断指再植后发生静脉危象患者外科治疗方法研究

2017-05-22陈益王胜伟李文东

中国现代医生 2017年10期

陈益　　王胜伟　　李文东

[摘要] 目的探討两种静脉皮瓣修复术对断指再植后发生静脉危象患者的不同治疗作用。方法采用随机数字表的方法将于2015年1月～2016年3月来我院就诊的断指再植后发生静脉危象患者共50例随机分为两组，分别为A组（游离静脉皮瓣组）和B组（带蒂邻指静脉皮瓣组），每组各25例。两组患者采取不同手术治疗，术中记录各组手术时间；术后随访6个月，利用密歇根手调查问卷（MHQS）评定表对临床疗效进行判定，并且观察记录再植成活率。结果 A组手术时间明显长于B组，且差异显著；A组断指成活率为88.00%，B组成活率为96.00%，B组显著高于A组且差异具有统计学意义。B组临床治疗效果优良率略高于A组，但两组数据无显著性差异。结论采用带蒂邻指静脉皮瓣法治疗断指再植后发生静脉危象患者较好，这种修复方式采用了健康的相邻手指的皮肤作为供体，覆盖了损伤部位，因此对于术者的手术操作要求较低，让手术更加方便简单，且这种修复方式也能较好的防止再次发生静脉危象现象，提高断指的成活率。

[关键词] 静脉皮瓣修复；断指再生；静脉危象；临床观察

[中图分类号] R658.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）10-0084-04

Study of surgical treatment methods of patients with venous crisis after replantation of fingers

CHEN Yi WANG Shengwei LI Wendong

Department of Hand Surgery， Ningbo No.6 Hospital， Ningbo 315040， China

[Abstract] Objective To explore the different therapeutic effects of two kinds of venous flap repair on patients with venous crisis after replantation of fingers. Methods According to the random number table method， a total of 50 patients with venous crisis after replantation of fingers in our hospital from January 2015 to March 2016 were randomly divided into two groups including group A （free venous flap group） and group B （pedicled esophageal flap group）， with 25 cases in each group. Two groups of patients underwent different surgical treatments， and the operation time of each group was recorded during surgery. The patients were followed up for 6 months. The clinical efficacy was determined by the Michigan questionnaire（MHQS）， and the survival rate of the replant was observed and recorded. Results The operation time of group A was significantly longer than that of group B， and the difference was significant. The survival rate of broken fingers in group A was 88.00%， and the survival rate of broken fingers in group B was 96.00%. The survival rate in group B was significantly higher than that in group A， and the difference was statistically significant. The excellent rate of clinical treatment effect in group B was slightly higher than that in group A， but there was no significant difference between the two groups. Conclusion It is better to use the pedicled esophageal flap for the treatment of venous crisis after replantation of finger. This kind of repair method uses the healthy adjacent finger skin as the donor and covers the injury site， so the surgical requirements of the surgeon are low to make surgery more convenient and simple.And this repair method can also prevent the recurrence of the phenomenon of venous crisis well， and improve the survival rate of broken fingers.

[Key words] Venous flap repair； Finger regeneration； Venous crisis； Clinical observation

断指再植术是指将因为工作事故或意外原因等造成患者指关节完全或不完全断离的指体，利用外科手术的方法重新清创并接合断离的血管神经等，期望恢复其基本功能的一种治疗手段。有研究报道目前断指再植成活率高达90%～98%[1-5]。不过虽然目前手术的成功率很高，但是仍然存在着一个影响手术成功率的隐患—血管危象，尤其是静脉危象。静脉危象是断指再植术后的一种极为严重的并发症，其形成原因多为血栓形成和血管痉挛，血液黏滞性增高[6-9]。发生静脉危象后，患者患肢部位的血液循环会出现不畅通的现象，这抑制了断指的动脉血供以及静脉回流。外在表现为患肢部位皮肤颜色深沉，多呈暗红色，皮肤表面纹理较浅甚至消失，温度较低；指腹肿胀，张力升高；毛细血管反应迅速，血管有搏动现象，血流速度较低[10-13]。断指再植术后发生静脉危象大多数情况下发生在患者手术之后的72 h 之内，总发生率大约占患者总人数的1/4[14]。对于术后72 h 内出现静脉危象的患者可采用皮瓣修复方法进行治疗，根据国内外研究发现，这种皮瓣修复方法较为创新，且操作简单，效果明显[15-17]。本试验拟选择了两种效果较为明显的皮瓣修复术对患者进行疗效比较，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

患者来自2015年1月～2016年3月我院接收的断指再植后发生静脉危象患者50例。所有患者根据临床诊断均符合断指再植后发生静脉危象相关诊断标准，且均为单指损伤，出现静脉危象时间范围3～72 h，平均（42.10±1.17）h。利用随机数字表法将患者随机分为两组，每组25例；A组为游离静脉皮瓣组，B组为带蒂邻指静脉皮瓣组。A组男13例，女12例，年龄21～58岁，平均（36.21±2.94）岁；B组男11例，女14例，年龄23～62岁，平均（41.12±1.99）岁。两组患者在年龄、性别及受伤原因等一般资料比较，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准[18]：（1）年龄在18～50岁之间；（2）经临床检查符合断指再植后发生静脉危象相关诊断标准；（3）单指损伤；（4）再植术后出现静脉危象时间在3～72 h之间，发生静脉危象后先在指端行小切口进行放血治疗，经药物（肝素）保守治疗后观察3～6 h，若静脉危象仍未缓解，则纳入该患者进行手术治疗；（5）对本研究知情，愿意配合进行研究并签署知情同意书。排除标准[19]：（1）合并动脉危象；（2）发生静脉危象时间超过72 h；（3）合并肿瘤或其他重大疾病身体不能耐受手术者；（4）对本次试验不知情或不愿意配合本试验研究者。

1.3 手术方法

（1）A组：对患者的臂丛神经进行麻醉。首先对断指进行彻底清创，清除炎性水肿坏死的皮肤组织，在放大10倍手术显微镜下观察静脉栓塞并将栓塞段进行切除，直到静脉内膜光滑。根据患者皮肤损伤情况及血管缺损程度制作样布，于前臂掌侧有2条相对平行的静脉出切取皮瓣，面积要大于实际缺损面积的10%～20%。打开皮瓣的深筋膜层，让两条静脉向外多游离1～2 cm进行备用。将静脉皮瓣嵌入受损部位，一条静脉干与受损部位远近端静脉吻合，另一条静脉干远端和非优势侧指动脉远端相吻合，近端进行结扎。术后给予患者药物常规治疗并监视患者恢复情况。

（2）B组：麻醉方法同A组。首先对患者断指进行彻底清创，方法同上。在患者断指相邻的手指背侧，选取临近手指的近指端的带蒂静脉皮瓣，宽度大约到指侧中线，高度在断指背侧远处创面1 cm 以上，拉起伸肌腱腱膜浅面，将带蒂静脉皮瓣转移到断指处后缝合皮瓣和周围皮肤，之后在放大10倍的显微镜下将断指远端静脉和皮瓣静脉行端端接合。将中厚皮片植入断指相邻手指创面后包扎。术后给予患者药物常规治疗并监视患者恢复情况。

1.4 观察指标

观察指标包括手术进行时间、再植成活率以及指体外观分析。再植成活率参考中华医学会科学会制定的上肢部分功能评定标准[20]，根据术后指背侧皮瓣的血运情况、颜色变化、饱满度以及断指功能恢复效果和供区愈合情况进行综合判断，认为患者指体外观健康，皮瓣颜色红润，饱满度较高，活动正常即为术后再植成功。临床疗效分析通过术后6个月期间对患者发放密歇根手调查问卷（MHQS）评定表进行判定。

1.5统计学方法

数据均采用统计学软件SPSS 19.0 进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1

A组手术时间为（85.00±4.95）min，B组手术时间为（61.00±1.99）min，即A组时间长于B组手术时间，且差异显著（P<0.05）。

2.2 两组患者手术成功率比较

A组患者中再植完全成功的患者有22例，占总患者的88.00%；其中痂下愈合2例，部分坏死1例。B组患者中再植完全成功的患者有24例，占总患者的96.00%；其中部分坏死1例。A组和B组的手术成功率差异显著（P<0.05），即B组手术成功率远高于A组。见表2。

2.3两组患者指体临床疗效分析比较

术后随访6个月，A组22例获随访，B组24例获随访。A组患者优16例，良5例，差1例，优良率为95.45%；B组患者优20例，良3例，差1例，优良率为95.83%。根据统计结果显示，B组优良率略高于A组，但两组数据无显著性差异（P>0.05）。

3讨论

肢体断离可由多种因素引起，根据致伤原因不同可将其分为以下几种类型：（1）切割性断离：这类患者大多被锐器所伤，例如玻璃、车床等，由于切口平滑因此再植手术成功的可能性较大；对于类似风扇、电锯等因素造成的多刃性损伤，其割面附近组织损伤严重，因此相较于前者手术的难度较大。（2）碾压性断离：由车轮或机器齿轮等钝器碾压肢体造成肢体断离，虽然这种损伤外观看来仍有一层皮肤将肢体相连，可是皮下内层组织和骨骼结构已经完全损伤坏死，无法恢复正常生理功能，因此被视为完全性肢体断离。（3）挤压性断离：患者肢体被高速运转的转轴卷入导致肢体撕裂性断裂，这种断裂方式往往会带来较为严重的血管内膜损伤，因此在进行手术修复的时候往往会较为困难，医者需花费较大精力恢复血液的正常循环和流动。（5）爆炸高温引起的断离：这种断裂方式的修复困难程度最大，因为肢体是由于爆炸而导致，破碎程度较大，难以恢复原状，严重破坏了血管床，并且由于爆炸的同时散发高温高热，这种极端的环境会导致蛋白质凝固变性，产生不可逆的损伤，所以很难进行断肢的再植。根据患者的损伤程度选择合适的治疗方式，对于术后的处理也十分重要。首先对于患者的病房需要进行严格的消毒和隔離，并且保持室内合适的温度湿度，注意对病房进行通风换气，经常观察患者是否有术后并发症的出现并采取及时的处理措施。术后的并发症包括血容量不足、血浆蛋白过低、水与电解质平衡失调以及感染等。对于患者的心理状态也要关注，患者术后可能存在着恐惧和紧张等不良的情绪，医生护士以及家属等要经常与患者沟通，时刻关注患者心理健康，观察患者的心理变化，在患者担心害怕的时候及时劝慰，增强患者的信心并缓解其不良情绪。在不影响患肢正常恢复的情况下鼓励其进行适当的运动，放松肌肉有利于血液循环。

断指再植是临床上治疗完全或不完全断离指体的一种较为常见的治疗方法，而其中的关键在于接合断指的血管。临床上一般选择皮瓣修复来进行断肢再植，而动脉化静脉皮瓣则是最为常见的选择，不过这种手术方式存在着一定的坏死率。其原因至今不是十分清楚，推测可能与以下因素有关：（1）静脉皮瓣中存在着静脉瓣膜，这在一定程度上阻碍了血液回流，使大部分的血液直接从静脉交通支回流，仅仅有少量血液能够到达皮瓣的远端；并且静脉皮瓣中广泛存在着静脉瓣膜，因此会导致皮瓣区血流分布不均匀，部分区域氧气和营养物质供应不足，代谢废物也不能及时通过血液运出，因此，长此以往皮瓣区由于营养不足而发生坏死。（2）动脉化静脉皮瓣后，虽然静脉皮瓣承担了动脉的功能，可是其结构仍然是静脉结构，与其承担的功能不能良好的适应。并且，静脉血管的管壁较薄，管腔较细，弹性也较弱，因此不能满足高流速、高压力的动脉血液长期的冲击，会导致静脉血管管壁出现损伤或者破裂的现象。并且由于静脉弹性没有动脉血管弹性大，在被扩张后不能恢复导致压力不足，因此无法向远端输送血液，也可能会造成皮瓣的血供不足，最终坏死。以上原因虽然都证明动脉化静脉皮瓣的可能性微小，不过实际情况中多数的静脉皮瓣都能存活，这是因为即使在正常氧气充足的情况下，皮肤绝大多数的能量供应来源也是通过葡萄糖无氧酵解释放的，因此即使氧气供应不足，皮肤仍然可以在无氧条件下进行能量释放，满足自身所需的最低能量需求。并且皮肤的代谢率较低，也大大提高了皮瓣的存活率。数据统计显示，断指再植手术的成功率高达90%以上，不过术后患者会发生静脉危象，这一现象对于断指的成活率影响较大[19]。临床研究表明，静脉危象患者静脉血管会出现栓塞、缺氧以及感染的现象，导致血液流变异常。也曾有研究报道静脉危象会对患者的心脏功能造成一定的损伤。由于手术后患肢局部区域出现炎性水肿或水泡等现象，导致直接缝合皮肤的难度较大，因此需要用皮瓣进行覆盖。根据张学磊[20]的研究，共选取了共55例患者进行不同手术，最终患指成活51例，成活率达92.73%，因此证明即使患者发生血管危象后经保守治疗无效仍可以采用手术法进行挽救。田万成等[21]采用了静脉皮瓣游离移植法治疗断指再植后发生静脉危象患者，结果全部断指均成活，取得了很好的疗效。

在本试验中，我们选取了两种静脉皮瓣修复术来治疗断指再植后发生静脉危象患者。结果显示：A组手术时间显著长于B组。通过对成活率进行比较，A组成活率为88.00%，B组成活率为96.00%，B组显著高于A组且差异具有统计学差异。最后进行随访调查，发现两组患者临床效果不具有统计学差异，均可缓解患者静脉危象症状，提高断指的移植成活率，有利于术后手指正常功能的恢复。因此我们认为从时间长短上来看采用带蒂邻指静脉皮瓣移植法进行治疗较好，因为手术时间短可以减少不良事件发生的几率。并且对术者来说手术时间短也可以减轻身体和精神上的疲劳感，避免出现长时间手术大量消耗体力导致手术精确度下降。带蒂邻指静脉皮瓣手术治疗是将相邻手指作为供体直接采取整块皮瓣，因此在手术的可操作性上较为简单，所以手术时常较短，而游离静脉皮瓣修复手术在掌腕侧选取皮瓣，对皮瓣的要求较高，且在操作上具有一定的复杂性，对于显微外科手术的要求也更高，因此需要的时间可能会更长。根据之后的随访调查两组临床效果无显著差异，但是手术成功率仍有一定的差异，B组成功率要高于A组，分析原因可能是游离移植静脉皮瓣手术对于术者及医疗设备要求较高，需要很高的精准性；并且由于该种方法治疗后患者断指出血供为非生理性动脉血供，因此会造成皮瓣供血不足而坏死，并且术后皮瓣因个体差异会出现不同程度的回缩，这一现象也会导致断指成活率下降。不过由于带蒂邻指静脉皮瓣法是从邻近手指上采取皮瓣，因此可能对于手部的整体美观造成一定的影响。

综上所述，在外科治疗上采用带蒂邻指静脉皮瓣法治疗断指再植后发生静脉危害患者较好，手术安全性高，耗时较短，可操作性强，患者和医者可根据实际情况选择适合的治疗手段。

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