胡瀚中，张松松，曹永政

(遵义医学院附属医院超声科，贵州 遵义 563003)

弹性指数差在鉴别乳腺影像报告数据系统3～5类乳腺肿块良恶性中的应用

胡瀚中，张松松，曹永政*

(遵义医学院附属医院超声科，贵州 遵义 563003)

目的 探讨弹性指数差(EID)鉴别乳腺影像报告数据系统(BI-RADS)3～5类肿块良恶性的应用价值。方法 回顾分析164例经病理证实的BI-RADS 3～5类乳腺肿块患者(193个病灶)的超声检查资料。通过弹性成像定量分析软件测定肿块与正常腺体间的EID。以EID≥2.5判断为恶性，重新调整BI-RADS分类。绘制ROC曲线并计算曲线下面积(AUC)。比较BI-RADS联合EID与单独采用BI-RADS分类诊断乳腺恶性肿块的AUC及诊断准确率。结果 以病理结果为金标准，单独采用BI-RADS诊断乳腺恶性肿块的敏感度、特异度、准确率分别为96.00%(72/75)、67.80%(80/118)、78.76%(152/193)；BI-RADS联合EID诊断乳腺恶性肿块的敏感度、特异度、准确率分别为97.33%(73/75)、83.05%(98/118)、88.60%(171/193)。BI-RADS联合EID的AUC(0.931)高于单独应用BI-RADS的AUC(0.875)，差异有统计学意义(Z=2.06，P<0.05)；且2种方法的诊断准确率差异亦有统计学意义(χ2=15.21，P<0.05)。结论 BI-RADS联合EID对鉴别乳腺肿块良恶性较单纯采用BI-RADS更具优势。

乳腺肿瘤；超声检查；弹性成像技术；弹性指数差

乳腺癌是危害女性生命健康的常见恶性肿瘤之一[1]，近年来发病率呈逐年上升趋势，在一些国家及地区已成为女性发病率居首位的恶性肿瘤[2]。根据乳腺影像报告数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)的分类诊断标准[3]，恶性肿块分布于BI-RADS 3～6类中，其中BI-RADS 6类为病理证实的恶性肿块，BI-RADS 3～5类肿块间良恶性范围重叠广，其恶变危险性分别为≤2%、3%～94%和≥95%。弹性指数差(elastic index difference， EID)是压迫性弹性成像定量分析参数，可客观反映肿块的硬度情况，以评估肿块的良恶性。本研究回顾分析193例BI-RADS 3～5类肿块患者的资料，以病理结果为金标准，比较BI-RADS联合EID与单纯采用BI-RADS诊断乳腺肿块良恶性的准确率，探讨EID在乳腺BI-RADS 3～5类肿块中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年3月—2016年2月间以“乳腺肿块”就诊并经超声成像诊断为BI-RADS 3～5类肿块的164例患者(共193个病灶)的资料，均为女性，年龄22～76岁，平均(39.1±16.5)岁。所有患者均于超声检查后1个月内接受手术治疗或穿刺活检，均获病理结果。

1.2超声检查 采用GE Logiq E9超声诊断仪，高频线阵探头，频率6～15 Hz，配有Q-analysis 定量分析系统。完成常规超声检查后，进行超声弹性成像。检查时将ROI置于图像中心，通过探头连续轻触压迫皮肤，以质量反馈柱标充满绿色信号同时压力曲线为均匀锯齿状时为最佳，获取质量弹性图像。应用超声弹性成像定量分析软件分别勾画肿块及正常乳腺腺体ROI，先在二维超声及弹性图像中分别勾画肿块的边界，获得肿块的弹性指数(elastic index， EI)，再选取与肿块最表浅位置同一水平且距离肿块边缘>1.0 cm处的腺体组织作为正常乳腺测量区域(约4 mm×4 mm)，获得正常腺体的EI；均重复测量3次，取平均值。通过Q-analysis定量分析系统获得乳腺肿块与正常腺体的EID。

1.3统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。绘制ROC曲线，以病理结果为金标准，分别评价BI-RADS联合EID及单独采用BI-RADS诊断乳腺恶性肿块的敏感度、特异度、准确率，计算曲线下面积(area under curve， AUC)。2种方法AUC的比较采用Z检验，诊断准确率的比较采用配对McNemarχ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1病理结果 193个乳腺肿块最大径5.8～41.3 mm，平均(19.00±14.75)mm，其中145例为单发，19例为多发。乳腺良性病灶共118个，包括乳腺纤维腺瘤57个，乳腺导管扩张症5个，乳腺腺病8个，增生病变6个，导管内乳头状瘤7个，浆细胞性乳腺炎5个，乳腺血管脂肪瘤2个，纤维囊性病20个，炎性肿块8个。乳腺恶性病灶共75个，包括导管内癌4个，浸润性癌(含小叶及导管成分)61个，恶性叶状肿瘤3个，髓样癌4个，黏液癌3个。

2.2单独采用BI-RADS分类的诊断效能 对193个病灶单独采用BI-RADS分类诊断及病理结果见表1。以BI-RADS 3类判断为良性，BI-RADS 4、5类判断为恶性，其诊断恶性肿块的敏感度为96.00%(72/75)、特异度为67.80%(80/118)、准确率为78.76%(152/193)。

表1 单纯应用BI-RADS分类诊断乳腺肿块及病理对照(个)

2.3BI-RADS分类联合EID的诊断效能 以EID≥2.5判断为恶性[4]，重新调整BI-RADS分类结果。具体调整方案：①BI-RADS 3类肿块，EID<2.5时BI-RADS分类不变，EID≥2.5时调整为BI-RADS 4类；②BI-RADS 4类肿块，EID<2.5时调整为BI-RADS 3类，EID≥2.5时BI-RADS分类不变；③BI-RADS 5类肿块，EID<2.5时调整为BI-RADS 4类，EID≥2.5时BI-RADS分类不变。对193个病灶调整后的BI-RADS分类诊断结果见表2。以BI-RADS 3类判断为良性，BI-RADS 4、5类判断为恶性，其诊断恶性肿块的敏感度为97.33%(73/75)，特异度为83.05%(98/118)，准确率为88.60%(171/193)。2.4ROC曲线分析 以病理结果为金标准，单独应用BI-RADS分类诊断与BI-RADS分类联合EID诊断乳腺恶性肿块的ROC曲线见图1。单独应用BI-RADS分类诊断的AUC为0.875[95%CI(0.832，0.917)]；BI-RADS分类联合EID诊断的AUC为0.931[95%CI(0.900，0.962)]。2种方法间AUC的差异有统计学意义(Z=2.06，P<0.05)。

图2 患者女，43岁 A.声像图示乳腺肿块边界清，略分叶状，内部回声均匀，后方回声增强，单独应用BI-RADS分类诊断为3类，EID>2.5，调整为BI-RADS 4类； B.病理结果为乳腺浸润性导管癌(HE，×100)

表2 BI-RADS分类联合EID诊断乳腺肿块及与病理对照(个)

图1 BI-RADS联合EID及单独采用BI-RADS诊断乳腺恶性肿块的ROC曲线

2.52种方法诊断准确率比较及误判情况 以病理结果为金标准，单独采用BI-RADS分类正确诊断乳腺良性及恶性肿块152个，误判41个，BI-RADS分类联合EID正确诊断乳腺良性及恶性肿块171个，误判22个，BI-RADS分类联合EID的诊断准确率(88.60%)高于单独应用BI-RADS分类的诊断准确率(78.76%)，差异有统计学意义(χ2=15.21，P<0.05)。

单独采用BI-RADS分类误判的41个病灶中，38个良性肿块误诊为BI-RADS 4类，3个恶性肿块漏诊为BI-RADS 3类。BI-RADS分类联合EID后将单纯采用BI-RADS分类误诊的38个BI-RADS 4类肿块中的18个调整为BI-RADS 3类，最终病理证实为乳腺纤维腺瘤8个、乳腺腺病5个、纤维囊性病5个；另20个仍误诊为BI-RADS 4类的肿块中10个为病灶内有粗大钙化的纤维腺瘤，2个为病变时间久而发生纤维化的炎性肿块，8个为病灶内有粗大钙化的纤维囊性病。BI-RADS分类联合EID后将单纯采用BI-RADS分类漏诊的3个恶性肿块中的1个调整为4类，最终病理证实为浸润性导管癌(图2)；另2个仍漏诊为3类肿块病理证实为黏液癌、髓样癌各1个。

3 讨论

超声BI-RADS分类规范了乳腺疾病的声像图描述用语和诊断分级标准，为超声科医师和临床医师间的沟通和交流提供了极大的方便，是一种较好的超声质量控制手段[4-5]。但近年研究[6-7]表明，单独应用BI-RADS分类鉴别肿块的良恶性存在一定的误判，导致误判的原因主要是BI-RADS 3～5类肿块中良恶性重叠范围较广，如何加强对BI-RADS 3～5类肿块良恶性的鉴别是目前超声领域研究热点之一。肿瘤的硬度与其病理结构密切相关。乳腺恶性肿瘤的硬度多是良性肿瘤的数倍[8]。弹性成像正是利用不同组织间的硬度差别进行成像，进而评估病变组织良恶性的一项超声技术[5]。传统的弹性成像评估方法主要是Ioth等[9]提出的“5分法”及Krouskop等[8]提出的“改良5分法”，但均具有较强的主观依赖性，无法将结果量化。通过弹性成像定量分析技术则可解决传统的压迫性弹性成像不能定量的缺点。弹性成像定量分析所测定的参数包括EI、弹性应变率(strain ratio， SR)及EID，EI为ROI内的相对弹性硬度值，SR为肿块与正常组织的EI之比，EID为肿块与正常腺体的EI之差，3者均以数值的大小反映组织的硬度，以此可对肿块的良恶性进行鉴别。EI的测定易受探头压迫力度的大小、压放频率的快慢及病变部位深浅的影响[10]，EID是同一水平上肿块与正常组织间EI的差值，较EI更稳定，可重复性也更高。乳腺正常腺体EI值介于0.5～2.2，当EI<1时，SR由于分母<1而被放大，存在将部分良性肿瘤误判为恶性的可能，且正常腺体的EI值越小误判的可能性越大；而EID作为肿块与正常腺体EI的差值，不会因正常腺体EI<1而被放大，更具客观性。

图3 患者女，39岁 A、B.声像图示肿块边界清，内部回声减低，后方回声增强，单独BI-RADS分类诊断为3类，EID=1.5，未调整BI-RADS分类； C.病理结果为乳腺黏液腺癌(HE，×100)

本研究将EID与BI-RADS分类联合应用于对乳腺肿块良恶性的鉴别，以EID重新调整BI-RADS 3～5类肿块的分类结果，结果表明BI-RADS联合EID较单独应用BI-RADS诊断乳腺恶性肿块的准确率更高(88.60% vs 78.76%；χ2=15.21，P<0.05)。此外，本研究ROC曲线分析结果显示，2种诊断方法均有助于乳腺肿块良恶性的鉴别，AUC均>0.8，且BI-RADS分类联合EID诊断的AUC大于单独应用BI-RADS分类诊断(0.931 vs 0.875；Z=2.06，P<0.05)。本研究中，对193个病灶单纯采用BI-RADS分类诊断时误判的41个，联合EID后将其中误诊的38个BI-RADS 4类肿块中的18个调整为BI-RADS 3类，均经病理证实为良性肿块，另20个仍误诊为BI-RADS 4类的良性肿块包括10个病灶内有粗大钙化的纤维腺瘤、2个病变时间久而发生纤维化的炎性肿块、8个病灶内有粗大钙化的纤维囊性病，提示病灶内粗大钙化、间质增生、纤维化等可造成肿块硬度增加的改变可能是导致误诊的主要原因；单纯应用BI-RADS分类诊断漏诊的3个恶性肿块中，联合EID后将其中1个调整为BI-RADS 4类，最终病理证实为浸润性导管癌，另2个仍漏诊为BI-RADS 3类的恶性肿块分别为黏液癌和髓样癌，漏诊原因可能为黏液腺癌、髓样癌不仅缺乏恶性肿块的声像图特征，且肿块内纤维组织及胶原含量少、肿块硬度低。但由于黏液腺癌、髓样癌早期易发生淋巴结转移，故笔者认为在超声检查中可常规扫查腋窝，结合腋窝淋巴结异常进行诊断(图3)。

综上所述，BI-RADS分类联合EID有利于提高对乳腺良恶性肿块的诊断能力，且操作简单，安全、无创、可重复性好。当3类肿块EID≥2.5时应高度怀疑恶性，建议行穿刺活检，避免漏诊；BI-RADS 4类肿块EID<2.5时，如有恶性征象或腋窝淋巴结异常仍建议行穿刺活检。

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Application of elastic index difference in identification of benign and malignant masses of breast imaging reporting and data system 3—5

HUHanzhong,ZHANGSongsong,CAOYongzheng*

(DepartmentofUltrasound,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalUniversity,Zunyi563003,China)

Objective To evaluate the application value of elastic index difference (EID) in identifying benign or malignancy masses of breast imaging reporting and data system (BI-RADS) 3—5. Methods Data of 193 lesions in 164 patients with ultrasonic diagnosed as BI-RADS 3—5 breast masses were retrospectively analyzed. All the cases were confirmed pathologically. The EID of masses and normal glands were measured with elastography quantitative analysis software. BI-RADS 3—5 breast masses were diagnosed as malignant when EID≥2.5, which was the criteria for BI-RADS reclassification. ROC curve was drawn, and the area under the curve (AUC) was calculated. The diagnostic accuracy and AUC of malignant breast tumors with the methods of BI-RADS and BI-RADS combined with EID were compared. Results Taking pathological results as gold standard, the sensitivity, specificity, accuracy of BI-RADS in detecting malignant tumors were 96.00% (72/75), 67.80% (80/118), 78.76% (152/193), and those of BI-RADS combined with EID were 97.33% (73/75), 83.05% (98/118), 88.60% (171/193), respectively. The AUC of BI-RADS combined with EID (0.931) was higher than that of BI-RADS (0.875;Z=2.06,P<0.05). The statistical difference of accuracy was found between BI-RADS and BI-RADS combined with EID methods (χ2=15.21，P<0.05). Conclusion The combination of BI-RADS and EID is better than simple using BI-RADS in identifying benign or malignancy of breast tumors.

Breast neoplasms; Ultrasonography; Elasticity imaging techniques; Elastic index difference

胡瀚中(1981—)，男，贵州遵义人，本科，主治医师。研究方向：超声影像学。E-mail: 431277098@qq.com

曹永政，遵义医学院附属医院超声科，563003。E-mail: tanmeikaixin@163.com

2016-09-23

2017-04-01

10.13929/j.1003-3289.201609103

R737.9; R445.1

A

1003-3289(2017)05-0662-04