王珏++孙成超++吴原波++何志锋++郑浩

摘 要：传统的教学方式针对于心脏外科住院医师规范化培训存在一定的弊端，在新媒体环境下，多媒体教学能够改善学习环境，提高学习效率。以PBL（problem based learning）教学法为基础的带教不仅提高了带教的针对性，也提高了学生学习的积极性和主动性，提高教学质量。将多媒体教学和PBL教学相结合运用于心脏外科住院医师规范化培训中能够大大改善教学系统。

关键词：多媒体教学模式 PBL教学模式 心脏外科 住院医师规范化培训

中图分类号：G654.2 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2017）03（a）-0250-03

Abstract： The traditional teaching methods for cardiac surgery resident standardization training has some disadvantages， the multimedia teaching can optimize the learning environment， improve the learning efficiency. PBL （problem based learning） method not only improves the pertinence of teaching， but also improves students learning enthusiasm and initiative and improves the quality of teaching. The combination of multimedia teaching and PBL teaching can greatly improve the teaching system in the standardized training of cardiac surgical residents.

Key Words： Multimedia teaching； PBL teaching pattern； Cardic surgery； Standardized training of cardiac surgical residents

心脏外科是专业性很强的一门临床理论课程，其中涉及基础医学、心脏内科及手术操作等诸多环节。住院医师在规范化培训期间，往往发现书本和临床实际有诸多差异，难以理解心脏外科的全部内容，就可能影响到临床实践能力的提高。如何正确对住院医师进行培训成为心脏外科教学的首要任务。

现今，在心脏外科住院医师规范化培训过程中存在一些问题。第一，学生需要掌握足够多的外科解剖学知识，还需要掌握发育学、病理生理学、药理学及心血管内科等多学科的综合知识，因此理解起来比较抽象、枯燥，进而造成培训医师积极性不高，主动性差。第二，心脏外科手术技术和手术过程比较复杂，手术时间相对较长，住院医师在培训过程中上手术机会相对较少，并且部分手术的视野较小，进而导致部分手术技术操作單纯讲解很难快速理解。第三，心脏外科地区化发展不均衡，在不同等级医院不同地区医院的发展水平相差甚远，北京上海等大都市的外科发展水平要远高于地方，因此也需要一种方法能够让各个地区，不同等级医院的住院医师得到更加规范化的培训体系。这些问题的存在迫切需要一些方法对传统的培训体系进行改革。

新媒体作为新时代医学理论课教学的一个重要载体，为新时期的教学课程带来了机遇。网络多媒体教学是一种崭新的教学形式，以其图像、文字、声音、动画以及视频影像等相结合的特点备受学生欢迎。网络多媒体技术的应用能够使得单位时间内学习的内容大大增加，提高了教学效率，能够明显提高心脏外科学的教学效果。随着当今网络技术与多媒体技术的快速发展，网络多媒体教学对传统的教学手段带来了前所未有的冲击，同时也给教学改革和建立更为良好的教学环境提供了无限机遇。

自1993年美国精神病学教授Barrows最早提出“以问题为基础的教学方法”（PBL）以来，该方法在教学上得到了普遍应用。该方法指的是：老师引导学生提出具体实际问题，围绕问题展开主动学习，并通过“提出问题—建立假设—自学解疑—论证假设—归纳总结”的逻辑过程来获得新的知识。这种以解决问题为中心，主动学习探究的过程，有助于激发学生的思维能力，提高教学效果。在心脏外科住院医师规范化培训期间引入PBL的教学方式，应用网络多媒体教学手段能够大大提高住院医师培训期间的积极性和主动性，改善教学环境和教学氛围，增强他们在培训期间所学习到的知识。但如何能够把网络多媒体和PBL教学相结合是摆在我们面前的问题。

1 网络多媒体有以下特点

（1）还原性强，精确率高，能够提供最新最真实的教学资料。心脏外科教学最难的就是如何把手术技术和疾病的病理生理、解剖进行有效地结合进行教学。网络多媒体教学就能够在不同的框架和窗口下对手术进行分析和解释。比如一个冠脉搭桥的患者，通过网络多媒体技术就可以用网络上的各种评分体系对患者的冠脉病变程度，手术危险程度进行评分和归纳，并可以将手术的操作录像进行转播和评论，给学生一个冠脉搭桥手术的立体构象。

（2）交互性好，自学难度低。网络多媒体教学最大的优点就是交互性好。它既有媒体的多样化，又有选择的任意性。建立规范化培训的专家资料库，住院医师在网上可实时的与专家交流讨论问题，将一些病例上传或进行讨论，得到专家教师的解答，消除心理障碍，获取良好的教学效果。

（3）易于集成，资源共享。计算机网络最本质的功能就是易于系统集成。它可以将各个院校的手术录像和病例资源集成到一个平台上来，打破时空限制，使学生可以利用网络平台，从不同院校、不同地方获取所需要的信息，得到最为先进的学习理念。

2 心脏外科的教学特点需要PBL模式

研究PBL与心脏外科带教之间的关系，必须从PBL教学模式特点入手。

（1）PBL强调教学情景实践化，心脏外科住院医师规范化培训过程是一种实践性教学活动，住院医师需要与病人或病历接触，对病人的病情特点进行了解和思考，选择合理的治疗措施，是各种实践条件作用下构成的一个实践环境，这就需要教学也必须从实践出发，将理论知识应用于临床实践中去。PBL教学可以设计模拟病人和模拟病例场景，可以循序渐进式的让住院医师对病人的病情进行询问和了解，进而对疾病的诊断进行判断，掌握该疾病治疗原则。

（2）PBL强调学生自主学习能力的培养，这是心脏外科规培的主要目标之一。通过带教老师的引导和启发，要求住院医师针对在带教活动中遇到的疾病，提出自己的认识和判断，并基于这种假设查找相关资料文献予以求证，而不是直接寻求带教老师给予答案，思考和求证的过程是培养学生学习能力的重要途径。

（3）PBL强调教学的实用性。PBL教学模式的出发点是基于问题为导向的学习模式，而心脏外科住院医师规范化培训是实践性很强的教学活动，这在带教过程中，所遇到的问题不是纯粹的理论性问题，而是医务工作者的临床实际问题，它强调知识的实践性应用。

3 在规范化培训过程中引入PBL教学理念并结合网络多媒体的工具

带教老师应首先准备好典型的在院病例，并将该病例制作成多媒体形式，循序渐进，首先从临床表现和实践知识开始，抓住学生的学习兴趣，再逐步帮助学生梳理思路，提出问题，激起学生的探索和研究精神，将基础知识应用于临床实践。部分也可以采用有争议的病例进行临床讨论，提高学生的主动性。一般的PBL教学程序如下所述。

（1）带教问题的创设。首先由心外科主治职称以上医生对带教问题进行设置，根据学科教学目标，设置具有普遍性代表意义的病例问题，建立模拟病人和模拟场景。借助新媒体发布教学内容、布置作业，用微信群等形式将教学讨论内容以PPT形式告知住院医师。然后由住院医师针对该病例特点进行提问。并将这些问题提前3 d以提要的形式告知规培住院医师，使其能够提前进行资料准备，通过思考性的资料准备，达到温故而知新的目的。

（2）自主探索。住院医师在带教老师的引导下查阅相关文献，必要时带教老师可给予学生具体需要参阅的文献，让学生阅读文献，并进行文献梳理和摘要，通过新媒体加强师生间的关系，随时和学生交流，激励学生对预设的问题进行思考和分析。学生通过学习和探索过程可明显加深对实际问题的认知和领会，能够深入理解和把握疾病的基本特征、诊断流程、表现症状、治疗方案，激活学生学习的主体地位。

（3）带教分组与讨论。带教过程中将学生进行分组，教师在现场观摩，每个小组选派一名代表，对该小组问题通过PPT展示，并阐述该小组的观点，第二步进行组间讨论，确保每个小组都有1～2人发言，对问题进行深入交流，通过不同观点的碰撞，促进知识、思想的交流。最后带教老师对各小组汇报进行总结评价，对小组讨论观点不清、存疑较多的问题进行解答，总结归纳学生见习技能操作中的重点、难点，对治疗和操作原则做进一步阐述说明，并可通过新媒体的方式示范每项操作关键步骤的规范动作。可通过各种手术视频和手术链接让学生对于该疾病的手术操作过程和术后结果有一个直观的认识，提高对疾病的认知程度。

（4）评价总结。对学生的评价，贯穿整个过程带教见习过程中，每个环节都有一定的评价权重分配，避免评价权重过渡集中导致学生只重视关键环节，忽略见习带教过程中每个环节的内在联系机制。评价的结果对每个学生要有反馈，反馈最好采用面谈的形式，明确告诉学生哪些是优点，哪些存在缺点，且指明改正缺点的路径和方式。

（5）反馈和回访机制。对于部分在授课过程中存在的疑问和问题，可通过新媒体进行讨论，也可通过新媒体向北京或上海的专家教授进行提问和反馈，进一步加深学生的学习积极性和提高求知欲望。对于部分比较罕见病例，可在科室里出现该类病患时，通过新媒体的形式对全体学生进行通告，让学生到原科室回访，切实了解该类罕见疾病的临床表现，治疗方法和临床预后，进而对该疾病有一个直观的了解。

4 结语

随着心脏外科手术及介入治疗技术的快速发展，使得临床教学工作需要更加有效更加立体的模式，PBL教学能够通过问题—自主探索—分组讨论—评价总结等环节的训练，提高住院医师临床积极性和主动性，能够更加合理地将书本知识与临床实践进行融合。网络多媒体技术又具有还原性强、精确率高、交互性好、自学难度低、易于集成、资源共享等特点，是展示手术技术及优化教学环境，提高教学效率的最佳方式，并能够在一定程度上实现住院医师带教的规范化。在新媒体时代，PBL教学与网络多媒体教学的结合互动，最能体现各学科之间的联系，能有力地改善心脏外科住院医师培训体系，提高心脏外科住院医师的学习积极性和主动性。

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