李成学，杨 凯，张 虹

(安钢职工总医院介入科，河南 安阳 455004)

梗阻性黄疸介入治疗中胆心反射的防治

李成学*，杨 凯，张 虹

(安钢职工总医院介入科，河南 安阳 455004)

目的 探讨梗阻性黄疸介入治疗中胆心反射的防治方法。 方法 选取接受治疗的梗阻性黄疸患者600例，根据是否采取防治措施分为A组(无任何防治措施)和B组(有防治措施，术前注射阿托品)，每组300例。观察两组胆心反射发生率，其与性别、年龄、心电图表现异常的关系以及胆心反射在介入手术中发生的时机。结果 A组胆心反射发生率为30.67%(92/300)，显著高于B组(22/300，7.33%)，差异有统计学意义(χ2=53.06，P<0.05)，但严重胆心反射发生率A组(4/300，1.33%)与B组(0)差异无统计学意义(χ2=0.45，P>0.05)。两组患者胆心反射发生率与性别无关联(Φ均=0.022，P均>0.05)，但两组患者胆心反射发生率与年龄和心电图异常存在正向关联(Φ年龄=0.593、0.229， Φ心电图=0.508、0.216，P均<0.05)。两组患者均为在球囊导管对狭窄或闭塞部位进行扩张时胆心反射发生率最高，分别为55.43%(51/92)和63.64%(14/22)，显著高于穿刺和造影时，差异有统计学意义(P均<0.05)。结论 术前注射阿托品可有效防治介入治疗中胆心反射的发生，同时需要对患者不良自身条件提高警惕。

黄疸，梗阻性；介入治疗；胆心反射

经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangic drainage, PTCD)是临床治疗梗阻性黄疸常用的微创方法，但部分患者在治疗中可能会出现心率减慢、血压下降甚至心脏骤停，严重者可危及患者生命，临床称之为胆心反射[1-2]。胆心反射一旦发生，应立即停止手术，迅速采取控制血压、稳定心率的治疗措施，待患者生命体征平稳后方可继续手术，从而延长手术操作时间，影响手术效果[3-4]。有效的防治措施是避免胆心反射的关键，因此在治疗过程中为减少胆心反射的发生，保证患者的安全，笔者分析接受PTCD的恶性梗阻性黄疸患者资料，探讨梗阻性黄疸介入治疗中胆心反射的防治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年5月—2015年5月于我院接受治疗的梗阻性黄疸患者600例，根据是否采取针对胆心反射的防治措施分为A组和B组。A组300例，无任何防治措施，直接进行相应手术治疗，其中男181例，女119例，年龄49～82岁，平均(65.5±10.8)岁，急诊手术135例，择期手术165例；B组300例，针对胆心反射的好发因素术前采取预防措施，其中男202例，女98例，年龄44～81岁，平均(64.0±12.1)岁，急诊手术133例，择期手术167例。排除精神疾病、严重心血管及其他系统重大疾病者。所有患者均签署知情同意书，试验过程符合医院伦理学原则。

1.2 方法 A组：依据术前CT或磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)评估胆道梗阻部位，确定拟穿刺 30 min肌肉注射地西泮5～10 mg；术中首先经皮经肝穿刺胆道造影确定梗阻部位(图1A)，利用导丝通过狭窄或闭塞病变，沿导丝送入球囊导管对狭窄或闭塞部位进行扩张成形术(图1B)；根据病变情况采用胆道内外引流或植入胆道支架(图1C、1D)。B组：术前30 min肌肉注射地西泮5～10 mg，手术开始时针对易发生胆心反射的患者静脉注射阿托品0.5 mg，根据患者的基础心率及患者术中的心率变化采用微量泵静脉持续推注低浓度阿托品溶液(5%葡萄糖液体50 ml+阿托品0.5 mg)，使心率维持在60次/分以上，余手术过程同A组。

1.3 胆心反射的评判及治疗 术前记录患者的基础心率、血压、心电图情况。当患者出现血压或心率下降、幅度等于或大于基础血压或心率的20%，并伴心电图改变时，定义为胆心反射。当患者出现心脏骤停、危及到生命时，定义为严重胆心反射。一旦发生胆心反射，立即停止手术，去除诱因，包括后撤导管、球囊减压、抽吸胆道内的液体，给予止痛、镇静及吸氧等；对心率持续减慢者，微量泵静推阿托品(0.5～1.0 mg)；对血压下降者，经微量泵静脉注射多巴胺(1.0～4.0 mg)；并根据患者心率和血压恢复情况及调整阿托品及多巴胺的用量。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件，计数资料以频数/百分数表示，两组胆心反射发生情况与性别、年龄以及心电图的关联性分析采用χ2检验，以Φ系数表示关联强度及方向。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组胆心反射发生率为30.67%(92/300)，B组胆心反射发生率为7.33%(22/300)，差异有统计学意义(χ2=53.06，P<0.05)；但A组严重胆心反射发生率(4/300，1.33%)与B组(0)相比，差异无有统计学意义(χ2=0.45，P>0.05)。两组不同性别、年龄及心电图胆心反射发生情况见表1。

A、B组患者胆心反射发生率与性别无关联(Φ均=0.022，P均>0.05)，但A、B组患者胆心反射发生率与年龄和心电图异常存在正向关联(Φ年龄=0.593、0.229，Φ心电图=0.508、0.216，P均<0.05)。

表1 两组不同性别、年龄及心电图胆心反射发生情况(例)

表2 两组介入治疗的不同阶段胆心反射发生情况[例(%)]

图1 患者男，79岁，肝门部占位 A.经皮经肝穿刺胆道造影显示肝总管梗阻; B.利用球囊导管对闭塞部位行胆道扩张成形术; C.置入胆道内外引流管; D.2周后，拔出引流管并植入胆道支架

两组患者均为在球囊导管对狭窄或闭塞部位进行扩张时胆心反射发生率最高，分别为55.43%(51/92)和63.64%(14/22)，高于穿刺和造影时，差异有统计学意义(χ2=0.47、3.25，P均<0.05)，见表2。

3 讨论

梗阻性黄疸患者在介入手术过程中，无论是穿刺、造影，还是扩张成形等操作，均会对胆道系统及胆囊壁造成直接或间接刺激，而这些刺激均可能引发胆心反射[5-7]。研究[8-9]显示，胆心反射只能通过预防措施进行控制，因此本文旨在探讨梗阻性黄疸介入治疗中胆心反射的防治方法。

解剖学上，胆囊、胆总管受T4～T9脊神经支配，而心脏受T2～T8脊神经支配，二者在T4～T5脊神经处存在交叉；且胆囊和心脏之间通过左侧迷走神经的上、下行纤维构成一个完整的反射弧。当胆道系统受到刺激时，胆囊壁的内脏感觉神经未梢受到刺激，经左侧迷走神经的传入纤维将兴奋传导至延髓内副交感低级中枢(迷走神经背核)，中继后释放冲动再经左侧的迷走神经内副交感纤维到达心脏，引起冠状动脉痉挛，窦房结兴奋性降低，特异性传导系统的传导速度减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降，甚至心脏骤停[10-13]。

本组结果显示，A组胆心反射发生率显著高于B组，提示阿托品可有效防治胆心反射，阿托品是一种阻滞M胆碱受体的抗胆碱药，其作用主要包括解除平滑肌痉挛、解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快等[14-15]。所以，在术中当胆道系统受到刺激时，采用阿托品可使其刺激冲动无法通过迷走神经传递到心脏，故使胆心反射的发生率降低[16-17]。本组结果显示，两组患者胆心反射发生率与性别无关联，与年龄和心电图异常存在正向关联；胆心反射发生率最高时期在胆道扩张时，提示在制定手术方案以及采取防治措施时应该重点关注高龄、心电图异常人群，术中警惕胆道扩张时胆心反射发生，以及时采取防治措施。

A组与B组严重的胆心反射发生率差异无统计学意义(P>0.05)。A组中有4例发生严重胆心反射，其中3例出现严重的心律失常，1例出现心脏骤停；该4例均为高龄合并心电图异常者，且因梗阻性黄疸病程较长，患者存在严重的电解质紊乱，提示高龄、心电图异常人群，更易发生严重的胆心反射。

综上所述，梗阻性黄疸患者在介入治疗过程中，因有多种因素对胆道的刺激，可能发生胆心反射。为预防术中胆心反射的发生，术前及术中预防性给予低浓度阿托品可有效减少胆心反射。对于高龄合并心电图异常的患者，术前需尽量纠正酸碱及电解质紊乱、改善心功能，同时做好术中应急措施，保证手术的安全及顺利进行。

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Prevention and treatment of biliary cardiac reflex in interventional therapy of obstructive jaundice

LIChengxue*,YANGKai,ZHANGHong

(DepartmentofIntervention,AngangGeneralHospital,Anyang455004,China)

Objective To investigate the prevention and treatment of biliary cardiac reflex in the interventional treatment of obstructive jaundice. Methods Totally 600 patients with obstructive jaundice were selected and divided into group A (without any preventive measures) and group B (with prevention and treatment, injection of atropine), and each group had 300 cases. The incidence of biliary cardiac reflex was observed in two groups. The relationship between the incidence of biliary cardiac reflex and gender, age, ECG abnormalities were analyzed in both groups. The timing of biliary cardiac reflex in interventional surgery was observed. Results The incidence of biliary cardiac reflex in group A was 30.67% (92/300), which was significantly higher than that in group B (22/300, 7.33%), and the difference was statistically significant (χ2=53.06,P<0.05). But there was no significant difference between group A (4/300, 1.33%) and group B (0) in the incidence of severe biliary cardiac reflex (χ2=0.45,P>0.05). The incidence of biliary cardiac reflex in both groups was not associated with gender (both Φ=0.022，P>0.05), but the incidence of biliary cardiac reflex in both groups was positively correlated with age and ECG abnormalities (Φage=0.593, 0.229， ΦECG=0.508, 0.216， allP<0.05). The incidence of biliary cardiac reflex was the highest in the balloon catheter on the stenosis or occlusion of the expansion in group A (55.43%, 51/92) and group B (63.64%, 14/22), which were higher than those of in puncture and angiography (allP<0.05). Conclusion Preoperative injection of atropine can effectively prevent the occurrence of biliary cardiac reflex in interventional therapy, meanwhile the patients' own conditions are still need to be attention.

Jaundice, obstructive; Interventional therapy; Biliary cardiac reflex

李成学(1969—)，男，河南安阳人，本科，副主任医师。研究方向：综合介入治疗。

李成学，安钢职工总医院介入科，455004。E-mail: ayslcx@yeah.net

2016-10-20

2017-03-27

R657.4; R815

A

1672-8475(2017)05-0283-04

10.13929/j.1672-8475.201610022