王庆霞　　路建　　张才军

[摘要] 目的 探討右美托咪定应用于开颅手术对血浆内皮素-1（Endothelin-1，ET-1）的影响。 方法 选取我院神经外科2012年8月～2015年7月收治的开颅手术患者62例，按随机数字表法分为对照组和研究组，每组31例。研究组予以右美托咪定1 μg/kg静脉注射，10 min内注射完毕，然后0.4 μg/（kg·h）持续泵入；对照组予以等容量0.9%氯化钠注射液静脉注射，于麻醉诱导前（T0）、气管插管即刻（T1）、切皮时（T2）、拔管即刻（T3）、出手术室时（T4）测定血流动力学、儿茶酚胺和内皮素-1、炎症因子指标，并记录临床相应指标。 结果 与T0比较，对照组T1、T2、T3时SBP、DBP、HR升高，T1、T2、T3、T4时肾上腺素、去甲肾上腺素、内皮素-1、IL-6、TNF-α升高，研究组T1、T2、T3时HR降低，T2、T3、T4时肾上腺素、去甲肾上腺素、内皮素-1升高，T1、T2、T3、T4时IL-6、TNF-α升高（P<0.05）；与对照组比较，研究组T1、T2、T3、T4时SBP、DBP、HR、IL-6、TNF-α较低，T2、T3、T4时肾上腺素、去甲肾上腺素和内皮素-1较低（P<0.05）；研究组丙泊酚用量、呼吸恢复睁眼时间、VAS评分、躁动评分及呕吐评分低于对照组（P<0.05）；两组间不良反应对比无差异（P>0.05）。 结论 右美托咪定应用于开颅手术增加血流动力学稳定性，降低儿茶酚胺、ET-1和炎症指标，安全性高。

[关键词] 右美托咪定；开颅手术；血浆ET-1；血流动力学

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）10-0116-05

Study on the effect of dexmedetomidine on plasma endothelin-1 in craniotomy

WANG Qingxia LU Jian ZHANG Caijun

Department of Anesthesiology， Jiaxing Second Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on plasma endothelin-1（ET-1） in craniotomy. Methods 62 patients receiving craniotomy who were admitted to the Department of Neurosurgery in our hospital from August 2012 to July 2015 were selected. The patients were divided into control group and study group according to the random number table method， with 31 patients in each group. The study group was intravenously injected with 1 μg/kg dexmedetomidine for 10 min， followed by continuous intravenous pumping of 0.4 μg/（kg·h）； the control group was intravenously given the equal volume of 0.9% sodium chloride injection. The hemodynamics， catecholamines and endothelin-1， inflammatory factors were measured before induction of anesthesia（T0）， upon immediate tracheal intubation（T1）， during skin cutting（T2）， upon immediate extubation（T3）， and when exiting the operating room（T4）， and the corresponding clinical indices were recorded. Results Compared with T0， SBP， DBP and HR were increased at T1， T2 and T3 in the control group， and adrenaline， norepinephrine， endothelin-1， IL-6， and TNF-α were increased at T1， T2， T3， T4. HR was decreased in the study group at T1， T2， T3， adrenaline， norepinephrine， and endothelin-1 were increased at T2， T3， T4， and IL-6 and TNF-α were increased at T1， T2， T3， T4 （P<0.05）； compared with the control group， SBP， DBP， HR， IL-6 and TNF-α were lower in the study group at T1， T2， T3 and T4， and the levels of adrenaline， norepinephrine and endothelin-1 were lower at T2， T3 and T4（P<0.05）； the volume of propofol， respiration recovery time， VAS score， restlessness score and vomiting score were lower in the study group than those in the control group（P<0.05）； there was no significant difference in the adverse reactions between the two groups（P>0.05）. Conclusion Dexmedetomidine is used in craniotomy to increase hemodynamic stability， reduce catecholamines， ET-1 and inflammatory indicators， and the safety is high.

[Key words] Dexmedetomidine； Craniotomy； Plasma ET-1； Hemodynamics

随着手术操作方式及难度逐渐加大，神经外科手术种类也随之增多，采用适宜的手术治疗手段与患者的治疗效果以及预后关系密切[1]。开颅手术成为神经外科颅内疾病首选的治疗方案，手术过程中不仅疾病损害脑组织部分功能，操作所致损伤也一定程度加重脑损伤，导致血压升高，从而诱发脑水肿以及出血风险。开颅手术对于麻醉提出更高的要求，术中血流动力学平稳和脑功能保护均要兼顾，麻醉操作所致的脑功能障碍成为患者预后重要的影响因素[2]。因此手术期间抑制应激反应，稳定血流动力学，保证术中和术后恢复十分关键[3]。右美托咪定属于一种新型麻醉药，α2肾上腺受体选择性和特异性较高，起到脑组织保护作用，麻醉期间具有抑制交感活性、保证心血管稳定等药理机制，具备安全高效的麻醉条件，在临床应用中凸显出更优越的特点[4]。本次选择我院择期行开颅手术的患者62例，探讨右美托咪定应用对血流动力学、儿茶酚胺和内皮素-1、炎症因子指标的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取我院神经外科2012年8月～2015年7月收治的择期行开颅手术患者62例，按随机数字表法分为对照组和研究组，每组31例。研究组予以右美托咪定1 μg/kg静脉注射，10 min内注射完毕，然后0.4 μg/（kg·h）持续泵入，其中男18例，女13例，年龄最小20岁，最大61岁，平均（41.76±8.24）岁，平均体重指数（21.89±2.62）kg/m2；脑外伤13例，脑肿瘤14例，脑血管瘤4例。对照组予以等容量0.9%氯化钠注射液静脉注射，其中男17例，女14例，年龄最小21岁，最大62岁，平均（42.10±8.19）年，平均体重指数（22.03±2.59）kg/m2；脑外伤11例，脑肿瘤15例，脑血管瘤5例。两组间性别、年龄及体重等基线资料数据对比，具有可比性（P>0.05）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①脑外伤、脑血管瘤和脑肿瘤，择期行开颅手术，参照美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）[5]分级Ⅰ～Ⅱ级；②入组患者年龄20～62岁，性别不限；③患者或家属对本次研究内容均知情同意，签署药物同意及手术知情同意书；④全身体格检查无异常，意识清楚，无智力和表达障碍者；⑤经本院医学伦理委员会审核通过，不违反伦理道德。排除标准：①入组患者年龄>62岁或<20岁；②合并心律失常或心血管系统、血液系统及神经系统疾病；③存在先天性心脏病、营养不良或肺部感染等急性疾病；④术前服用阿片类、苯二氮■类等镇痛或镇静药物、催眠药物和抗焦虑药物；⑤术前服用血管活性药物致血流动力学不稳定；⑥对右美托咪定过敏或禁忌证；⑦痴呆、癫痫，处于妊娠期或哺乳期妇女，精神障碍不能正常交流。

1.3麻醉方法

所有患者术前完善相关检查，包括胸部X线及实验室检查，常规禁食4 h，禁水2 h，均不用术前药物，保证手术室温度23℃左右，监测收缩压、舒张压、心率及血氧饱和度，常规开通静脉通路，电热毯保温，观察生命体征及监测BIS。研究组予以右美托咪定1 μg/kg静脉注射，10 min内注射完毕，然后0.4 μg/（kg·h）持续泵入。对照组予以等容量0.9%氯化钠注射液静脉注射，麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼5 μg/kg静脉注射，插入气管导管，接Drager Plaus麻醉机，呼吸频率18～22次/min，潮气量6～8 mL/kg，吸入氧浓度50%，维持PETCO2 35～40 mmHg，维持麻醉：丙泊酚持续泵注及七氟醚吸入，根据刺激强度、麻醉深度调整麻醉用量，保证麻醉期处于稳定状态。根据血气分析调节电解质、酸碱平衡，躁动明显予负荷剂量丙泊酚静注。术毕自主呼吸频率>10次/min、SpO2 96%～100%、PETCO2≤45 mmHg，拔除气管导管，完全清醒后送至恢复室。

1.4血液学指标测定

于麻醉诱导前（T0）、气管插管即刻（T1）、切皮时（T2）、拔管即刻（T3）、出手术室时（T4）测定以下指标：①血流动力学指标：包括收缩压（systolic pressure，SBP）、舒张压（diastolic pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）等。②3000 r/min离心后，取血浆，分装于-20℃冰箱中保存，测定儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）和内皮素-1（ET-1）浓度，仪器为日立7600-020ISE全自动生化分析仪、上海永创医疗器械有限公司SM600国产酶标仪。儿茶酚胺采用酶联免疫吸附试验（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）进行检测，试剂盒由上海玉博生物科技有限公司提供。ET-1采用放射免疫法（radioimmunoassay，RIA）進行检测，试剂盒由中杉金桥生物技术公司提供，参照操作程序进行。③炎症因子指标：包括血清白细胞介素（Interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）含量，采用放射免疫法进行检测，试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，参照操作程序进行。

1.5观察指标

①观察并记录所有患者七氟烷用量、丙泊酚用量、手术时间、拔管时间以及呼吸恢复睁眼时间。②对所有患者相应评分进行评定，包括VAS评分、躁动评分、镇静评分及呕吐评分等。视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）[6]：0分为无痛，10分为最痛，分值越高说明疼痛程度越严重。躁动评分[7]：1分：处于睡眠状态；2分：清醒但无激动反应；3分：清醒，有激动、苦恼行为；4分：无法安慰；5分：严重躁动反应。镇静评分采用Ramsay镇静评分法[8]：1分：清醒；2分：轻度嗜睡；3分：中度嗜睡，易唤醒；4分：难唤醒；5分：不能唤醒。术后呕吐评分：0分：无恶心；1分：恶心轻度，不需治疗；2分：恶心轻度，需要治疗；3分：恶性严重，继续治疗。

1.6 安全性分析

观察并记录所有患者呕吐、抽搐、支气管痉挛、呼吸暂停等不良反应。

1.7统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，两组间不同时间点数据对比采用单因素方差分析，组间对比采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组间不同时间点血流动力学指标比较

与T0比较，对照组T1、T2、T3时SBP、DBP、HR升高，研究组T1、T2、T3时HR降低（P<0.05）；与对照组比较，研究组T1、T2、T3、T4时SBP、DBP、HR较低（P<0.05）。

2.2两组间肾上腺素、去甲肾上腺素和内皮素-1指标比较

与T0比较，对照组T1、T2、T3、T4时肾上腺素、去甲肾上腺素和內皮素-1升高，研究组T2、T3、T4时肾上腺素、去甲肾上腺素和内皮素-1升高（P<0.05）；与对照组比较，研究组T2、T3、T4时肾上腺素、去甲肾上腺素和内皮素-1较低（P<0.05）。

2.3两组间不同时间点炎症因子指标比较

与T0比较，两组T1、T2、T3、T4时IL-6、TNF-α升高（P<0.05）；与对照组比较，研究组T1、T2、T3、T4时IL-6、TNF-α较低（P<0.05）。

2.4两组间围手术期指标比较

研究组丙泊酚用量、呼吸恢复睁眼时间均低于对照组（P<0.05）。

2.5两组间术后恢复指标比较

研究组VAS评分、躁动评分及呕吐评分低于对照组（P<0.05）。

2.6安全性分析

所有患者均获得随访，无病例脱落现象，两组麻醉期间均无恶性不良反应出现，对照组恶心呕吐7例，寒战2例，视物模糊1例，不良反应发生率32.26%；研究组恶心呕吐3例，寒战1例，视物模糊2例，不良反应发生率19.35%，两组间不良反应发生率数据对比无差异（P>0.05）。

3讨论

现阶段神经外科收治的颅脑外伤、脑肿瘤以及脑血管瘤患者逐渐增多，大部分患者均需要开颅手术治疗，然而开颅手术容易产生机体损伤、反射性应激反应、交感神经更敏感、心脑血管疾病发生以及颅内压增高，严重威胁生命健康，给麻醉操作带来极大困难[9]。麻醉过程需采用适宜的麻醉药物及方式保证血流动力学平稳，提供足够氧供，氧需平衡实现最优化。随着对麻醉药物及机制的不断研究，右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是受体激动剂，作用于α2肾上腺素能受体，镇静、镇痛作用较强，能抑制交感神经敏感性，可作为开颅手术麻醉过程中的辅助用药[10]，具有重要的应用价值。然而临床对于右美托咪定应用于开颅手术对血流动力学、儿茶酚胺和内皮素-1、炎症因子影响的文献报道较少。

开颅操作后血压应激性升高，加速血流速度，心脑血管意外甚至是脑疝的发生率增高。文献提示开颅手术所致血压升高可能性为57%～91%左右[11]，脑组织创伤刺激、疼痛感、负面情绪等相互作用，成为高血压发生的关键因素。因此阻断交感神经敏感性、合理的镇痛以及镇静是预防高血压出现的重要措施[12]。麻醉期间血流动力学稳定对术后患者早期苏醒及恢复具有积极作用[13]。右美托咪定的作用机制与临床其他麻醉药物有差异，具有中枢和外周双重作用，麻醉期间增加血流动力学稳定性与降低肾上腺素、去甲肾上腺素浓度具有一定的相关性，能显著抑制开颅手术过程血压升高、心率增快现象[14]。对本次研究结果进行分析，经右美托咪定辅助麻醉后T1、T2、T3、T4时SBP、DBP变化平稳，说明右美托咪定应用于开颅手术有助于稳定血流动力学，保证手术顺利进行，降低脑血管意外的发生。

血浆肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺类激素和ET-1属于应激性物质，当开颅手术刺激时可导致其含量异常升高，促进机体处于炎症高反应状态[15]，据报道术中血压应激性升高导致交感神经系统激活，降低机体儿茶酚胺含量，一定程度降低血压以及心率升高的可能[16，17]。右美托咪定通过降低交感活性，降低麻醉期间血浆肾上腺素及去甲肾上腺素的含量[18]。对本次研究结果进行分析，经右美托咪定辅助麻醉后肾上腺素、去甲肾上腺素和内皮素-1较对照组低，说明右美托咪定应用于开颅手术稳定血流动力学与降低体内儿茶酚胺类和ET-1物质关系密切。

近年来对于炎性反应与颅脑损伤间的关系研究较多，对病情进展有关键意义，以TNF-α、IL-6等促炎症因子为代表，与颅脑损伤具有一定的相关性。尤其是开颅手术操作过程加重局部脑组织创伤，诱导大量细胞因子分泌，对于炎性反应起到促进作用。随着操作时间和损伤区域的增大，细胞因子以及炎性反应过程也随之增大[19]。右美托咪定可保护局部脑神经，据文献报道DEX具有强烈的抗炎作用，从而起到保护脏器的作用[20]。对本次研究结果进行分析，经右美托咪定辅助麻醉后T1、T2、T3、T4时IL-6、TNF-α较对照组低，说明右美托咪定可以减轻开颅手术所致炎症反应，对术后恢复起到了一定促进效果。

本次研究发现右美托咪定应用于开颅手术增加血流动力学稳定性，降低儿茶酚胺、ET-1和炎症指标，安全性高。然而本次研究时间、样本数有限，关于右美托咪定应用于开颅手术对血流动力学、儿茶酚胺和内皮素-1、炎症因子指标的影响需要进一步研究。

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（收稿日期：2017-01-24）