邱耿锋　刘荣幸　卢宏俊

【摘要】 目的：探讨胸腹腔镜联合经颈胸腹三切口食管癌根治术的临床应用价值。方法：回顾性分析龙岩市第二医院2013年3月-2015年3月56例胸腹腔镜联合经颈胸腹三切口食管癌根治术患者的临床资料。其中男45例，女11例，年龄42～73岁，平均59岁；食管上段癌9例，食管中段癌36例，食管下段癌11例。结果：手术总时间253～467 min，平均（312.2±50.2）min；胸腔镜手术时间83～210 min，平均（124.0±36.5）min；腹腔镜手术时间40～121 min，平均（62.0±9.7）min。术中出血量80～650 ml，平均（353.1±34.8）ml；胸腔引流时间3～28 d，平均（5.2±1.8）d；术后住院时间8～45 d，平均（12.5±3.6）d；术后淋巴结清扫数量11～28个，平均（19.2±2.3）个；器械吻合48例，人工吻合8例。术后出现肺部并发症8例，心律失常3例，乳糜胸1例，吻合口瘘6例，声音嘶哑5例，上消化道出血1例，肠梗阻1例，膈肌裂孔疝1例，无围手术期死亡。结论：腹腔镜联合经颈胸腹三切口食管癌根治术可行，值得临床应用。

【关键词】 食管癌根治术； 胸腹腔镜； 颈胸腹三切口

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.14.064 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）14-0115-02

食管癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，外科手术因可根治切除肿瘤，仍是食管癌的主要治疗方法，传统食管癌开放手术创伤较大、术后并发症较多，近年来随着腔镜技术的发展及外科医师腔镜手术技术的娴熟，腔镜微创技术也越来越多地应用到食管癌手术中。笔者所在科从2013年开始使用胸腹腔镜联合经颈胸腹三切口手术治疗食管癌，疗效较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月-2015年3月行胸腹腔镜联合经颈胸腹三切口食管癌根治术56例患者的临床资料，其中男45例，女11例，年龄42～73岁，平均59岁；食管上段癌9例，食管中段癌36例，食管下段癌11例。手术适应证：（1）病理证实为食管癌；（2）胸部及上腹部CT增强扫描提示肿瘤无明显邻近组织及脏器浸润，无明显肿大融合的淋巴结，食道钡剂透视提示病变长度≤5 cm，估计可切除；（3）心、肺、肝、肾、凝血功能能耐受手术；（4）无远处转移；（5）无胸腹部手术史及胸腹腔感染史，估计无明显胸腹腔粘连。手术前准备同常规手术。

1.2 方法

技术步骤主要分为胸腔镜游离食管，纵隔及双侧喉返神经旁淋巴结的清扫，腹腔镜游离胃，管状胃的制作及颈部吻合。术前全身麻醉双腔气管插管，左肺单肺通气。左侧卧位稍向前倾，手术过程中必要时摇动手术床配合主刀医师操作。

胸腔镜手术主要步骤如下：（1）操作孔的位置，第1个孔位于右腋后线第6肋间（12 mm），为腔镜孔。第2个位于右腋后线第3或者4肋间（12 mm），为主操作孔。第3个及第4个分别位于右肩胛下角线第9肋间（12 mm）、右肩胛下角处肋间（5 mm），为副操作孔。建立CO2人工气胸（6～8 mm Hg）。（2）探查胸腔有无粘连及胸腔内肿瘤有无转移播散，探查肿瘤能否切除，肿瘤能否松动，与周围器官有无间隙。（3）切开纵隔胸膜，离断奇静脉弓，游离胸段食管，清扫食管旁、纵隔淋巴结及左右喉返神经旁淋巴脂肪组织。胸导管未常规结扎。食管上段双侧喉返神经内侧置食管套带并置于颈根部，以利于经颈部拖出食管。（4）彻底止血，膨肺以确认无漏气后置入胸腔引流管，缝合切口。

腹腔镜手术主要步骤：（1）改单腔插管进行双肺通气，取平卧、头高脚低位，头偏右侧。操作孔的位置：第一个孔位于脐下（12 mm），建立CO2人工气腹（12～13 mm Hg）。在其引导下分别于右侧锁骨中线肋弓下、脐水平右腹直肌旁置入12 mm Trocar，为副操作孔和主操作孔，于腹中线剑突下、脐水平左腹直肌旁置入5 mm Trocar，为肝牵引孔和辅助操作孔。（2）抬起肝左叶，切断肝胃韧带，向上挑起胃小弯，处理胃左血管及周围淋巴结，在胃下方处理脾门以上胃短血管及胃与膈肌的粘连，在胃网膜血管弓外切断网膜，向上游离胃大弯至脾门，向下游离胃大弯至胃网膜右血管根部。显露双侧膈肌角，切断食管下段表面腹膜，与胸腔相通。

颈部及上腹部开放手术主要操作步骤：（1）取左侧颈部胸锁乳突肌前缘斜切口，長约5 cm。在甲状腺及气管和颈动脉鞘之间游离颈段食管，保护喉返神经，切断颈段食管，如用吻合器吻合则上端荷包缝合置底钉座。（2）上腹部正中切开约8 cm小口，将食管及胃拉出腹腔，制作管状胃，将管状胃无扭曲牵拉至左颈部，吻合器或者人工分层吻合，留置胃管，置营养管或行空肠造瘘。（3）颈部吻合口附近置负压引流管一根。缝合切口。

2 结果

手术总时间为253～467 min，平均（312.2±50.2）min；胸腔镜手术时间83～210 min，平均（124.0±36.5）min；腹腔镜手术时间40～121 min，平均（62.0±9.7）min。术中出血量80～650 ml，平均（353.1±34.8）ml；胸腔引流时间3～28 d，平均（5.2±1.8）d；术后住院时间8～45 d，平均（12.5±3.6）d；术后平均淋巴结清扫数量11～28个，平均（19.2±2.3）个。器械吻合48例，人工吻合8例。术后病理结果：鳞癌53例，腺鳞癌2例，小细胞癌1例。根据国际食管癌病理分期标准第7版进行分类，其中ⅠB期2例、ⅡA期3例、ⅡB期19例、ⅢA期22例、ⅢB期8例、ⅢC期2例。术后出现肺部并发症8例，其中1例出现肺部感染呼吸衰竭，转ICU呼吸机辅助呼吸，经治疗后好转；心律失常3例；乳糜胸1例，经保守治疗后愈合；吻合口瘘6例，其中1例因吻合口瘘引起脓胸，经胃镜置入食管覆膜支架后好转，其余经颈部换药保守治疗后愈合；声音嘶哑5例；上消化道出血1例，术后胃管引出约800 ml暗红色血液，经输血、止血等保守治疗后好转；肠梗阻1例，二次手术发现为空肠于造瘘处与腹壁粘连梗阻所致，予分离粘连后好转；膈肌食管裂孔疝1例，二次手术发现为横结肠疝入食管裂孔，经还纳后好转。无围手术期死亡。

3 讨论

自2000年Luketich等[1]首次报道胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌以来，多位学者认为该术式还是安全可行的[2-3]。Wang等[4]认为胸腹腔镜联合食管癌根治术的安全性较传统开放手术高，本组病例无围手术期死亡病例，安全性较高。但胸腹腔镜联合三切口食管癌根治术手术操作步骤多，难度较高，学习曲线长，早期阶段手术时间长，随着外科医师经验逐渐丰富，技术逐渐成熟后，手术时间逐渐缩短[5]。研究报道手术总时间相较传统开放手术较长，但胸腔镜手术时间较传统手术缩短[6]。微创食管癌手术目前无明确标准化的手术操作流程，各单位报道的手术方式不尽相同[7-9]。笔者认为，在胸腔手术操作时采用左侧卧位稍前倾，手术时配合手术床摆动可达到操作要求，肺组织经重力及人工气胸作用下向前完全萎陷，纵隔食管床可充分暴露，增加了手术操作空间，如万一发生致命性大出血，这种体位可及时中转开胸止血，预防严重后果的发生。在腹腔手术操作时采用头高脚低位，主刀位于患者右侧，从胃小弯处向上挑起胃体后处理胃左血管，经胃后壁处理胃短血管及胃与膈肌的粘连；可减少从胃大弯暴露胃短血管及胃底时对胃壁的钳抓，减轻胃黏膜下血管网的损伤，减少脾脏撕裂和脾门血管误伤的几率。

腔镜对手术野有放大及多角度照明的功能，使医生获得更好的操作视野，手术操作更为精细。Watanabe等[10-11]报道微创食管癌腔镜手术对于双侧喉返神经旁及上纵隔淋巴结的清扫比开放手术更具优势。本组淋巴结清扫数量远远大于12个，符合肿瘤学治疗原则。本组患者有5例术后出现声音嘶哑，提示有喉返神经的损伤，主要原因可能为：超声刀及电刀的热损伤、淋巴结直接侵犯喉返神经、神经牵拉过度、出血后术野不清误伤等；笔者认为，清扫右侧喉返神经时，先游离右侧迷走神经干，找到右侧迷走神经与右锁骨下动脉的交汇处，用分离钳仔细分离确认喉返神经后，再使用超声刀或者电刀，必要时只能使用剪刀。清扫左侧喉返神经时，在气管左侧缘钝性分离，可从气管左侧缘与主动脉弓交汇处寻找左侧喉返神经起始部，仔细辨认并确认神经后才可使用超声刀切断条索样组织。同样重要的是避免神经骨骼化和过度牵拉神经，如此才可减少喉返神经损伤的几率。

吻合口瘘是食管癌术后的严重并发症及主要死亡原因之一，本组病例出现6例吻合口瘘，其中1例因吻合口瘘引起脓胸，经胃镜下置入食管覆膜支架后好转，其余经颈部切口换药愈合。笔者认为，因食管癌手术时间长，手术时应尽量减少对胃壁的牵拉、钳抓，减轻胃黏膜下血管网的损伤，减少微循环内血栓的形成，并保护好胃大弯侧的血管弓，同时制作好足够长度的管状胃以保证吻合口无明显张力。

总之，胸腹腔镜联合经颈胸腹三切口食管癌根治术从技术层面讲是可行、安全的，值得临床应用。

参考文献

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[11]陳遂，陈椿，郑炜，等.侧俯卧位全腔镜食管癌手术淋巴结清扫的临床分析[J].中国微创外科杂志，2013，13（9）：810-813.

（收稿日期：2017-01-30）