唐旭

【关键词】 放射线；肠套叠；空气灌肠；诊断；治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.097

本文主要探讨放射线对肠套叠婴儿的诊断及治疗作用。可根据患儿的临床症状及体征， 再结合立位腹部透视可以初步考虑该患儿是否患有肠套叠， 若考虑为肠套叠则可继续用空气灌肠仪对该患儿进行进一步确断及治疗[1-3]。因空气灌肠治疗小儿肠套叠比较安全、方便、且对患儿损伤小等优点故在我国利用空气灌肠仪诊断及治疗肠婴儿肠套叠已成为了首选方法[4-6]。本文主要分析小儿肠套叠的结构分型、主要的临床症状、影像学表现以及在放射线下用空气灌肠仪对患儿进行诊断及治疗（肠套叠复位）的方法。

1 婴儿肠套叠的构成及分型

肠套叠是由一部分肠管及其附着的肠系膜套入邻近肠腔所形成[7， 8]。在其剖面上可见三层肠壁， 外层是肠套叠的“鞘部”， 中层和内层肠管是肠套叠的套入部；肠管开始进入肠套叠处称为“颈部”套入的最远端称为“头部”或顶端。

根据套入部及鞘部肠管的性质， 可将简单的肠套叠分成：①回结型：就是回肠套入结肠内。②小肠型：又可分为回回型、空回型、空空型3种。③结肠型：又可分为盲结型、结结型2种。

儿童肠套叠可根据病儿年龄、是否有诱发性病因等进行分型。婴儿肠套叠也称特发性肠套叠、原发性肠套叠或无诱因性肠套叠约占全部儿童肠套叠的95%， 其发病年龄的高峰期为5～9个月的婴儿， 病因虽未完全查明， 但有研究提出是由于腺病毒感染、回肠远端淋巴组织增生和肠运动机能发生紊乱所致[9]。本病在我国各地皆较常见， 尤其在冬、春季时较多见， 男：女约为2：1。

2 婴儿肠套叠的主要临床症状

①剧烈的间歇腹部绞痛。初起时患儿在阵发性疼痛的间歇期可恢复安静、有时且可入睡， 但隔不久即又哭闹不安， 如此反复发作， 间歇期逐渐缩短， 症状在、常逐渐加剧。②呕吐。发病后数小时之内即可出现呕吐， 早期次数不多， 吐出奶块或所进食物较晚期时呕吐物中含有胆汁；更晚期可出现粪便样呕吐。③血便。是婴幼儿肠套叠的特征。一般多在发病后8～12 h开始排血便。④腹部肿块。在最常见的回结型肠套叠中， 肿块的位置多沿着结肠框分布， 最常见于右上腹部。据统计[10]， 在婴儿急性肠套叠中， 约70%左右具备以上四大主要症状。具备其中2或3项以上者达90%。

3 婴儿肠套叠的影像学表现

婴儿肠套叠在我国是最早采用介入放射学治疗的一种外科性疾病。我国最初采用钡灌肠复位法， 但因一旦发生肠穿孔、钡剂溢入腹腔， 其危害性较大， 而且有的的钡灌肠复位失败的病例、即使并未发生肠穿孔， 但于手术时在结肠浆膜层的表面已可摸到一薄层钡液， 故从1959年以后， 各地已陆续改用空气灌肠复位法。在研究治疗方案时， 通常先作腹部透视或摄腹部平片， 目的是与其它急腹症鉴别， 而不作为确证或除外肠套叠的依据， 单纯肠套叠虽可见小肠肠腔积气， 但程度较轻、积液不明显。肠套叠部位往往表现为软组织密度暗区， 主要分布在右中腹部、右下腹部与右上腹部， 与肠套叠所处位置一致。少数肠套叠顶端在局部形成形成软组织密度影、突向远侧充气的结肠内， 使充气结肠的近端显示出杯口征。

4 婴儿肠套叠的放射线下的治疗方法

通常综合X线所见与临床表现， 研究是否采用X线监视下结肠注气肠套叠复位法。肠套叠发生24 h以内套入部顶端位置不太远者， 脱套率可达98%以上；发病48 h以内无明显并发症者也可用此法治疗。凡有以下情况者通常直接采用手术疗法：①全身状态显著不佳者， 如休克、高烧、神志萎靡不振等。②已发现胃肠道穿孔或有明显腹膜炎症状者。对有以上情况者通常仅作低压诊断性注气， 压力一般采用8 kPa （60 mm Hg）， 瞬间不超过10.7 kPa（80 mm Hg）压力。具体手术方法如下：①首先将患儿仰卧放在诊断床上， 按病儿体重注射冬非合剂或阿托品， 以解痉镇痛， 这样不但可以使使患儿安静以便配合检查， 还可以部分缓解痉挛从而有利于患儿肠套叠复位的成功。②将Foley气囊导管的气囊蘸水（不用润滑油， 否则注气后因肠腔内压力容易使导管从患儿的肛门排出）后插入肛门上方， 并使其充气后堵塞在直肠下端。③将Foley气囊导管的注水管与自动控制压力的结肠注气肠套叠复位器接通， 在X线透视监视下， 从8 kPa（60 mm Hg）压力开始注气。若为肠套叠， 肠管的气柱或水柱顶端出现杯口征；若保持注气压力见此杯口征的位置不断往肠管的近侧移， 意味着肠套叠的套入部不断缩小。若情况良好， 必要时适当增加注气压力， 通常10.7 kPa（80 mm Hg）压力即可， 个别患儿瞬间压力可达13.3 kPa（100 mm Hg）， 但不得超过16 kPa （120 mm Hg）。若气体或水进入鞘部则杯口呈不同程度的钳状影。④在空气灌注下， 结肠肝曲通常弯曲褶叠， 套入段的顶端退至肝曲后， 往往突然消失， 但转动体位则见弯曲的肠管中虽已有一段充气， 而套入段仍存在于其近侧肠管中。维持恒压， 见回盲瓣旁的息肉状或块状影从逐渐变小道完全消失须等待一定时间， 此时不宜过多地停顿， 更不应按摩或采取热敷等无效措施。另外， 此影消失并不意味着已经脱套， 相反此时仍须维持恒压， 直到气体通过回盲瓣、进入腹部中央肠管内才可确认肠套叠已完全脱套， 此时软组织肿块影消失， 可见空气大量涌入小肠。此时， 患儿往往会安然入睡（若回盲瓣旁块状影刚消失、腹部中央小肠内尚未进入或水时即提前中止注气， 因脱套不完全往往在数小时后即复发。）。⑤排出Foley导管气囊内的气体， 拔出导管。患儿的肠套叠复位成功。

5 讨论

小儿肠套叠居儿科肠梗阻之首位， 套叠的病因至今尚未完全明了， 但绝大多数属急性原发性。若患儿一般情况良好， 无脱水、腹膜炎、肠坏死等严重症状及发病不超过48 h均可行空气灌肠复位治疗。一般设定的压力由低到高逐步增加， 并且在加压过程应要缓慢， 以防止发生肠穿孔的发生[11， 12]。此种方法操作简单， 若复位成功则避免了外科手术， 减少了对患儿的损伤， 同时因本操作费用低廉从而减轻了其家属的经济负担， 同时减少了患儿的住院时间， 并且减少了并发症的发生， 故愈后好。即使有少部分患儿复位失败， 也能通过灌肠方法为临床提供肠梗阻的部位及程度等相关资料。因此放射线下空气灌肠复位是小儿肠套叠的治疗首选方法。

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[收稿日期：2016-12-02]