张文军，徐智会，周先平，刘永富，代 越，颜晓佳，杨 敏

·论 著·

院前早期气管插管对急性重型颅脑损伤患者的临床疗效及预后分析

张文军，徐智会，周先平，刘永富，代 越，颜晓佳，杨 敏

目的 探究院前早期气管插管对急性重型颅脑损伤患者的临床疗效及预后的影响。方法 回顾性分析2008年1月～2014年12月綦江区人民医院收治的420例急性重型颅脑损伤的患者的临床资料，其中男性285例，女性135例；年龄19～70岁，平均45.3岁。致伤原因：道路交通伤260例，坠落伤75例，打击伤64例，其他伤21例。根据气管插管的时机将其分为早期插管组(指对受伤患者2h内实施的气管插管，191例，)和延迟插管组(指对受伤患者2h后或出现以下呼吸衰竭表现时给予的气管插管，229例)，分析插管前、插管后1d及3d血气指标及颅内压变化，比较两组患者肺部感染发生率、死亡率及6个月神经功能即日常生活活动能力(ADL分级)情况。结果 与气管插管前比较，两组患者插管后1、3d 的动脉血氧分压(PaO2)和血氧饱和度(SpO2)明显升高(PaO2：P=0.038；SpO2：P=0.041)，而动脉二氧化碳分压(PaCO2)、心率(HR)、呼吸频率(RR)及颅内压明显降低(PaCO2：P=0.033；HR：P=0.036；RR：P=0.044)；早期插管组插管后1d及3d的PaO2、SpO2较对应的延迟插管组升高(插管后1d的PaO2：P=0.027，SpO2：P=0.028；插管后3d的PaO2：P=0.017，SpO2：P=0.031)，而PaCO2、HR、RR及颅内压降低(插管后1d的PaCO2：P=0.036，HR：P=0.034，RR：P=0.023；插管后3d的PaCO2：P=0.022，HR：P=0.030，RR：P=0.026)。早期插管组肺部感染发生率及死亡率明显低于延迟插管组(肺部感染发生率：P=0.038；死亡率：P=0.026)。早期插管组ADL分级Ⅰ级和Ⅱ级比例明显高于延迟插管组，而Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级明显低于延迟插管组(P=0.024)。结论 早期气管插管可有效改善急性重型颅脑损伤患者临床疗效及预后，对于降低其致残率及死亡率具有重要的临床意义，值得临床运用及推广。

颅脑损伤； 气管插管； 早期； 延迟； 预后

随着社会的发展及人类生活方式的变化，创伤已成为导致人类死亡的重要因素之一，特别是创伤引起的急性重型颅脑损伤，其死亡率高达20%～50%[1]。重型颅脑损伤患者往往伴有意识障碍，呼吸困难，进而引起脑组织继发性缺血缺氧，导致颅内压增高，加重脑组织的损伤，促使病情迅速恶化，从而严重影响患者的预后[2]。研究证实，保持呼吸道通畅、纠正患者低氧状态是颅脑损伤救治的重要环节[3]。早期对存在窒息或严重呼吸功能衰竭或障碍的颅脑损伤患者进行气管插管是一种有效的人工通气治疗方法，能够显著改善低氧血症和降低颅内压，保护脑组织及脑功能，从而降低并发症发生率和患者死亡率[4]。对于没有或存在中度呼吸功能障碍的严重颅脑损伤患者是否需要现场气管插管,目前研究尚未阐明。本研究为探讨早期气管插管对急性重型颅脑损伤患者的临床疗效，对2008年1月～2014年12月收治的420例急性重型颅脑损伤患者的临床资料进行了回顾性分析。

临床资料

1 一般资料

本组420例急性重型颅脑损伤患者，其中男性285例，女性135例；年龄19～70岁，平均45.3岁。所有患者均有明确的颅脑创伤史，格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分，排除有严重胸腔、腹腔脏器损伤或严重慢性器质性疾病的患者。致伤原因：道路交通伤260例，坠落伤75例，打击伤64例，其他伤21例。颅脑损伤类型：硬膜下血肿155例，硬膜外血肿133例，脑挫伤伴脑内血肿58例，弥漫性轴索神经损伤47例及原发脑干损伤27例。其中开放性颅脑损伤235例，闭合性颅脑损伤185例。根据气管插管的时机分为早期插管组(191例)和延迟插管组(229例)，两组患者在性别、年龄、致伤原因、损伤类型及GCS评分等方面，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2 方法

2.1 治疗方法 早期气管插管是指对受伤患者2h内实施的气管插管；延迟性插管是指对受伤患者2h后或出现以下呼吸衰竭表现时给予的气管插管：呼吸节律、频率异常，如点头样、抽泣样呼吸；呼吸频率>30次/min或<10次/min；经面罩给氧后动脉二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg或动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg，血氧饱和度(SpO2)持续<90%；氧合指数(PaO2/FiO2)<200mmHg。入院后密切观察患者病情，定时监测生命体征，根据病情行止血、抗炎、脱水、低温脑保护、神经营养等综合治疗，所有患者均行开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术。

2.2 观察指标

比较气管插管前、插管后1、3d两组患者呼吸、循环情况包括血气指标PaO2、PaCO2、SpO2，心率(HR)及呼吸频率(RR)等。持续监测颅内压，记录两组气管插管前、插管后1d及3d颅内压变化情况。统计两组患者肺部感染发生率及死亡率的差异。评价6个月后患者神经功能即日常生活能力(ADL)分级，ADL分级标准：Ⅰ级恢复正常；Ⅱ级部分恢复独立生活；Ⅲ级需人帮助，在语言或认知方面存在困难；Ⅳ级生活无法自理、卧床，但有意识；Ⅴ级植物生存或死亡。

3 统计学分析

结 果

1 两组患者PaO2、PaCO2、SpO2、HR及RR指标比较

气管插管前，两组患者PaO2、PaCO2、SpO2、 HR及RR指标比较，早期插管组PaO2和SpO2明显高于延迟插管组，而PaCO2、HR和RR明显低于延迟插管组(P<0.05)。与气管插管前比较，两组患者气管插管后1、3d PaO2和SpO2明显升高，而PaCO2、HR和RR明显降低(P<0.05)；早期插管组插管后1、3d的PaO2、SpO2均较对应延迟插管组升高，而PaCO2、HR和RR降低(P<0.05)，见表2。

2 两组患者颅内压、肺部感染发生率及死亡率比较

气管插管前，早期插管组颅内压明显低于延迟插管组(P<0.05)。与气管插管前比较，气管插管后1、3d两组患者颅内压均明显降低(P<0.05)，而早期插管组较延迟插管组降低更明显(P<0.05)。两组肺部感染发生率比较，早期插管组明显低于延迟插管组(P<0.05)。患者死亡率比较，早期插管组也明显低于延迟插管组(P<0.05)，见表3。

3 两组预后情况比较

根据6个月后患者ADL分级，早期插管组Ⅰ级和Ⅱ级比例明显高于延迟插管组，而Ⅲ级、Ⅳ级、 Ⅴ级明显低于延迟插管组(P<0.05)，见表4。

表2 两组患者PaO2、PaCO2、SpO2、HR及RR指标比较

P1为延迟插管组插管前、插管后1d及插管后3d的比较；P2为早期插管组插管前、插管后1d及插管后3d的比较；P3为两组插管后1d的比较；P4为两组插管后3d的比较

表3 两组患者颅内压、肺部感染发生率及死亡率比较

表4 两组患者6个月后ADL分级比较[n(%)]

讨 论

近年来，我国急性重型颅脑损伤的发生率呈明显的上升趋势，常因损伤重，病情变化复杂，导致死亡率急剧升高。急性重型颅脑损伤患者常因多种原因造成呼吸功能障碍，引起低氧血症，导致脑组织进行性损害，加重脑水肿，使颅内压进一步升高，严重影响患者临床治疗效果及预后。研究证实，早期气管插管，保持呼吸道通畅，是对存在严重呼吸功能障碍的颅脑损伤患者治疗的重要环节[5]。研究表明，现场急救早期气管插管在严重创伤早期治疗中有重要作用，即使没有急性循环或呼吸衰竭，早期气管插管，可以降低伤后早期死亡率，并改善预后[6]。有研究显示，根据观察院前气管插管与否对严重脑损伤患者预后的影响，结果发现严重脑损伤患者(GCS<9)未插管组死亡率(57%)显著高于插管组死亡率(36%)[7]。因此，针对颅脑损伤患者早期气管插管对于降低患者死亡率，改善患者预后具有重要的临床意义。

气管插管是维持气道通畅的有效方式，研究表明早期气管插管能有效改善二氧化碳潴留及低氧状态，从而降低颅内压，减少并发症的发生率[8]。本研究早期插管组191例，延迟插管组229例。结果显示，在插管后1、3d，早期插管组血气指标改善情况明显好于延迟插管组，即PaO2和SpO2明显升高，而PaCO2明显降低，同时早期插管组颅内压也明显低于延迟插管组。有研究显示，颅内压的升高程度与脑损伤患者的预后密切相关，颅内压越高，相应预后也越差[9]。早期气管插管可能通过改善颅脑损伤患者体内氧合状况，进一步促进患者颅内压的降低。颅内压的降低是否与患者死亡率有关，本研究进一步观察发现，早期气管插管组死亡率明显低于延迟气管插管组，说明早期气管插管可显著降低急性重型颅脑损伤患者死亡率。肺部感染是各种创伤包括胸部创伤、颅脑创伤的重要并发症之一，有研究显示，早期气管插管可显著降低创伤引起的肺部感染发生率[10]。本研究结果显示，对急性重型颅脑损伤患者，早期气管插管可明显降低肺部感染的发生率，这可能与早期气管插管第一时间保持气道通畅，避免了吸入性肺炎的发生有关。ADL分级是评估脑损伤患者预后的重要标准之一，分级越高，预后也越差。本研究结果显示早期插管组Ⅰ级和Ⅱ级比例明显高于延迟插管组，而Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级明显低于延迟插管组，说明早期插管组预后明显好于延迟插管组。笔者推断其机制可能与早期气管插管更有利于保持呼吸道通畅，提高氧合，进而改善脑水肿及降低颅内压有关，但具体机制还有待于进一步深入研究予以证实。

综上所述，对于急性重型颅脑损伤患者，以往临床仍采用呼吸衰竭作为气管插管的指征，对于这类患者，早期气管插管可显著改善其临床疗效及预后。本研究结果显示，早期气管插管可有效改善急性重型颅脑损伤患者临床疗效及预后，对于降低其致残率及死亡率具有重要的临床意义，值得临床运用及推广。鉴于本回顾性研究样本量偏小，还有待于进一步多中心大规模的随机临床试验进一步证实。

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(本文编辑： 黄利萍)

The clinical efficacy and prognosis of prehospital and early endotracheal intubation in patients with acute severe craniocerebral injury

ZHANG Wen-jun,XU Zhi-hui,ZHOU Xian-ping,LIU Yong-fu,DAI Yue,YAN Xiao-jia,YANG Min

(Department of Intensive Care Unit,Qijiang People’s Hospital,Chongqing 401420,China)

Objective To analyze the clinical efficacy and prognosis of prehospital and early endotracheal intubation in patients with acute severe craniocerebral injury. Methods The clinical data of 420 patients with acute severe craniocerebral injury from Jan. 2008 to Dec. 2014 in our hospital were retrospectively analyzed. Among them 285 were males,135 were females with an average age of 45.3(19-70) years. 260 cases were injured from traffic accidents,75 were injured from high falling,64 were injured from strikes and 20 were from other injuries. According to the timing of tracheal intubation,these patients were divided into the early tracheal intubation group (within 2 hours,191 cases) and delayed tracheal intubation group (more than 2 hours,229 cases).Before intubation,1d and 3d after intubation,the changes of blood gas parameters and intracranial pressure were analyzed,and the incidence of pulmonary infection,mortality and activities of daily living (ADL) grade for six months were compared. Results Compared with before tracheal intubation,the levels of arterial oxygen pressure (PaO2),oxygen saturation (SpO2) at 1d and 3d after intubation were significantly increased(PaO2：P=0.038；SpO2：P=0.041). However,arterial carbon dioxide pressure (PaCO2),heart rate (HR),respiratory rate (RR) and intracranial pressure were significantly decreased in both groups (PaCO2：P=0.033；HR：P=0.036；RR：P=0.044). The levels of PaO2and SpO2in the early intubation group at 1d and 3d after intubation were higher than those in the delayed intubation group (PaO2at 1d after intubation：P=0.027，SpO2：P=0.028；PaO2at 3d after intubation：P=0.017，SpO2：P=0.031). However,the levels of PaCO2,HR,RR and intracranial pressure were decreased (PaCO2at 1d after intubation：P=0.036，HR：P=0.034，RR：P=0.023； PaCO2at 3d after intubation：P=0.022，HR：P=0.030，RR：P=0.026). Compared with the delayed intubation group,the incidence of pulmonary infection and mortality were significantly lower in the early intubation group (the incidence rate of pulmonary infection：P=0.038；mortality rate：P=0.026). The proportion of level I and Ⅱ in ADL grade was significantly higher in the early intubation group than in the delayed intubation group,but level Ⅲ,Ⅳ and Ⅴ was significantly lower (P=0.024). Conclusion Early endotracheal intubation can effectively improve the clinical efficacy and prognosis in patients with acute severe craniocerebral injury,reducing its morbidity and mortality,which has important clinical significance,worthy of clinical use and promotion.

traumatic brain injury; endotracheal intubation; early; delayed; prognosis

1009-4237(2017)03-0181-04

重庆市卫生计生委医学科研计划项目(2012-1-108)

401420 重庆，綦江区人民医院重症医学科

徐智会，E-mail：xuzhihuicq01@163.com

R 651.15

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.006

2016-01-23；

2016-02-03)