张海伶，马春华，蒋小军，张 莹，李 红

1. 中国医科大学航空总医院急诊科，北京 100012； 2. 中国石油天然气集团公司中心医院保健科

急性胰腺炎早期联用BISAP评分及血清CRP、TNF-α评估患者病情及预后的临床价值

张海伶1，马春华2，蒋小军1，张 莹1，李 红1

1. 中国医科大学航空总医院急诊科，北京 100012； 2. 中国石油天然气集团公司中心医院保健科

目的分析急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)早期联用AP严重程度床边指数(BISAP)评分、血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)评估患者病情及预后的临床价值。方法选取中国医科大学航空总医院2013年8月-2015年8月收治的117例AP患者，按照病情分为轻症AP(MAP)组(n=61)及重症AP(SAP)组(n=56)，并选取同期50名健康体检者纳入对照组。比较AP患者BISAP评分，并检测三组受试者血清CRP、TNF-α，分析上述指标评估AP患者预后的临床价值。结果MAP组患者BISAP评分低于SAP组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。SAP组血清CRP水平、TNF-α水平高于MAP组，MAP组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。死亡患者BISAP评分高于器官衰竭患者，器官衰竭患者高于胰腺坏死患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。ROC示，BISAP评分预测SAP患者、死亡患者的AUC分别为0.848、0.891。Pearson相关性分析示，BISAP评分与血清CRP、TNF-α水平均呈正相关，CRP与TNF-α水平呈正相关(P<0.05)。结论BISAP评分可有效评估AP患者病情及预后，联合血清CRP、TNF-α水平可进一步了解病情进展状态，提高评估的准确性。

急性胰腺炎；急性胰腺炎严重程度床边指数；C反应蛋白；肿瘤坏死因子-α；预后

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由多种复杂因素引发的胰酶激活，胰腺组织的自身消化、水肿、出血、坏死等炎症反应加剧是导致临床上腹痛、恶心、呕吐等症状的主要原因[1]。AP包括轻症AP(MAP)、重症AP(SAP)两种类型，前者病情常呈自限性，多数患者预后良好，但SAP具有进展快、病情凶险等特点，病死率30%～50%[2]。因此，及时明确患者病情、早期评估预后对延缓AP病情进展、降低患者病死率具有重要意义。本研究在过往文献[3]基础上，选取AP严重程度床边指数(BISAP)评分、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)共3项指标，就其评估AP患者病情及预后的临床价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取中国医科大学航空总医院2013年8月-2015年8月收治的117例AP患者，按照其病情分为MAP组(n=61)及SAP组(n=56)，并选取同期50名健康体检者纳入对照组。MAP组男33例，女28例，年龄(43.94±5.08)岁(19～71岁)；SAP组男31例，女25例，年龄(44.06±5.22)岁(18～69岁)；对照组男27名，女23名，年龄(43.58±5.13)岁(18～70岁)。各组受试者性别比例、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本临床研究经我院医学伦理委员会批准，受试者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准AP患者纳入标准：(1)参照中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)》确诊AP[4]。(2)发病至入院时间≤48 h，入院前未接受AP相关治疗。(3)病历资料完整。对照组纳入标准：经全面病史采集、体格检查、影像学检查、实验室检查，确认身体状态良好，无腹部不适且腹部超声未见异常变化。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、活动性结核、慢性炎症性疾病或心、肝、肾等脏器功能不全。(2)合并免疫系统病变或入组前1个月内有免疫抑制剂类药物使用史。(3)妊娠或哺乳期女性。

1.3 研究方法

1.3.1 BISAP评分：于AP患者入院后立即实施BISAP评分，并比较。评分标准[5]：B：尿素氮(BUN)>25 mg/dl；I：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<15分；S：全身炎症反应综合征(SIRS)；A：年龄≥60岁；P：胸腔积液。上述指标每符合一项即记1分，总分0～5分。

1.3.2 血清指标检测：抽取AP患者治疗前、对照组受试者入组后空腹肘静脉血5 ml，使用免疫比浊法检测其血清CRP水平，使用双抗体夹心法检测其血清TNF-α水平[6]，并比较。

1.3.3 临床价值分析：运用受试者工作特征曲线(ROC)及曲线下面积(AUC)，分析BISAP评分区分MAP、SAP及其预测患者胰腺坏死、器官衰竭、死亡的价值，运用Pearson相关性分析，明确BISAP评分与血清指标的相关性。

2 结果

2.1 AP患者BISAP评分分布MAP组患者BISAP评分低于SAP组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 AP患者BISAP评分分布

Tab 1 Distribution of BISAP score in AP patients

分组例数BISAP评分[n(%)]0分1分2分3分4分5分评分MAP6116(26.23)25(40.98)19(31.15)1(1.64)001.84±0.35SAP组56001(1.79)8(14.29)18(32.14)29(51.79)3.24±1.54

2.2 各组受试者血清指标比较SAP组血清CRP、TNF-α高于MAP组，MAP组上述血清指标高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 BISAP评分评估患者病情及预后的临床价值死亡患者BISAP评分高于器官衰竭患者，器官衰竭患者BISAP评分高于胰腺坏死患者，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。ROC曲线示，BISAP预测SAP、死亡的AUC分别为0.848、0.891(见表4、图1～2)。

指标例数CRP(mg/L)TNF-α(pg/ml)MAP组6113.26±1.5942.06±6.15SAP组5628.04±2.63*93.95±10.72*对照组505.03±1.11*#27.05±1.83*#P值 <0.05<0.05

注：与MAP组比较，*P<0.05；与SAP组比较，#P<0.05。

表3 不同预后AP患者BISAP评分分布

Tab 3 Distribution of BISAP score in AP patients with different prognosis

分组例数BISAP评分[n(%)]0分1分2分3分4分5分评分胰腺坏死3801(2.63)3(7.89)3(7.89)14(36.84)17(44.74)3.36±1.08器官衰竭44002(4.55)5(11.36)14(31.82)23(52.27)4.07±0.95死亡300001(3.33)6(20.00)23(76.67)4.65±0.83

表4 BISAP评分评估患者病情及预后的最佳截点及对应预测指标

Tab 4 The best cut-off point of BISAP score for evaluating the condition and prognosis of patients

截点评估指标AUC敏感度特异度95%CIBISAP=2SAP0.8480.8260.7600.77～0.92BISAP=2死亡0.8910.8400.8700.82～0.96

图1 BISAP评分评估重症AP基者的ROC曲线

Fig 1 The ROC curve of BISAP score for evaluating SAP patients

图2 BISAP评分评估患者死亡的ROC曲线Fig 2 The ROC curve of BISAP score for evaluating death patients

2.4 BISAP评分与血清指标的相关性分析Pearson相关性分析示，BISAP评分与血清CRP、TNF-α水平均呈正相关，CRP与TNF-α水平呈正相关(P<0.05，见表5)。

表5 BISAP评分与血清指标的相关性分析Tab 5 Correlation analysis between BISAP score and serum markers

指标CRPTNF-αBISAP评分0.682*0.663*CRP-0.486*TNF-α0.486*-

注：*P<0.05。

3 讨论

AP是临床常见的急腹症，其中SAP约占30%，且具有病情凶险、并发症多、病死率高等特点，严重威胁患者生存质量[7]。如何准确评估患者病情严重程度、预测预后质量，一直是临床关注的热点问题，也是保证患者生存质量的关键[8]。

在临床实践中，目前常用的AP评分系统包括Ranson’s评分、APACHE Ⅱ评分、CTSI评分等，但均存在一定的局限性[9]。21世纪初有学者提出BISAP评分概念，即通过患者BUN、GCS、SIRS、年龄、胸腔积液状态判断病情严重程度及预后，其具有操作简单、结果客观等优势，受到了广泛关注。本研究结果示，随着BISAP评分的升高，患者病情严重度有所加剧，死亡风险也明显升高，说明BISAP评分在预测AP患者病情严重度及预后方面具有良好价值，与Bhat等[10]研究结果一致。

目前多数学者认为，AP是一个由多因素、多环节组成的SIRS，其发生、发展过程中伴随着大量炎症介质的参与，故检测血清炎症因子水平对了解患者病情进展状态也具有积极意义[11]。本研究就AP患者及健康体检者血清CRP、TNF-α水平进行了检测，并发现AP患者血清上述指标明显高于对照组，且随着患者病情的进展，其CRP、TNF-α水平逐渐升高，印证了炎症因子在AP进展中扮演的重要角色，其主要影响机制为：(1)作为一种急性时相反应蛋白，正常状态下血清CRP含量极低，一旦机体发生炎症、组织损伤、恶性肿瘤、心肌梗死，其水平可急剧上升，并在机体产生特异性抗体前发挥抗炎作用，激活中性粒细胞和巨噬细胞，上调其溶酶体酶分泌能力，达到吞噬细菌的目的[12]。Chen等[13]研究指出，CRP在AP早期即急剧升高并达到峰值，且与AP严重程度具有较高的平行性，进一步说明早期检测CRP有助于患者病情及预后的准确评估。(2)TNF-α被认为是导致AP患者胰腺及胰外脏器组织损伤的重要细胞因子，其可通过激活细胞因子网络，强化全身过度炎症反应，继而引发代谢亢进、微血管损伤、血流动力学障碍等一系列病理生理改变，甚至导致器官衰竭。本研究结果示，TNF-α与CRP水平呈正相关，与王东旭等[14]研究结论一致，进一步表明TNF-α激活中性粒细胞作用可诱发肝脏分泌大量CRP，加剧SIRS状态，而CRP水平的急剧上升往往造成胰腺蛋白酶活化、胰腺微循环障碍，诱发血管内皮细胞分泌大量TNF-α，形成恶性循环。

需要指出的是，本研究的局限性在于未能进一步探讨CRP、TNF-α评估患者病情及预后的截点及预测指标，将在今后的研究中加以明确。总体而言，早期联用BISAP评分、CRP、TNF-α对于评估AP患者病情及预后具有较高的临床价值，值得推广应用。

[1]王春耀, 杜斌. 重症急性胰腺炎诊治进展[J]. 中华急诊医学杂志, 2014, 23(10): 1073-1075.

[2]杨涓, 郑盛, 张帆, 等. 不同评分系统早期预测急性胰腺炎病情严重程度的比较研究[J]. 中国医药导报, 2016, 13(2): 133-137, 141. Yang J, Zheng S, Zhang F, et al. Comparative evaluation of clinical scoring systems in prediction of severity in acute pancreatitis [J]. China Medical Herald, 2016, 13(2): 133-137, 141.

[3]Gupta AK, Raj S, Chaudhary P, et al. A prospective comparative study of bedside index for assessing severity in acute pancreatitis, APACHE Ⅱ and computed tomography severity index scoring in predicting outcome in acute pancreatitis [J]. Hellenic J Surg, 2015, 87(6): 473-478.

[4]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，中华胰腺病杂志编辑委员会，中华消化杂志编辑委员会. 中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)[J]. 中华消化杂志, 2013, 33(4): 217-222.

[5]汪安江, 徐思, 洪军波, 等. 新亚特兰大分类下不同评分标准预测急性胰腺炎预后的价值比较[J]. 中华内科杂志, 2013, 52(8): 668-671. Wang AJ, Xu S, Hong JB, et al. The comparison of different clinical scoring systems for predicting prognosis in acute pancreatitis based on the revised Atlanta classification [J]. Chin J Intern Med, 2013, 52(8): 668-671.

[6]高明, 项和平, 付锐, 等. 急性胰腺炎患者外周血α-MSH、TNF-α、PCT的动态检测及临床意义[J]. 中华急诊医学杂志, 2015, 24(4): 749.

[7]Senapati D, Debata PK, Jenasamant SS, et al. A prospective study of the Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) score in acute pancreatitis: an Indian perspective [J]. Pancreatology, 2014, 14(5): 335-339.

[8]李素清, 马小彬, 滑立伟, 等. BISAP评分对急性胰腺炎严重程度及预后评估的临床价值[J]. 中国老年学杂志, 2013, 33(19): 4873-4874.

[9]Song BJ, Choi CW, Park KT, et al. Comparative analysis of BISAP system and serum procalcitonin for predicting severity of acute pancreatitis [J]. Pancreatology, 2013, 13: S1-S80.

[10]Bhat SB, Singh B, Dar HM, et al. Role of bedside index for severity of acute pancreatitis (bisap) score in predicting outcome in acute pancreatitis [J]. J Contemp Med, 2015, 5(4): 215-220.

[11]Gompertz M, Fernández L, Lara I, et al. Bedside index for severity in acute pancreatitis (BISAP) score as predictor of clinical outcome in acute pancreatitis: retrospective review of 128 patients [J]. Rev Med Chil, 2012, 140(8): 977-983.

[12]汪翊, 冷琦, 黄子星, 等. 三种CT评分与急性胰腺炎严重程度床边指数评分评估重症急性胰腺炎的相关性研究[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(12): 1520-1524.

[13]Chen L, Lu G, Zhou Q, et al. Evaluation of the BISAP score in predicting severity and prognoses of acute pancreatitis in Chinese patients [J]. Int Surg, 2013, 98(1): 6-12.

[14]王东旭, 林连捷, 郑长青. 急性胰腺炎的评分系统[J]. 世界华人消化杂志, 2013, 21(10): 880-885.

(责任编辑：李 健)

Clinical value of BISAP score, serum levels of CRP and TNF-α in the early stage of acute pancreatitis to assess the severity and prognosis of acute pancreatitis

ZHANG Hailing1, MA Chunhua2, JIANG Xiaojun1, ZHANG Ying1, LI Hong1

1. Department of Emergency, the General Hospital of China Aviation of China Medical University, Beijing 100012; 2. Department of Healthy Care, Central Hospital of China National Petroleum Corporation, China

Objective To analyze the clinical value of acute pancreatitis (AP) early stage combined with the severity of AP bedside index (BISAP) score, C-reactive protein (CRP), tumor necrosis factor-α (TNF-α) in severity and prognosis of AP.Methods All of 117 cases of AP from Aug. 2013 to Aug. 2015 admitted to the General Hospital of China Aviation of China Medical University were collected, according to their condition, they were divided into MAP group (n=61) and SAP group (n=56), and 50 healthy persons were selected in the same period as the control group. The clinical value of the above indicators in evaluating the prognosis of AP patients were evaluated.Results The BISAP score in MAP group was lower than that in the SAP group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The serum levels of CRP and TNF-α in SAP group were higher than those in MAP group, the serum indexes of MAP group were higher than those in control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The BISAP score of death patients was higher than that of organ failure patients, the BISAP score of organ failure patients was higher than that of pancreatic necrosis patients, and the difference was statistically significant (P<0.05).ROCshowed that theAUCof BISAP score in prediction of SAP and the death patients were 0.848, 0.891, respectively. Pearson correlation analysis showed that the BISAP score was positively correlated with the levels of CRP and TNF-α, and CRP was positively correlated with the serum levels of TNF-α (P<0.05).Conclusion BISAP score can effectively assess the condition and prognosis of AP, and the serum levels of CRP and TNF-α can be further improved to understand the progress of the disease, and improve the accuracy of evaluation.【Key words】 Acute pancreatitis; Severity of AP beside index; C reactive protein; Tumor necrosis factor-α; Prognosis

张海伶，硕士，副主任医师，研究方向：重症医学。E-mail：xzqinsitong123@163.com

马春华，硕士，副主任医师，研究方向：医疗保健。E-mail：gdjyymch163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.03.022

R576

A 文章编号：1006-5709(2017)03-0327-04

2016-08-23