粥样硬化发生机制的研究。

郭丽蓉(1977-)，女，硕士，副主任医师，主要从事冠状动脉粥样硬化性疾病研究。

R54

A

1005-9202(2017)10-2416-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.029